Case Individu

GOUT KRONIK + TOFI + ABSES PEDIS

Disusun Oleh: JESSIECA LIUSEN

Pembimbing: dr. RAYENDRA, SpPD. FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK KBK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012 27

BAB I PENDAHULUAN

Gout artritis adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Gout merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposit kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Manifestasi klinik deposit urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat, dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati). Gangguan metabolism yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat serum lebih dari 7 mg/dL.1 Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Pada tahun 1986 prevalensi gout di Amerika Serikat 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 wanita. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang gout.1 Berdasarkan penelitian Hidayat (2009), prevalensi gout berkisar antara 10-15% pada berbagai populasi. Pada suatu studi didapatkan insidensi gout 4,9% pada kadar asam urat > 9mg/dL, 0,5% pada kadar 7-8,9 mg/dL, dan 0,1% pada kadar < 7 mg/dL. Insidensi kumulatif gout mencapai angka 22% setelah 5 tahun pada kadar asam urat >9 mg/dL. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa insidensi gout semakin meningkat sejalan dengan peningkatan kadar asam urat serum.2 Gout memerlukan pengendalian kadar asam urat dalam jangka panjang dalam penatalaksanaannya. Edukasi yang baik pada pasien berupa diet rendah purin dapat membantu dalam pengendalian kadar asam urat darah.2

28

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gout adalah gangguan metabolism purin yang sering terjadi pada pria dengan karakteristik peningkatan kadar asam urat serum dan artritis akut yang rekuren yang diakibatkan dari terjadinya deposit kristal sodium urat pada jaringan ikat maupun kartilago.3

2.2 Epidemiologi Menurut studi, konsentrasi asam urat (risiko gout), berkorelasi dengan umur, kadar kreatinin dalam serum, kadar nitrogen urea dalam darah, gender lakilaki, tekanan darah, berat badan, dan konsumsi alkohol. Ada korelasi langsung antara kadar asam urat dalam serum dengan insidensi dan prevalensi gout. Pada tahun 1999, menurut penelitian, prevalensi gout dan hiperurisemia di USA adalah 41 per 1000, dan di UK prevalensi gout adalah 14 per 1000. Laju prevalensi tahunan dari gout dan hiperurisemia meningkat, terutama pada manula.4 Prevalensi secara keseluruhan dari diagnosa gout adalah 1,4% atau 14 per 1000, pada tahun 1999. Ratio laki-laki : perempuan adalah 3,6 : 1. Gout terjadi makin sering pada laki-laki dibanding perempuan, pada usia lebih tua, pada kadar asam urat lebih tinggi dan ada kaitannya dengan hipertensi. Ternyata 18% penderita gout mempunyai sejarah keluarga dengan hiperurisemia, dan terjadiya gout cenderung meningkat bila kadar asam urat meningkat. 4 Kebanyakan kasus gout diakibatkan oleh karena berat badan berlebih, terutama bila BMI >25. (Body Mass Index). Mengurangi berat badan akan mengurangi risiko terjadinya gout. Studi di Inggris meneliti insidensi gout pada laki-laki dan perempuan penderita hipertensi selama 8 tahun. Insidensi pada perempuan hipertensi dan kontrol rendah, tetapi pada laki-laki risiko terkena gout adalah empat kalinya bila tanpa terapi diuretik, dan enam kali apabila dalam terapi diuretik. 4

29

2.3 Etiopatogenesis Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin, suatu produk sisa yang tidak mempunyai peran fisiologi. Manusia tidak memiliki urikase yang dimiliki hewan, suatu enzim yang menguraikan asam urat menjadi alantoin yang larut dalam air. Asam urat yang terbentuk setiap hari di buang melalui saluran pencernaan atau ginjal.4 Pada keadaan normal, jumlah asam urat terakumulasi pada laki-laki kurang lebih 1200mg dan pada perempuan 600mg. Jumlah akumulasi ini meningkat beberapa kali lipat pada penderita gout. Berlebihnya akumulasi ini dapat berasal dari produksi berkelebihan atau ekskresi yang kurang. Meskipun asupan purin berlebih, dalam keadaan normal, seharusnya ginjal dapat mengekskresikannya. Pada kebanyakan pasien gout (75-90%), clearence asam urat oleh ginjal sangat menurun.4 Produksi normal asam urat dalam tubuh manusia dengan fungsi ginjal normal dan diet bebas purin adalah 600mg per hari. Meningkat pada penderita gout maupun hiperurisemia. Hiperurisemia didefinisikan sebagai konsentrasi asam urat dalam serum yang melebihi 7 mg/dL. Konsentrasi ini adalah batas kelarutan monosodium urat dalam plasma. Pada konsentrasi 8mg/dL atau lebih, monosodium urat lebih cenderung mengendap di jaringan. Pada PH 7 atau lebih asam urat ada dalam bentuk monosodium urat. 4 Purin dalam tubuh yang menghasilkan asam urat, berasal dari tiga sumber: purin dari makanan, konversi asam nukleat dari jaringan, pembentukan purin dari dalam tubuh. Ketiga-tiganya masuk dalam lingkaran metabolisme menghasilkan diantaranya asam urat. Beberapa sistim enzim mengatur metabolisme purin. Bila terjadi sistim regulasi yang abnormal maka terjadilah produksi asam urat yang berlebihan. Produksi asam urat berlebihan ini dapat juga terjadi karena adanya peningkatan penguraian asam nukleat dari jaringan, seperti pada

