FRONTEIRAS EM NEUROPSIQUIATRIA: DEMNCIA E NEUROPSICOLOGIA

CROSSING FRONTIERS IN NEUROPSYCHIATRY: DEMENTIA AND NEUROPSYCHOLOGY

Hebert W. S. Cabral, Renato L. Morelato, Alex C. Manhes, Gustavo Tostes, Lara A. Brando, Alice C. C. Brando e Sergio L. Schmidt

RECEBIDO: 31.10.2004 APROVADO: 03.12.2004 REVISO

RESUMO: medida que a populao geral envelhece, cresce a necessidade do desenvolvimento de instrumentos sensveis para avaliao do declnio cognitivo. Embora pacientes portadores de transtorno cognitivo leve (TCL) apresentem maior chance de desenvolver a doena de Alzheimer, a distino entre TCL e envelhecimento normal permanece uma questo controversa em Neuropsiquiatria. Neste trabalho faremos uma breve reviso de nossos estudos recentes sobre sensibilidade e especificidade para o diagnstico do TCL utilizando trs instrumentos usados na clinica neuropsiquitrica. A amostra consistiu em 104 indivduos com idade superior a 65 anos. O grupo com portadores de TCL (n=49) e os controles (n=55) foram submetidos ao miniexame do estado mental (MEEM) e a testes computadorizados de memria e ateno (TCM e TCA), especialmente desenvolvidos para a populao brasileira. Constatou-se que o MEEM e o TCM dependiam do nvel educacional. Anlises estatsticas mostraram que tanto o MEEM como o TCA apresentam limitaes para diferenciar os portadores de TCL dos controles normais. Em contraste, o TCM apresentou sensibilidade e especificidade aceitveis. Esses dados reforam a importncia do uso dos testes computadorizados para o diagnstico do TCL. Os resultados so discutidos considerando os achados recentes de ressonncia nuclear magntica funcional durante a realizao dos testes computadorizados. ABSTRACT: As the general population ages, there is an increasing need for sensitive screening measures for cognitive impairment. In spite of the fact that people suffering from mild cognitive impairment (MCI) are at an increased risk to develop Alzheimers disease, the ability to differentiate normal aging from MCI remains a controversial issue in Neuropsychiatry. Here we will review our recent study on sensibility and specificity of three screening tests for the diagnosis of MCI. The sample consisted of 104 individuals aged 65 years and older. The MCI group (n=49) as well as the control group (n=55) were submitted to the minimental state examination (MMSE) as well as to computerized tests for memory and attention (TCM, TCA), specially designed for the Brazilian population. The MMSE and the TCM were found to depend on years of education. Both the MMSE and the TCA had limited sensitivity for detecting MCI. In contrast, the TCM had good sensitivity and specificity. Our data support the hypothesis that the use of a computerized test battery can be employed to discriminate subjects with and without MCI. These results are discussed in the light of recent findings in functional MRI during performance of the computerized tests. PALAVRAS-CHAVE: Demncia; Transtorno cognitivo leve; Estado mental; Memria; Neuropsicologia. KEYWORDS: Dementia; Mild cognitive impairment;Mental Status; Memory; Neuropsychology.

Hebert W. S. Cabral Mdico geriatra e Mestre em Medicina (UFF). Renato L. Morelato Professor adjunto IV da Escola de Medicina da Santa Casa Vitria, Emescam. Alex C. Manhes Professor assistente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Gustavo Tostes Mdico radiologista da Clnica Radiolgica Dr. Luis Felippe Mattoso e do Instituto de Ressonncia Magntica (IRM). Lara A. Brando Mdica radiologista da Clnica Radiolgica Dr. Luis Felippe Mattoso e do Instituto de Ressonncia Magntica (IRM). Alice C.C. Brando Mdica radiologista da Clnica Radiolgica Dr. Luis Felippe Mattoso e do Instituto de Ressonncia Magntica (IRM). Sergio L. Schmidt Professor Titular da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e Chefe do Laboratrio de Avaliao Neurocomportamental da UERJ.
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INTRODUO

