Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI

Boletn La Calidad

Abr May Jun 2004

Transfusionales
Introducccin:
A menudo ocurren reacciones transfusionales, las cuales no son registradas y reportadas en forma adecuada, por lo que es necesario identificarlas correctamente y conocer cual es su manejo. La transfusin de componentes sanguneos se considera como un procedimiento relativamente seguro, inocuo y eficaz. Sin embargo, la terapia transfusional conlleva riesgo de reacciones adversas, desde leves hasta muy graves que incluso pueden provocar la muerte. Los riesgos de la transfusin se deben ponderar en comparacin con los beneficios teraputicos esperados. El personal de salud debe ser capaz de reconocer y manejar las diferentes reacciones adversas de la transfusin y emplear los medios disponibles para eliminar o minimizar tales riesgos al paciente.

Reacciones

Manifestaciones clnicas y etiologa

La tabla 2 ofrece informacin que nos permite orientar la sospecha diagnstica de reaccin transfusional partiendo de los signos y sntomas presentes en el paciente. Es importante recordar que no todos los datos clnicos se manifiestan en todos los pacientes, ni con la misma intensidad.

Tabla 1. Clasificacin de las Reacciones Transfusionales

Reaccin Inmunolgica Inmediata Hemoltica Febril No hemoltica Alrgicas - Urticaria - Anafilctica Dao pulmonar agudo asociado a transfusin Tarda Aloinmunizacin contra antgenos: eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios o protenas plasmticas Hemoltica Enfermedad injerto contra hospedero Prpura postransfusional Inmunomodulacin por transfusin (Inmunosupresin) No Inmunolgica Inmediata o Aguda Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune - Mecnica - Trmica - Osmtica Hipotensin Embolia - Area - Partculas Hipotermia Desequilibrio electroltico - Hipocalcemia - Hiperpotasemia - Hipomagnesemia Coagulopata hemodilucional Trombocitopata inducida por fro Febril por pirgenos bacterianos Toxicidad por citrato Toxicidad por el plstico Tarda Hemosiderosis

Definicin:
Eventos adversos asociados a la terapia transfusional, que pueden presentarse de manera inmediata o tarda. El trmino de reaccin transfusional se refiere a la respuesta anormal o a efectos adversos que un paciente presenta o desarrolla con la administracin de los diferentes componentes sanguneos. La reaccin transfusional se considera inmediata cuando se presenta en las primeras 24 horas y las tardas cuando se presentan despus de este lapso.

Clasificacin:
Las reacciones transfusionales se clasifican en dos grandes categoras: inmunolgicas y no inmunolgicas, ambas pueden ser inmediatas o tardas, se muestran en la Tabla 1.

Tabla 2. Manifestaciones Clnicas y Etiologa de las Reacciones Transfusionales Tipo de reaccin transfusional
Hemlisis intravascular

Signos y sntomas

Etiologa
Incompatibilidad por ABO y otros sistemas (Kidd, Duffy, P). Mediada por anticuerpos clase IgM y/o IgG fijadores de complemento hasta C9.

Fiebre, escalofro, nuseas, vmito, hipotensin, taquicardia, disnea, ansiedad, sensacin de muerte inminente, dolor retroesternal, lumbar, en el sitio de venopunsin, coluria, anuria, hipertensin, choque. En el paciente anestesiado: sangrado en capa (en lecho quirrgico y en sitios de venopunsin), oliguria, coluria e hipotensin. Ictericia, Fiebre, Transfusin Inefectiva, ocasionalmente escalofros, coluria.

Hemlisis extravascular

Incompatibilidad por sistema Rh, Duffy, Diego, y otros diferentes al ABO. Mediada por anticuerpos IgG fijadores o no de complemento hasta C3d. Mediada por anticuerpos contra antgenos leucocitarios, protenas plasmticas. Produccin endgena o transfe-rencia pasiva de citocinas. Por contaminacin bacteriana. Mediada por anticuerpos clase IgE o IgG contra protenas plasmticas. Presencia de alergenos diversos en el plasma transfundido. Los anteriores y adems: anticuerpos anti IgA (en pacientes deficientes a IgA), anticuerpos contra drogas (penicilina o cido acetilsaliclico) y elementos no biolgicos (xido de etileno y plastificantes).

Febril no hemoltica

Fiebre (incremento de la temperatura corporal mayor de un grado centgrado), escalofro, cefalea y vmito.