myeloproliferative dan lymphoproliferative disorder. Purin dari makanan tidak ada artinya dalam hiperurisemia, selama semua sistim berjalan dengan normal. 4 Dua abnormalitas dari dua enzim yang menghasilkan produksi asam urat berlebih: peningkatan aktivitas Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase menyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP. PRPP adalah kunci sintesa purin, 30

berarti juga asam urat. Yang kedua adalah defisiensi hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT). Defisiensi HGPRT
4

meningkatkan

metabolisme guanine dan hipoxantin menjadi asam urat. Mengenai metabolism purin dapat dilihat pada gambar 1.5

Berkurangnya ekskresi asam urat ditemukan pada kurang lebih 90 % penderita gout. Penyebab kurangnya ekskresi asam urat tidak diketahui, tetapi faktor seperti obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal, konsumsi alkohol dan obat-obatan tertentu memegang peranan. Beberapa obatobatan dapat menyebabkan hiperurisemia dan gout yakni: diuretik loop dan tiazid, yang menghalangi ekskresi asam urat pada distal tubular, adalah obat penyebab hiperurisemia. Jarang menyebabkan gout akut, tetapi mendorong terbentuknya tofi di sekitar sendi yang rusak, terutama pada jari. Salisilat dosis rendah memberi efek yang sama. Obat sitoksik menyebabkan produksi asam nukleat berlebih pada pengobatan leukemia, limfoma, karena mereka meningkatkan kecepatan sel mati.4 Yang perlu diketahui juga berkaitan dengan patofisiologi GA adalah kelarutan asam urat berkurang pada cuaca yang dingin dan pH yang rendah. Kemungkinan penyebab mengapa pada cuaca dingin lebih terasa nyeri. Selain itu estrogen cenderung mendorong ekskresi asam urat, kemungkinan penyebab mengapa insidensi perempuan premenopause rendah. 4

31

Berikut ini adalah beberapa faktor yang dapat mempengaruhi produksi maupun ekskresi asam urat:6 1. Peningkatan produksi asam urat a. Asupan nutrisi tinggi purin dan fruktosa b. Faktor hematologi: gangguan myeloproliferatif, polisitemia c. Obat: sitotoksik, vitamin B12 d. Genetic: gangguan sintesis enzim produksi e. Konsumsi alcohol f. Obesitas g. Psoriasis h. Hipertrigliseridemia i. Olahraga berlebihan 2. Penurunan ekskresi asam urat a. Obat: siklosporin, diuretika, etambutol, pirazinamid, aspirin dosis rendah, levodopa, asam nikotinat b. Ginjal: hipertensi, gagal ginjal kronik, penyakit ginjal polikistik c. Metabolik endokrin: dehidrasi, asidosis laktat, hipotiroid,

hiperparatiroid d. Lain-lain: sarkoidosis, toksemia masa kehamilan, intoksikasi timbal Deposit kristal monosodium urat pada jaringan ikat dan kartilago mengakibatkan terjadinya inflamasi. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi tersebut adalah menetralisir dan menghancurkan agen penyebab dan mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan seluler.1 Perjalanan penyakit gout terdiri dari 4 stadium:7 1. Artritis gout asimtomatik Pada tahap ini, kadar asam urat dalam darah meningkat tetapi tidak ada simtom. Pada kondisi ini pasien tidak membutuhkan pengobatan. Dalam beberapa hal, hiperurisemia dapat ditemukan beberapa tahun sebelum 32