stima-se que 30% dos idosos com mais de 65 anos tm algum prejuzo cognitivo, sem diagnstico de demncia.1 Em particular, queixas de memria so muito freqentes. Os mdicos, no entanto, deparam-se com dificuldades diagnsticas na distino entre as queixas normais do envelhecimento e os estgios iniciais de demncia. Esta reviso iniciar-se-, portanto, com as demncias, com nfase na doena de Alzheimer (DA). Discutiremos, em seguida, a conceituao de transtorno cognitivo leve (TCL), as dificuldades diagnsticas e a hiptese de o TCL predizer a DA. Grande parte da polmica relacionada ao TCL est diretamente relacionada com o diagnstico apropriado, que necessita de instrumentos neuropsicolgicos objetivos. Estes devem apresentar propriedades psicomtricas ancoradas em estudos de normatizao que levem em considerao as caractersticas socioculturais da populao em estudo. Nesse ponto, apresentaremos uma breve reviso dos achados do grupo do Laboratrio de Avaliao Neurocomportamental da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (LAN-UERJ) em colaborao com colegas da Santa Casa de Vitria, demonstrando a importncia da avaliao neuropsicolgica para o diagnstico do TCL. Finalmente, mostraremos as contribuies da Gentica e da neuroimagem funcional apresentando, ainda, os estudos preliminares de ressonncia magntica funcional envolvendo testes neuropsicolgicos realizados em colaborao entre os grupos do LAN-UERJ e da Clnica Radiolgica Dr. Luis Felippe Mattoso. As concluses procuram surpreender o leitor indo alm da tradicional sugesto do uso da avaliao neuropsicolgica da memria e propondo, objetivamente, a partir dos dados da neuroimagem funcional e dos estudos genticos dos fatores de risco, a utilizao dos testes de desempenho contnuo.
Demncias: foco na doena de Alzheimer

Demncia conceituada como um distrbio das funes intelectuais que compromete a memria e pelo menos um outro domnio cognitivo (linguagem, capacidade visuo-espacial, prxis, funes executivas) na ausncia de delirium. O prejuzo das habilidades cognitivas de intensidade suficiente para interferir nas atividades de vida diria com comprometimento significativo da vida social, emocional ou ocupacional dos portadores. A forma do aparecimento dos sintomas e o curso do declnio cognitivo so elementos crticos da histria clnica do paciente. O incio abrupto, com flutuaes que progridem em semanas ou meses, sugestivo de doenas no degenerativas e potencialmente reversveis. Podemos citar como exemplos:2 tireoidopatias; deficincias de vitamina B12 ou cido flico; encefalopatia heptica, urmica e hipertensiva; apnia do sono; uso de drogas ilcitas; HIV, sfilis e outras infeces; tumores do sistema nervoso; traumatismo crnio-enceflico; depresso; e iatrogenia medicamentosa. Apesar da importncia das inmeras causas secundrias de demncia, as degeneraes primrias, pela sua prevalncia, ocupam papel de destaque. As alteraes da cognio que pioram progressivamente sugerem processos degenerativos. As situaes nas quais predominam inicialmente alteraes na perso-

nalidade, comportamento e/ou linguagem, com preservao relativa de memria, sugerem demncia do tipo fronto-temporal. Na demncia dos corpsculos de Lewy, geralmente com preservao inicial da memria, so freqentes as alucinaes visuais e a associao com doena de Parkinson.3 J as alteraes cognitivas associadas aos acidentes vasculares, com evidncias clnicas e laboratoriais de infartos cerebrais e fatores predisponentes para vasculopatias, indicam demncia vascular.4 Entretanto, a condio de maior prevalncia entre todos os tipos de demncia a doena de Alzheimer (DA). Na DA, as alteraes neuropatolgicas comumente observadas so: os emaranhados neurofibrilares; deposio da protena beta-amilide; placas senis; perda sinptica; degenerao neuronal; perda de neurnios colinrgicos em especial daqueles localizados no ncleo basal de Meynert; e diminuio da atividade da acetilcolina-transferase.5,6,7,8 Clinicamente, caracteriza-se pelo aparecimento de um dficit cognitivo precoce e proeminente, com comprometimento gradual da memria e de outros domnios cognitivos nos anos subseqentes. Nas fases iniciais, a atrofia cerebral caracteriza-se por alteraes estruturais, particularmente, maior densidade de placas neurticas no crtex peri-entorrinal, subculo e regio I do hipocampo prprio, em correlao com os distrbios precoces e proeminentes da memria. As atividades da vida diria, como dirigir, cozinhar e lidar com o dinheiro, podem sofrer mudanas, s vezes percebidas por um familiar ou cuidador. Nos estgios moderados da DA, observa-se piora dessas alteraes. No estgio final da doena temos a degradao quase que total do paciente, inteiramente dependente de seus cuidadores. , portanto, na denominada fase pr-clnica da DA, na qual os dficits cognitivos no so to aparentes, que reside o papel do profissional de sade visando deteco precoce e instituio do tratamento adequado, procurando minimizar as conseqncias e reduzir a taxa de declnio.
Transtorno cognitivo leve (TCL)