serangan. Peningkatan asam urat biasanya terlihat pada laki-laki sesudah puber dan pada perempuan setelah menopause. Walau tidak semua pasien dengan hiperurisemia akan dapat serangan gout, tetapi pasien perlu waspada. 2. Artritis gout akut Pada tahap ini, hiperurisemia menyebabkan mengendapnya kristal asam urat di sendi. Ini menyebabkan rasa nyeri intens dan mendadak, bengkak di sendi dan juga hangat dan peka terhadap sentuhan. Serangan akut biasanya terjadi malam hari dan dapat dipicu oleh keadaan stres, minum alkohol atau obat, atau adanya penyakit lain. Serangan bisanya berhenti dalam 3-10 hari, meskipun tanpa pengobatan, dan serangan berikutnya mungkin tidak akan terjadi dalam beberapa bulan bahkan beberapa tahun. Dengan berlanjutnya waktu, bagaimanapun serangan dapat terjadi lebih lama dan lebih sering. 3. Gout interkritikal Ini adalah saat di antara serangan akut. Pada tahap ini, pasien tidak ada simtom, dan merasakan fungsi sendi yang normal. Pada tahap ini pasien harus tetap menjaga agar kadar asam urat terkendali. Pada tahap ini dokter berperan dalam memberikan edukasi. 4. Gout kronis

Tahap ini adalah tahap yang paling menyebabkan ketidakmampuan dan biasanya dapat terus berkembang misalnya selama 10 tahun. Pada tahap ini, penyakit ini dapat mengakibatkan kerusakan sendi yang permanen (gambar 2) dan kadang juga ginjal. Dengan pengobatan yang benar, kebanyakan pasien dengan gout tidak sampai ketahap ini. Pada keadaan ini biasanya disertai tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi sering pecah dan sulit sembuh serta gampang menjadi infeksi sekunder. Lokasi tofi tersering di

33

cuping telinga, MTP, olecranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada stadium ini bias terjadi batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.1

2.4 Diagnosis Kriteria diagnosis gout paling sedikit memenuhi 6 poin dari kriteria berikut: Lebih dari satu serangan artritis akut Maksimum inflamasi timbul dalam 24 jam Serangan monoartritis Sendi kemerahan Sendi metatarsophalangeal (MTP) pertama nyeri dan bengkak Serangan unilateral sendi MTP pertama Serangan unilateral pada sendi tarsal Tofi Hiperurisemia Sendi bengkak asimetris (klinis atau x-ray) Ditemukannya kista subkortikal dari rontgen sendi tanpa erosi kartilago Serangan berhenti total Tidak ditemukannya mikroba dalam cairan sinovial Untuk banyak orang, gout awalnya menyerang sendi dari ibu jari kaki. Kadang selama penyakit berjalan, gout akan menyerang ibu jari kaki sebanyak 75% pasien. Bagian lain yang dapat terserang diantaranya adalah pergelangan kaki, tumit, pergelangan tangan, jari, siku.4 Diagnosis definitif, dikonfirmasikan dengan analisa cairan sendi. Cairan sinovial pasien gout mengandung kristal monosodium urat (MSU) yang negatif birefringent (refraktif ganda) yang juga ditelan oleh neutrofil (dilihat dengan mikroskop sinar terpolarisasi.6

2.5 Diagnosis banding Analisa cairan sinovial dan kultur sangat penting untuk membedakan septik artritis dengan gout

34

Artritis reumatoid cenderung terjadi simetris dan lebih dari 60% kasus adalah faktor reumatoid positif (RF+). Gout cenderung tidak simetris dan faktor rheumatoid negatif (RF-)

Erosif artritis kebanyakan terjadi pada perempuan, yang terkena: tangan, pergelangan tangan. Hiperurisemia sering terjadi pada pasien psoriasis, dan adanya lesi kulit membedakan kasus ini dengan gout. Pseudogout, disebabkan oleh deposisi kristal kalsium di persendian, terjadi secara umum pada manula. Kalsifikasi CPPD di cartilage terjadi di beberapa sendi, sedangkan gout cenderung monoartikular (terjadi pada sendi tunggal) dan diasosiasikan dengan pembengkakan jaringan lunak dengan jarak artikular normal bila diperiksa secara radiografis.

Nodul jaringan lunak pada permukaan extensor sering terlihat dengan xanthomatosis, seperti hiperkolesterolemia. Selanjutnya xanthomatosis tidak ada kaitannya dengan kristal MSU.

2.6 Penatalaksanaan Tujuan dari terapi adalah:8 Menghentikan serangan akut, Mencegah serangan kembali dari GA, Mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis di jaringan

2.6.1. Terapi non farmakologis Berikut ini contoh-contoh tindakan yang dapat berkontribusi dalam menurunkan kadar asam urat:9 Penurunan berat badan Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol) Meningkatkan asupan cairan Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid) 35

Terapi es pada tempat yang nyeri Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar

urat sampai 18% dan frekuensi serangan gout sampai 67%. Diet rendah purin pada masa lalu dianggap menurunkan kadar asam urat, ternyata keberhasilannya mempunyai batas. Walau terapi non obat ini sederhana, tetapi dapat mengurangi simtom gout apabila dipakai bersama dengan terapi obat.10

Modifikasi gaya hidup Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum, sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat. Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat mengganggu ketaatan pasien. Sebab itu secara rutin membahas diet dengan pasien dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang dapat mengurangi risiko gout, akan sangat berarti.11 Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah terkendali secara total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan menyebabkan serangan akut gout. Hal yang sama untuk mencegah serangan gout dengan minum kolkisin atau NSAID pada saat upaya serius penurunan berat badan. Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan yang mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi pula walau diet ketat diikuti, urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi urat lewat urin hanya turun 200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan purin dan alkohol diumbar maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak jarang sampai 12-14mg/dL.11 Panduan Diet Pasien Gout11 Meningkatkan Resiko GA

Daging (sapi, kambing, babi); butter, seafood, alkohol Sedikit/ tidak mempengaruhi resiko GA

Wine, sayuran kaya purin, ungags, telur, high-fat dairy product Mengurangi Resiko GA 36

Low-fat diary product, multivitamin, vit C, minyak tumbuh-tumbuhan (sayuran, olive, bunga matahari dll)

2.6.2. Terapi Farmakologi 2.6.2.1. Artritis Gout Akut Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan simtom. Penting untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan pada pasien yang mengalami serangan pada saat minum alopurinol.12 Sendi yang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin untuk menjamin respons yang cepat dan sempurna.10 Ada tiga pilihan obat untuk artritis gout akut: NSAID, kolkisin, kortikosteroid. Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan untuk pasien tertentu tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset dari serangan yang berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap obat karena adanya penyakit lain, efikasi versus resiko potensial.12 NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi.10 NSAID tidak mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada beberapa NSAID yang sering diperuntukan untuk artritis gout. Diklofenak, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin cenderung paling sering dipakai, walau tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi. 10 Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan permulaan terapi, dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam dua-empat jam. Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung respons pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk 37

mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat PUD (Peptic Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor) 21. Untuk Misoprostol, perlu kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil, dan penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolit secara reguler.10 NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mg sehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati tanda-tanda gout akut dalam waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat memakai NSAID.

Kolkisin Kolkisin dipakai untuk artritis gout akut, sebagian rematologis menganggap tidak efektif, karena cenderung menyebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir. Kolkisin telah dipakai sejak tahun 1920. Kolkisin adalah antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkisin dapat juga dipakai untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi normal.10 Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti dengan dosis 0,5mg. Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam. Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkisin adalah gangguan gastrointestinal, disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan 38

gangguan ginjal atau hati dan manula. Kolkisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung kronis.10

Kortikosteroid Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau kolkisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal. Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan artritis septik, sebelum menyuntikkan steroid.10 Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (30-40mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkisin ataupun gagal dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung.10 Berikut adalah algoritme penatalaksanaan artritis gout akut:

39

40

2.6.2.2. Gout kronis Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangka panjang untuk mereduksi serum urat sampai dibawah normal; Harus dijaga agar tidak terjadi serangan-serangan gout akut, mengurangi volume tofi, mencegah perusakan selanjutnya. Terapi penurunan urat hendaknya tidak direkomendasikan saat terjadi serangan akut.10 Sebelum memberi pasien alopurinol, beberapa hal harus dipertimbangkan apakah pasien adalah kandidat yang tepat untuk urikosurik.11 Obat penurun urat diindikasikan untuk :10 Pasien dengan serangan lebih dari 2 kali setahun Gout tofi yang kronis Produksi berlebih asam urat (primary dan purin enzyme defect) Gout kronis yang berkaitan dengan kerusakan ginjal atau batu ginjal urat Tambahan terapi sitotoksik untuk hematological malignancy Obat ini dibagi menjadi 3 kategori:10 Urikostatik (xantin oksidase inhibitor) misalnya alopurinol 41

 Urikosurik misalnya benzbromaron, sulfinperazon, probenesid Urikolitik misalnya urat oksidase

Urikostatik (Xantin oxidase inhibitor) Alopurinol adalah drug of choice untuk menurunkan urat dalam serum. Alopurinol menghambat pembentukan asam urat. Risiko untuk menimbulkan serangan gout akut pada awal pengobatan dapat dihindarkan dengan memakai dosis awal yang rendah (50-100mg), dan ditingkatkan bila perlu. Kolkisin atau NSAID ditambahkan sebagai pencegahan terjadinya episode akut. Dosis 50600mg sehari untuk mengurangi kadar urat. Normalisasi kadar urat dalam serum biasanya terlihat dalam 4 minggu dan serangan gout akut berhenti dalam 6 bulan dengan terapi yang kontinyu. Reduksi tofi memakan waktu tahunan. Kadangkadang dosis dibutuhkan sampai 900mg. Waspada: Banyak interaksi, terutama dengan antikoagulan oral, teofilin, azatioprin. Efek samping utama : ruam (2%) Reaksi hipersensitif: (0.4%), meningkat bila dimakan bersama ampisilin (20%), tiazid. Reaksi hipersensitif dapat mengakibatkan mortalitas. Karena ekskresi hanya lewat ginjal, hati-hati bagi yang mengalami kerusakan ginjal, sebab itu dosis harus disesuaikan dengan creatinin clearance.