A diferenciao dos idosos normais daqueles que tm incio de demncia certamente tema de fronteira em Neuropsiquiatria. Vrias classificaes foram propostas e diversos termos foram utilizados para caracterizar idosos com queixas de memria que no preenchiam os critrios para demncia. Entre esses termos, podemos citar o transtorno cognitivo leve, que caracterizado por uma alterao da memria, por dificuldades de aprendizado e por uma reduo da capacidade de concentrar-se numa tarefa alm de breves perodos. Nenhum desses sintomas de tal gravidade que possa conduzir ao diagnstico, quer de demncia quer de delirium. Os critrios sugeridos por Petersen et al9 para o diagnstico das alteraes cognitivas leves foram: 1. Queixa de memria preferivelmente confirmada por um informante; 2. Dficit de memria indicado por testes (com desempenho de aproximadamente 1,5 desvio padro abaixo da mdia de controles normais da mesma idade); 3. Funes cognitivas gerais normais; 4. Atividades funcionais (scio-ocupacionais) intactas; e 5. Ausncia de demncia. Petersen et al9 propuseram ainda trs subclassificaes:

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TCL com comprometimento da memria; TCL com comprometimento de mltiplos domnios; TCL com comprometimento de um domnio cognitivo (linguagem, visuo-espacial, funes executivas) sem comprometimento da memria. Sarazin e Dubois10 sugerem que o maior risco de desenvolvimento de DA ocorre em portadores de TCL com comprometimento puro da memria e com alteraes na neuroimagem.
A presena de TCL pode predizer um futuro portador de DA?

Diversos estudos mostram maior risco de desenvolvimento de demncia entre os portadores de TCL.11,12,13,14 Esses estudos apresentam taxas de converso anual que variam de 6% a 25%, estando a maioria em torno de 12% a 15%. As diferenas so devidas a fatos tais como origem do estudo, idade, educao e critrios diagnsticos para caracterizao do TCL. De fato, at mesmo os estudos de prevalncia de TCL na populao geral tm refletido as dificuldades diagnsticas. Considerando-se esses fatos, torna-se relevante enfatizar a necessidade da padronizao dos critrios diagnsticos do TCL. Nesse sentido, destaca-se a avaliao neuropsicolgica, que deve, objetivamente, a partir de resultados padronizados, permitir comparaes entre os estudos.
Neuropsicologia e TCL

A maioria dos trabalhos recomenda a utilizao de testes neuropsicolgicos com sensibilidade e especificidade adequadas e padronizao que leve em considerao possveis diferenas culturais, e que tenham validade para o diagnstico de um quadro pr-demencial. Entre os vrios instrumentos utilizados na rotina clnica podemos citar o miniexame do estado mental (MEEM),15 o escore clnico de demncia (clinical dementia rating CDR),16 o teste do relgio,17 e as escalas de depresso geritrica,18 alm de escalas comportamentais e inmeros instrumentos de rastreio. Diversos instrumentos de avaliao neuropsicolgica tm sido tambm utilizados, entre eles: subtestes da escala de Weschler; teste de aprendizagem udio-verbal de Rey (Rey auditory verbal learning test RAVTL); testes para avaliaes das funes executivas como stroop, trail making test, fluncia verbal e o Wisconsin. Alm dos testes tradicionalmente utilizados, possvel avaliar as funes cognitivas com o uso de baterias de testes neuropsicolgicos computadorizados. A introduo de testes computadorizados na prtica neuropsicolgica pode trazer inmeras vantagens, tais como maior preciso na mensurao do tempo de resposta e da variabilidade temporal do examinando (na ordem de milissegundos), alm de proporcionar correo automtica do desempenho, reduzindo a possibilidade de erros por parte do examinador com relao pontuao e escores.19,20 No Laboratrio de Avaliao Neurocomportamental da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (LAN-UERJ), so rotineiramente utilizados exames computacionais de avaliao neuropsicolgica. A dedicao pesquisa neuropsicolgica desse laboratrio evidenciada pelas participaes em congressos no Brasil e no exterior nos ltimos 15 anos21,22,23,24,25,26,27 e pelas publicaes em revistas internacionais indexadas.28,29,30 Nesses