Urikosurik Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat reabsorpsi pada proksimal tubule. Karena mekanisme ini ada kemungkinan terjadi batu ginjal atau batu di saluran kemih. Untuk mencegah risiko ini dosis awal harus rendah ditingkatkan perlahan-lahan, dan hidrasi yang cukup. Tidak boleh dipakai pada kondisi overproduction atau nefrolitiasis ginjal. Obat ini ternyata dapat dipakai untuk hiperurisemia yang disebabkan diuretik. Probenesid dan sulfinpirazon* sebaiknya tidak dipakai untuk pasien dengan kerusakan ginjal Benzbromaron* suatu alternatif dari alopurinol, untuk pasien normal dan pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu, hasilnya bagus. Telah dipakai pula untuk pasien yang tidak mengalami kemajuan dengan pengobatan alopurinol, dan 42

pada pasien transplan ginjal dalam terapi siklosporin. Ada kekhawatiran tentang hepatoksisitas, dan pemakaiannya pada pasien yang alergi alopurinol dengan gangguan ginjal belum diteliti lebih lanjut. Dosis 25- 150mg Losartan, suatu angiotensin II converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) yang dipakai untuk terapi hipertensi, menghambat reabsorpsi tubular ginjal sebab itu bekerja sebagai urikosurik. Losartan juga menunjukkan penurunan urat dalam serum yang meningkat akibat diuretik. Obat ini berguna sebagai terapi tambahan pada pasien dengan hipertensi dan gout/hiperurisemia. sulfinpirazon* , benzbromaron* : belum ada di Indonesia saat ini Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik juga. Penurunan sebesar 20-35% terjadi. Akan berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dan gout/hiperurisemia. Terapi kombinasi dari fenofibrat atau losartan dengan obat anti-hiperurisemik, termasuk benzbromaron(50mg sekali sehari) atau alopurinol (200mg dua kali sehari), secara signifikan mengurangi urat dalam serum sesuai dengan peningkatan ekskresi asam urat. Kombinasi ini adalah pilihan yang baik untuk terapi pasien gout dengan hipertrigliseridamia dan/atau hipertensi, walau efek tambahan hipourisemik sifatnya sedang.

Urikolitik Sebagai katalisator, urat oxidase merubah asam urat menjadi alantoin pada binatang tingkat rendah. Manusia tidak memiliki enzim ini. Bila dipakai secara parentral urikase* adalah penurun urat yang lebih cepat dibanding alopurinol. Urat oxidase mencegah terbentuknya urat dan juga menguraikan asam urat yang telah ada, tidak seperti allopurinol

43

2.6.2.3. Artritis gout interkitikal Pasien dengan GA, pada saat ada periode bebas simtom di antara serangan-serangan disebut interkritikal gout.. Hiperurisemia mungkin masih menetap dan kristal MSU mungkin ada dalam cairan sinovial. Interkritikal gout adalah saat di mana pasien harus proaktif mengendalikan kadar asam urat dan mengambil langkah lain untuk menurunkan risiko serangan gout lain.4 Evaluasi kondisi pasien yang berkaitan dengan dasar penyebab disorder (misalnya: peminum alkohol dengan gout, dll) identifikasi dan obati penyakit yang berkaitan dengan gout bila ada: hipertensi, obesitas, peminum alkohol, pemakaian diuretik, hipotiroid, hiperkoleterolemia, intoksikasi timbal.12

44

2.7 Komplikasi12

2.8 Prognosis Rata-rata, setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat serangan ke 2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam 10 tahun. Informasikan kepada pasien dengan hiperurisemia asimtomatik, bahwa risiko untuk GA di masa depan proporsional dengan kadar asam urat dalam darah dan masalah kesehatan lain, terutama hipertensi, obesitas, kadar kolesterol dalam darah, asupan alkohol.12 45

Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang terserang, meningkatnya disability. Diramalkan 10-22% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah serangan awal.12

46

BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat No. Rekam medis Tanggal masuk : Tn. A : Laki-laki : 66 tahun : Dusun Negeri Kampar : 58 71 99 : 10 Maret 2012