trabalhos, foram utilizados no somente instrumentos computadorizados desenvolvidos em nosso meio,19,20 como tambm testes tradicionais, traduzidos e normatizados.31 O crescimento populacional, a prevalncia das queixas cognitivas e a conseqente necessidade da avaliao da populao que envelhece reforam a necessidade da utilizao de um novo arsenal objetivo de avaliao neuropsicolgica computadorizada de simples aplicao e normatizado para os padres sociais e culturais do nosso meio. Dessa maneira, justifica-se a realizao de estudos que busquem avaliar a sensibilidade e especificidade de tais instrumentos no auxlio diagnstico de disfunes cognitivas que, precocemente observadas, podero trazer intervenes teraputicas que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Passamos agora a revisar os achados mais relevantes de nosso trabalho recente, cujos resultados parciais foram apresentados e publicados.37 Inicialmente, sero apresentados alguns instrumentos de avaliao neuropsicolgica utilizados no Brasil e, posteriormente, estudos neuropsicolgicos envolvendo os testes computadorizados em pacientes portadores de TCL. Entre os instrumentos utilizados com a finalidade especfica de avaliar as condies intelectuais de pacientes com suspeita de demncia, o MEEM a escala utilizada de forma mais ampla. No Brasil, o MEEM foi traduzido por Bertolucci et al,33 que observaram que o escore total do exame dependia da escolaridade. Diversos estudos epidemiolgicos com esse instrumento reforaram as estratificaes em funo da escolaridade.34 Instrumentos computadorizados, como o TCM (teste computadorizado da memria), podem avaliar a memria, e outros, como o TCA (teste computadorizado da ateno visual), podem avaliar objetivamente a ateno a estmulos visuais.19,20 O TCM avalia a memria recente a estmulos verbais e visuo-espaciais, a memria remota e a orientao temporal e espacial. O TCA avalia a ateno visual central, a impulsividade motora, o tempo de reao visual e a variabilidade do tempo de reao visual. Realizamos, portanto, estudos em pacientes portadores de TCL com os seguintes objetivos especficos: 1. Estudar o efeito da idade e da escolaridade nos instrumentos MEEM, TCA e TCM; 2. A partir do objetivo anterior, calcular a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos dos instrumentos MEEM, TCA e TCM para o diagnstico do TCL; 3. Calcular a acurcia global dos instrumentos MEEM, TCA, TCM. O estudo foi desenhado em trs fases: Fase I Identificao preliminar dos grupos por entrevista; Fase II Avaliao clnica e laboratorial: Para auxiliar a avaliao clnica, foram utilizados exames laboratoriais praticados rotineiramente no ambulatrio obtidos em pronturios ou impressos com data pregressa mxima de realizao de seis meses (hemograma completo, VHS, EAS, glicemia em jejum, glicemia ps-prandial, colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicerdios, uria, creatinina, TGO, TGP, TSH, T4 livre, acido rico, sangue oculto nas fezes e ECG). Foram excludos os pacien-

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tes portadores de: dficit visual e/ou auditivo importante, acidente vascular enceflico (AVE), hipertenso arterial grave (HAS), patologias neurolgicas degenerativas, depresso maior, delirium, quadros txico-metablicos e infecciosos, medicamentos que pudessem determinar declnio cognitivo importante, presena de histria de TCE e diagnstico prvio de demncia. Fase III Rastreio: Nesta fase, os pacientes selecionados na etapa anterior (Fase II) foram agendados em dias especficos para a aplicao de instrumentos de rastreio, em que eram marcados aleatoriamente pacientes dos grupos I e II, respeitando, sempre que possvel, uma diviso equivalente entre os grupos. Nessa fase, foram identificados clinicamente os portadores de TCL (grupo I) e os controles normais (grupo II). A avaliao com os instrumentos de rastreio foi iniciada com as aplicaes do escore clnico de demncia, da escala de atividade de vida diria, do MEEM e, posteriormente, os pacientes foram submetidos aos instrumentos neuropsicolgicos computadorizados (TCA e TCM). Na Fase I foram atendidos no ambulatrio de Clnica Mdica e Geriatria Santa Casa de Misericrdia de Vitria 562 pacientes (identificao preliminar dos grupos por entrevista), sendo selecionados 77 pacientes idosos, portadores de queixas de memria (grupo I), e 69 controles normais (grupo II). Na Fase II (avaliao clnica e laboratorial), foram selecionados 63 pacientes idosos (grupo I) e 60 controles normais (grupo II). Nos grupos I e II, respectivamente, 14 (19%) e 10 (13%) pacientes preencheram os critrios de excluso e, portanto, foram retirados da amostra.

Na Fase III (rastreio), completaram todas as avaliaes 49 pacientes portadores de TCL (grupo I) e 55 controles normais (grupo II). Nos grupos I e II, respectivamente, 7 (12%) e 5 (9%) pacientes no foram avaliados devido ao no comparecimento nas avaliaes, restries aos horrios de agendamento ou dificuldades de localizao dos mesmos para a realizao dos testes. Ainda durante a fase de rastreio, 7 (8%) pacientes do grupo I preencheram critrios clnicos de demncia e, portanto, seus resultados no foram considerados nas anlises. Conseqentemente, as anlises utilizaram, como grupos finais, 49 pacientes portadores de TCL (grupo I) e 55 controles normais (grupo II). No houve diferenas entre os grupos no que se refere ao sexo, faixa etria e escolaridade. Os desempenhos dos pacientes nos instrumentos de rastreio utilizados na Fase III identificaram que todos os pacientes do grupo I (49) apresentavam o escore clnico de demncia igual a 0,5 e os do grupo II (55) igual a 0. O ndice de Kartz mostrou que as atividades de vida diria estavam intactas em ambos os grupos. As anlises de varincias (fatores idade, escolaridade e grupo) indicaram a existncia de efeito significativo do grupo (p1%) tanto no MEEM como no TCA e no TCM (Tabela 1); a escolaridade exerceu forte influncia tanto no MEEM como na maioria dos subtestes do TCM (idias, objetos, praxia e orientao temporal e espacial), mas no alcanou significncia no TCA; a idade no influenciou os resultados. A comparao das mdias entre os grupos dos escores totais do MEEM, dos parmetros avaliados no TCA (% RO percentual de respostas omitidas; % RI percentual de respostas incorretas; TR tempo de reao; VR varia-

TABELA 1 INFLUNCIA DA IDADE, ESCOLARIDADE E GRUPO NO MEEM, NO TCA E NO TCM Teste Parmetro F Idade GL Sign. F Escolaridade GL Sign. F Grupo GL Sig.

MEEM18 TCA33

Pontuao % RO % RI TR VR

0,02 2,34 0,80 0,06 0,002 3,48 2,53 3,58 3,72 0,67 0,46 0,28

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

26,3 0,38 1,95 1,63 3,66 10,1 9,9 0,4 0,9 35,3 1,9 10,2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*** NS NS NS NS *** *** NS NS *** NS ***

48,5 18,6 8,4 3,9 20,8 44,1 49,0 37,3 59,2 34,2 5,2 21,9

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*** *** *** NS *** *** *** *** *** *** NS ***

TCM2

idias objetos posies palavras praxia MR OTE

1 Anova de 3 fatores (grupo, faixa etria e escolaridade) 2 Manova (fator fixo = grupo; covariveis = idade e anos de escolaridade). NS = no significante, *p<0,05, **p<0,01,***p<0,001. TCA (RO = respostas omitidas; RI = respostas incorretas; TR = tempo mdio de reao aos estmulos visuais; VR = variabilidade do tempo de reao visual). TCM (MR = memria remota; OTE = orientao temporal e espacial).

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bilidade do tempo de reao) e dos parmetros avaliados no TCM (idias; objetos; posies; palavras; praxia; MR memria remota; OTE orientao temporal e espacial) confirmaram as diferenas significativas entre os grupos, exceto para memria remota e tempo de reao. Embora no tenha alcanado significncia estatstica, o tempo de reao foi maior nos pacientes com TCL, demonstrando tendncia para lentido visuo-motora nesse grupo. O resultado para memria remota j era esperado, pois sabe-se que esse tipo de memria no est afetada nos estdios iniciais da DA. De fato, o declnio da memria remota ocorre apenas nos estados avanados dos quadros demenciais. Por intermdio das curvas receiver operating characteristic (ROC): foi possvel calcular os pontos de corte (Cutoff) dos trs instrumentos. O percentual de classificao dos pacientes normais e anormais nos grupos pelo ponto-