3.2 Anamnesis (dilakukan tanggal 10 Maret 2012, autoanamnesis) Keluhan utama: benjolan di mata kaki kanan yang bernanah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang: 3 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri-nyeri sendi, yang biasanya terjadi pada sendi pergelangan kaki, awalnya hanya sebelah kanan yang nyeri, kemudian menjadi keduanya. Semakin nyeri pada saat makan kacang-kacangan, rasa kaku persendian (-), rasa nyeri pada saat bangun tidur atau dari duduk berdiri (-). Di pangkal jempol kaki kanan dan kiri muncul benjolan kemerahan yang terasa nyeri dan hangat. Benjolan tersebut muncul setiap kali nyeri sendi pasien kumat. Munculnya benjolan yang sama di jari tangan (-). Pasien berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan disarankan untuk memeriksa kadar asam urat darahnya, didapatkan hasilnya 10 mg/dl (tinggi), dan pasien didiagnosis sebagai gout artritis. Pasien disarankan untuk melakukan pembatasan diet terhadap kacang-kacangan, jeroan, udang, kepiting, daun muda. Pasien diberikan obat minum untuk nyeri sendinya tapi pasien tidak ingat nama obatnya. Pembatasan diet yang disarankan dokter tidak dilakukan pasien di rumahnya. Pasien rajin kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam tersebut.

47

2 bulan sebelum masuk rumah sakit muncul benjolan sebesar buah jeruk di kedua mata kaki bagian luar. Benjolan padat, terasa hangat dan nyeri jika nyeri sendi pasien kumat. Tidak ditemukan benjolan lain di kuping telinga, siku.

10 hari sebelum masuk rumah sakit pada benjolan di mata kaki kanan nampak bernanah, nyeri, kemerahan seperti bisul. Pasien tidak berobat dan hanya menahan rasa sakitnya. Demam (-)

1 hari sebelum masuk rumah sakit, bisul tersebut pecah sendiri dan mengeluarkan nanah. Pasien berobat ke RSUD AA dan dirawat di bangsal bedah Cendrawasih I selama 12 hari. Selama masa perawatannya di bangsal bedah, telah dilakukan perawatan luka dan direncanakan akan dibuang benjolan tersebut. Pasien telah mendapatkan allopurinol di bangsal bedah 3x1 tablet. Pasien dialih rawat ke penyakit dalam 10 Maret 2012 ke Murai I Penyakit Dalam Pria.

BAK seperti biasa, tidak merah, tidak nyeri, dan tidak tersendat-sendat.

Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-) Batu saluran kemih (-)

Riwayat penyakit keluarga: Keluhan yang sama (-) Hipertensi (-)

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan, dan kebiasaan: Pasien pensiunan sebuah perusahaan swasta, sehari-harinya memiliki hobi makan kacang-kacangan jika waktu senggang atau ketika menonton televisi.

3.3 Pemeriksaan fisik (dilakukan pada 10 Maret 2012) Keadaan umum Keadaan gizi : tampak sakit ringan : baik 48

Kesadaran Tekanan darah Nadi Napas Suhu Tinggi badan Berat badan Konjunctiva Sclera Pupil Telinga Hidung Faring Leher

: komposmentis : 120/80 mmHg : 86 x/menit : 17x/menit : 36,60C : 167 cm : 62 kg : anemis (-/-) : tidak ikterik : isokor, reflex cahaya (+/+) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : JVP 5-2 cmH2O : KGB tidak teraba pembesaran : tiroid dalam batas normal

Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, gerakan dada simetris : fremitus dextra sama dengan sinistra : sonor seluruh lapangan paru, batas paru-hepar spasium interkosta 4 linea midklavikularis dextra Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di spasium interkosta 5 linea midklavikularis sinistra, seperti tepukan ringan, kuat angkat Perkusi : : vesikuler seluruh lapangan paru

Batas jantung dextra: linea sternalis dextra Batas jantung sinistra: linea midklavikularis sinistra Auskultasi Abdomen: Inspeksi : datar, venektasi (-) 49 : BJ 1 (+), BJ 2 (+), murmur (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : BU (+) normal Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Malleolus dextra external: Inspeksi Palpasi : tofus sebesar telur ayam, rubor, pus, granulasi : ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-), calor, dolor. Malleolus sinistra external: Inspeksi Palpasi : tofus sebesar telur ayam, pus (-), kemerahan (-) : ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-).

3.4 Pemeriksaan penunjang Hb Ht 10 g/dL 28,6 %

Leukosit 13.800/uL PLT 407.000/uL

Uric acid 10,5 g/dL

3.5 Resume Tn. A, pria, 66 tahun dating dengan keluhan benjolan di mata kaki kanan pasien bernanah sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri, kemerahan, dan terasa hangat. Pasien menderita gout artritis sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, rajin kontrol, tetapi tidak melakukan pembatasan diet. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan tersebut pecah dan bernanah, nyeri (+). Pasien dirawat di bangsal bedah dan dilakukan perawatan luka diberikan allopurinol. Dari pemeriksaan fisik, malleolus dextra external terdapat tofus dengan abses yang telah pecah dan membentuk jaringan granulasi, tanda-tanda inflamasi (+), nyeri (+). Malleolus sinistra external terdapat tofus yang tidak menunjukkan tanda

50

inflamasi, abses (-). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan, leukositosis, dan asam urat 10,5 g/dL.

3.6 Daftar masalah 1. Tofus yang bernanah 2. Nyeri pada mata kaki kanan 3. Gout artritis 4. Leukositosis

Diagnosis ruangan: abses pedis dextra + tofus Diagnosis kerja: gout kronik + tofi + abses pedis dextra Rencana pemeriksaan penunjang: Kultur dinding abses dan uji resistensi Ureum kreatinin serum

Rencana penatalaksanaan: Diet rendah purin Allopurinol 1x100 mg Indometasin 3x25 mg Cefadroxil 3x500 mg Perawatan luka

Terapi yang diberikan di ruangan: - Allopurinol 1x100 mg - Ibuprofen 2x400 mg

3.7 Follow up Tanggal 12 Maret 2012 S: nyeri di benjolan mata kaki kanan, nanah (+), merah (-), hangat (-), demam (-) O: TD: 110/ 70 mmHg, nadi: 87 x/menit, napas: 18x/menit, suhu: 37,10C Malleolus dextra external: Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus, granulasi 51

Palpasi

: ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-), dolor.

Malleolus sinistra external: Inspeksi Palpasi : tofus sebesar telur ayam, pus (-), kemerahan (-) : ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-). A: gout kronik + tofi + abses pedis dextra P: Allopurinol 1x100 mg Ibuprofen 2x400 mg

Tanggal 13 Maret 2012 S: nyeri di benjolan mata kaki kanan(-), nanah (-), merah (-), hangat (-), benjolan di mata kaki kiri bernanah, hangat (+), merah (+), demam (-) O: TD: 110/ 70 mmHg, nadi: 80 x/menit, napas: 16x/menit, suhu: 370C Malleolus dextra external: Inspeksi Palpasi : tofus sebesar telur ayam, pus (-), granulasi (+) : ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-), Malleolus sinistra external: Inspeksi Palpasi : tofus sebesar telur ayam, pus (+), kemerahan (+) : ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (+), dolor(+), calor(+). A: gout kronik + tofi + abses pedis dextra et sinistra P: Allopurinol 1x100 mg Ibuprofen 2x400 mg Pasien diperbolehkan pulang

52

BAB IV PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan pasien laki-laki berusia 66 tahun datang dengan keluhan utama benjolan di mata kaki kanan yang bernanah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 3 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien didiagnosis sebagai gout artritis oleh dokter spesialis penyakit dalam dan berobat teratur, pasien diberikan obat pereda nyeri dan dinasehati untuk melakukan pembatasan diet. Tetapi pasien tidak melaksanakan pembatasan dietnya tersebut. Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit muncul benjolan di kedua mata kaki bagian luar. Kedua benjolan tersebut ikut nyeri jika penyakit pasien sedang kumat. Sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit, didapatkan tanda-tanda infeksi sekunder diiringi inflamasi lokal di mata kaki kanan pasien sehingga terbentuk pus dan menjadi abses. Abses tersebut kemudian ruptur 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Benjolan yang muncul di kedua mata kaki pasien adalah berupa tofi. Tofi merupakan deposit nyata dari kristal MSU di jaringan ikat atau kartilago. Tofi terjadi pada stadium gout kronik. Lokasi terjadinya tofi bisa di cuping telinga, jari tangan, siku, pergelangan kaki, MTP. Tofi sering kali mengalami infeksi sekunder yang akhirnya mengakibatkan tofi tersebut pecah. Terjadi infeksi sekunder pada tofi dibuktikan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus ini. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pus, jaringan granulasi dari abses yang telah rupture di malleolus dextra, tanda inflamasi (+). Dari pemeriksaan penunjang yang mendukung kea rah gout kronik berupa hiperurisemia 10,4 mg/dL dan yang membuktikan terjadinya infeksi adalah berupa leukositosis. Sesuai dengan tinjauan pustaka sebelumnya, diketahui bahwa gout kronik memiliki komplikasi di antaranya tofi dan gangguan fungsi ginjal bisa berupa nefropati gout, nefrolitiasis, maupun penyakit ginjal kronik. Dengan demikian seharusnya jika pasien gout kronik maka harus dilakukan pemeriksaan penunjang ureum kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjalnya. Selain itu, infeksi sekunder yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh bakteri karena telah terjadi 53