de-corte (Cut-off), a sensibilidade (S), a especificidade (E), o valor preditivo positivo (VPP), o valor preditivo negativo (VPN), a probabilidade de falsos positivos (PFP) e a probabilidade de falsos negativos (PFP) esto apresentados nas Tabelas 2 (MEEM), 3 (TCA) e 4 (TCM). A sensibilidade do TCM foi de 81,6%, a especificidade foi de 81,8%, o valor preditivo positivo de 65,6%, o valor preditivo negativo de 91,2% e a acurcia global de 80%. O TCM, quanto sensibilidade e especificidade, um bom instrumento de rastreio das queixas de memria. Os valores preditivos do teste so razoavelmente bons, sendo que a probabilidade de falsos negativos fica em torno de 8% e de falsos positivos em 35%, o que confere uma boa capacidade de separar grupos de sujeitos com queixa e sem queixa. A comparao dos resultados da sensibilidade, da especificidade, do valor preditivo positivo e do valor preditivo

TABELA 2 CLASSIFICAO DOS PACIENTES NOS GRUPOS PELO MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM), UTILIZANDO O PONTO-DE-CORTE PELA CURVA ROC

Grupo
N

Miniexame do estado mental anormal % N normal %

TCL (n = 49) Controle (n = 55) S = 71,4 E = 72,7

35 15 VPP = 52,9

71,4 27,3 VPN = 85,6

14 40 PFP = 47,1

28,6 72,7 PFN = 14,4

TCL = Transtorno cognitivo leve, S = sensibilidade, E = especificidade, VPP = valor preditivo positivo, VPN = valor preditivo negativo, PFP = Probabilidade de Falsos Positivos, PFN = probabilidade de falsos negativos.

TABELA 3 CLASSIFICAO DOS PACIENTES NOS GRUPOS PELO TESTE COMPUTADORIZADO DE ATENO (TCA), UTILIZANDO O PONTO-DE-CORTE PELA CURVA ROC

Grupo
N

Teste computadorizado de ateno anormal % N normal %

TCL (n = 49) Controle (n = 55) S = 71,4 E = 70,9

35 16 VPP = 51,3

71,4 29,1 VPN = 85,3

14 39 PFP = 48,7

28,6 70,9 PFN = 14,7

TCL = Transtorno cognitivo leve, S = sensibilidade, E = especificidade, VPP = valor preditivo positivo, VPN = valor preditivo negativo, PFP = Probabilidade de Falsos Positivos, PFN = probabilidade de falsos negativos.

TABELA 4 CLASSIFICAO DOS PACIENTES NOS GRUPOS PELO TESTE COMPUTADORIZADO DE MEMRIA (TCM) UTILIZANDO O PONTO-DE-CORTE PELA CURVA ROC

Grupo
N

Teste computadorizado de memria anormal % N normal %

TCL (n = 49) Controle (n = 55) S = 81,6 E = 81,8

40 10 VPP = 65,8

81,6 18,2 VPN = 91,2

9 45 PFP = 34,2

18,4 81,8 PFN = 8,8

TCL = Transtorno cognitivo leve, S = sensibilidade, E = especificidade, VPP = valor preditivo positivo, VPN = valor preditivo negativo, PFP = Probabilidade de Falsos Positivos, PFN = probabilidade de falsos negativos.

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negativo dos modelos gerados no MEEM, TCA e TCM permitiu calcular a acurcia global dos trs instrumentos. A acurcia global do TCA foi de 80%, superior, portanto ao TCA e ao MEEM (acurcia=70%). Os resultados das anlises de regresso logstica dos parmetros idade, escolaridade, MEEM (pontuao total), TCA (RO, RI, TR, VR) e TCM (soma de todos os subitens) indicaram que os preditores do TCL so escolaridade e desempenho no TCM. Esse ltimo isoladamente capaz de predizer o TCL, no ocorrendo alterao significativa do coeficiente de regresso com a retirada da escolaridade da equao. A anlise multivariada mostrou ainda que os melhores parmetros para discriminar os grupos, a saber, o TCM e a escolaridade, apresentaram significncias de 0,1% e 1%, respectivamente. O TCM mostrou-se muito importante, e a influncia da escolaridade em testes de memria mais uma vez foi verificada no modelo. Com a incluso dos anos de escolaridade na equao, os valores preditivos positivos melhoraram, mas a probabilidade de falsos negativos no modificou, o que conferiu capacidade de o TCM isoladamente ser capaz de separar portadores de TCL de controles normais. Entretanto, a escolaridade exerceu influncia de magnitude suficiente para obscurecer o papel do MEEM no grupo estudado.
TCL, DA e Gentica (foco no alelo E4)

hipocampo e giro posterior do cngulo.

Neuropsicologia, Gentica e neuroimagem

Sabemos que os circuitos atencionais dependem das regies parietais posteriores, particularmente do hemisfrio direito. Estudos recentes em portadores saudveis do alelo E4 indicaram prejuzo atencional detectado apenas por testes computadorizados de ateno. Pesquisas realizadas pelo LAN-UERJ em colaborao com a Clnica Radiolgica Dr. Luis Felippe Mattoso, envolvendo ressonncia magntica nuclear funcional e desempenho no TCA, indicaram ativao do crtex parietal posterior direito durante a realizao do teste com pessoas normais. Considerando o hipometabolismo parietal nos portadores de TCL e DA, pode-se sugerir que o TCA poderia ser utilizado para, precocemente, identificar os indivduos com alta probabilidade de converso para DA.

CONCLUSES

Na DA, as alteraes neuropatolgicas observadas so os emaranhados neurofibrilares, a deposio da protena beta-amilide e as placas senis. Estudos recentes mostraram que os portadores de TCL continham emaranhados neurofibrilares e deposio da protena beta-amilide no neocrtex como os apresentados na DA, mas os resultados ainda so controversos, especialmente quanto distribuio varivel das placas amilides5,6,7,8 Sabe-se que os idosos portadores do alelo E4 (cromossomo 19) da apolipoprotena E (ApoE) parecem estar mais predispostos ao aparecimento de quantidades mais elevadas de placas senis. Nesse contexto, estudos genticos em indivduos portadores de TCL tm demonstrado que os portadores do alelo E4 (cromossomo 19) da ApoE apresentam maior risco de desenvolvimento de DA, sendo esse gentipo considerado fator de risco para converso em DA.35
TCL, DA e neuroimagem

identificao dos indivduos com risco aumentado de desenvolvimento de DA (os portadores de TCL) requer instrumentos de pesquisa sensveis e especficos. Neste particular o TCM demonstrou ser um instrumento apropriado para o diagnstico do TCL. Embora o TCA no difira do MEEM, nfase especial deve ser dada aos casos identificados como positivos por esse instrumento. De fato, o TCA no depende do cuidador, da percepo do paciente e do mdico e, ao contrrio dos outros testes, no sofre influncia da escolaridade. O TCA, por ser independente da escolaridade e por avaliar mdulos cognitivos dos quais nem o paciente nem o mdico tm conscincia objetiva, mas que ativam as mesmas regies cerebrais precocemente afetadas pelo TCL e fase pr-clnica da DA, pode se tornar um instrumento de utilizao objetiva para identificao do TCL no futuro.
AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos estagirios Alessandro G. Franzotti e Thais Costa Jesus pela colaborao na aplicao dos testes.
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Os estudos de neuroimagem funcional tambm auxiliam no diagnstico das alteraes cognitivas. Na DA, observa-se tipicamente uma reduo bilateral e, freqentemente, assimtrica do fluxo sangneo e metabolismo em regies temporais ou tmporo-parietais.36,37,38 Recentemente, Wolf et al39 estudaram o papel da neuroimagem no TCL, tendo identificado variaes considerveis nas caractersticas demogrficas e clnicas. Entretanto, redues significativas no hipocampo e crtex entorrinal foram encontradas, mas suas medidas no podem ser consideradas individualmente como de valor preditivo. A tomografia computadorizada por emisso de fton nico (single photon emission computed tomography SPECT) evidenciou reduo do fluxo sangneo e do metabolismo da glicose em reas tmporo-parietais,

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V O L 9 9 N 0 1 ; J A N / F E V / M A R 2 0 0 5 A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L

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Endereo para correspondncia Prof. Dr. Sergio L. Schmidt Laboratrio de Avaliao Neurocomportamental e Neurofisiologia da UERJ; Pavilho Amrico Piquet Carneiro (Fundos Hospital Pedro Ernesto) 5. andar (neurofisiologia) Avenida 28 de Setembro, 87, fundos, 5. andar 20551-030 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: sl.schmidt@terra.com.br

A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L V O L 9 9 N 0 1 ; J A N / F E V / M A R 2 0 0 5

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