leukositosis, dan terdapat pus. Untuk mengetahui antibiotik yang sensitif terhadap abses tersebut maka rencana pemeriksaan penunjang dilakukan kultur dari dinding abses. Namun untuk kultur dan uji resistensi antibiotik yang disarankan memerlukan waktu kurang lebih 3-7 hari sehingga pasien dengan infeksi sekunder demikian tetap harus diberikan terapi antibiotik spektrum luas sebelum diketahui antibiotik yang sensitif terhadap bakteri penyebab. Antibiotik spektrum luas yang dimaksud dapat berasal dari golongan penisilin, aminoglikosida, sefalosporin, tetrasiklin, dan lain-lain. Penisilin dan aminoglikosida memiliki angka resistensi yang tinggi sehingga sebaiknya diberikan kombinasi. Jika terjadi infeksi di kaki antibiotik spektrum luas yang menjadi pilihan adalah sefalosporin generasi pertama, klindamisin, amoksisilin klavulanat, levofloxacin. Pemberian antibiotik selama 7-10 hari.13 Penulis menyarankan untuk pemberian cefadroxil 3x500 mg/hari selama 7 hari. Pasien dengan gout kronik maka penatalaksanaan berupa pemberian obat untuk menurunkan kadar asam urat serum yang juga dapat mengecilkan ukuran tofi, antiinflamasi OAINS untuk mencegah terjadinya serangan akut selama masa kronik. Obat pilihan untuk urikostatik pada gout kronik adalah allopurinol dengan dosis awal 100 mg, dinaikkan 100 mg tiap minggu hingga mencapai 300 mg/hari dalam 2 minggu, kemudian mencapai 600 mg/hari selama 4-6 minggu. OAINS yang menjadi pilihan untuk gout adalah indometasin sebab memiliki efektivitas yang hampir sama dengan manifestasi efek samping saluran cerna yang paling minimal. Dosis pemberiannya dapat 75-150 mg/hari.10 Pada pasien, di ruangan diberikan ibuprofen 2x400 mg yang juga merupakan OAINS, akan tetapi efek samping saluran cerna ibuprofen lebih tinggi dibandingkan indometasin. Penanganan gout pada pasien ini tidak hanya dipandang dari segi farmaka, sebab segi non farmaka juga berperan penting untuk mengendalikan perjalanan penyakit dan menghindari kemungkinan munculnya tofi baru. Pasien disarankan untuk melakukan diet rendah purin. Dua hari setelah dirawat di bangsal Murai I muncul abses baru di malleolus sinistra pasien. Abses baru yang terbentuk tersebut berukuran 5x3 cm, abses dengan ukuran lebih sama dengan 5 cm dan lokasi di tempat yang mudah dilakukan insisi dan drainase sebaiknya dilakukan insisi dan drainase kemudian 54

diberikan antibioti post-operatif.14 Seharusnya sebelum pasien diizinkan pulang dilakukan terlebih dahulu insisi abses dan drainase kemudian pasien diajarkan untuk melakukan perawatan luka di rumah dan diberikan surat kontrol ke poli. Terapi farmaka yang diberikan pada saat pasien pulang berupa urikostatik, antiobiotik, dan OAINS. Antibiotik yang diberikan dipertahankan hingga 7 hari setelah insisi abses yang dilakukan.

55

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. 4th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. 2. Hidayat R. Gout dan hiperurisemia. Medicinus. 2009;22(2): 47-50. 3. Stedmans electronic medical dictionary [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 4. Dirut Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Pharmaceutical care untuk pasien penyakit artritis rematik. Jakarta: Departemen Kesehatan: 2006. 5. Kim KY, Schumacher H, Hunsche H, et al. A literature review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther. 2003;25: 1593-1617. 6. Setter S.M, Sonnet T.S. New treatment option in the management of gouty arthritis. Pharmacist. 2005; Nov 1. 7. National Institute of Arthritis and Musculosceletal and Skin Disease. Questions and answers about gout, Health Topics. Bethesda: National Institute of Health; 2002. 8. Hawkins D.W., Rahn D.W. Gout and hyperuricemia, Pharmacotherapy , A pathophysiological approach. Philadelpia: McGraw-Hill; 2005. 9. Johnstone A, The disease and non-drug treatment. Hospital Pharmacist. 2005;12. 10. Jordan KM. An update on gout, topical reviews. Arthritis Research Campaign, October 2004. 11. McCarty DJ. Gout, hyperuricemia, and crystal-associated arthropathies. Best Practice of Medicine, December 2003. 12. Wood J. Gout and its management. The Pharmaceutical

Journal.1999;262:5. 13. Medscape [homepage on the Internet]. Washington: Schroeder SM; c1994-2012 [updated 2012 Feb 17; cited 2012 Mar 19]. Medscape; [about 2 screens]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1237208-overview#aw2aab6b7

56

14. Fitch

MT,

et

al.

Abscess

incision

and

drainage.

Eng

Med.2007;357:20.

57