Alrgica

Prurito, Enrojecimiento, rash, placas eritematosas

Reaccin anafilctica

Urticaria, estornudo, tos, sibilancias, ronquido, estridor, angioedema, dolor torcico, disnea, opresin en el pecho o dolor retroesternal, hipotensin, taquicardia, arritmia, clico, nusea, vmito o diarrea. Ausencia de fiebre Hipotensin, obstruccin de vas areas superiores (edema larngeo) o inferiores (broncoespasmo), sensacin de muerte inminente, perdida de conciencia y choque. Escalofro, fiebre, hipotensin, taquicardia. Datos de insuficiencia respiratoria aguda, hipoxia tisular. Falla respiratoria aguda no relacionada al volumen y velocidad de transfusin. Disnea, ortopnea, cianosis, tos, esputo espumoso, taquicardia, cefalea, hipertensin, pltora venosa en cuello, edema de miembros inferiores. Signos y sntomas de falla cardiaca congestiva. Fiebre, rash, y descamacin cutnea, diarrea acuosa, ictericia, muerte.

Anafilaxia

Anticuerpos anti: IgA, C4 y penicilina.

Dao pulmonar agudo asociado a transfusin

Transferencia pasiva de anticuerpos anti HLA o anticuerpos contra leucocitos del receptor. Anticuerpos en el receptor contra antgenos leucocitarios del donador.

Sobrecarga circulatoria Enfermedad injerto contra hospedero

2

Hipervolemia en pacientes con anemia crnica Hb menor a 5g/dL, en pacientes con compromiso de la funcin cardiaca o pulmonar. Injerto en el hospedero de linfocitos presentes en el componente sanguneo transfundido.

Reaccin

Hemoltica
Definicin:
Destruccin acelerada del eritrocito. De acuerdo a la causa puede ser inmune o no inmune, por el sitio de destruccin puede ser intra o extravascular y por el tiempo de aparicin puede ser aguda o retardada.

Reaccin transfusional febril no

hemoltica
Definicin:
Incremento en la temperatura mayor a un grado centgrado, que se presenta en las primeras 24 horas posteriores a la transfusin y sin otra causa que lo explique. Puede o no acompaarse de escalofro. En los nios puede no haber escalofro, solo elevacin de temperatura, palidez, sensacin de fro y en algunas ocasiones inapetencia transitoria y diarrea.

Incidencia:
Reaccin hemoltica aguda: Las referencias internacionales reportan una incidencia de reaccin hemoltica aguda de 1 en 6 000 en 30 000 unidades transfundidas, con una tasa de mortalidad de 1 en 500 000 a 1 en 1 000 000 de unidades. Del total de las reacciones hemolticas agudas, el 6% resultan fatales. La FDA reporta que alrededor del 41% de las muertes por transfusin son causadas por incompatibilidad ABO, con una incidencia de mortalidad de 1 en 200 000 pacientes transfundidos. Reaccin hemoltica retardada. La incidencia es de 1 en 2 500 a 1 en 4 000 unidades transfundidas. La mortalidad es de 1 en 3.85 millones de unidades y de 1 en 1.15 millones de pacientes transfundidos.

Incidencia:
La frecuencia general es de 0.5 a 1% por componentes transfundidos, para el concentrado eritrocitario de 0.5% a 10% y de 1 a 38% para el concentrado plaquetario. Existen diversos factores que inciden en la frecuencia de ste tipo de reaccin como son: alosensibilizacin previa (transfusiones o embarazos), tiempo de almacenamiento del componente, tipo de componente sanguneo y cantidad de leucocitos residuales en el componente.

Fisiopatologa
Resulta de: 1. La interaccin de anticuerpos del receptor contra antgenos leucocitarios o plaquetarios en el componente transfundido, que dan por resultado la liberacin de pirgenos endgenos (Interleucina 1,6 y Factor de necrosis tumoral alfa). 2. Por la infusin de modificadores de la respuesta biolgica como las citocinas que se acumulan en el componente durante el almacenamiento. 3. Liberacin de citocinas por macrfagos activados del paciente en respuesta a los leucocitos del donador. 4. El almacenamiento de las plaquetas favorece la liberacin de ligandina CD40, que estimula las clulas endoteliales que producen prostaglandina E2, con actividad similar a citocinas pirognicas.

Fisiopatogenia:
La reaccin hemoltica transfusional ms grave se presenta cuando interactan los eritrocitos transfundidos con los anticuerpos preformados en el receptor. La reaccin antgenoanticuerpo puede no activar complemento de acuerdo a la inmunoglobulina implicada, lo que conduce a hemlisis intra o extravascular. En la hemlisis extravascular algunas citocinas con actividad inflamatoria y vasoactiva intervienen en la reaccin como: Factor de necrosis tumoral alfa, Interleucina 1, 6, 8 y Protena quimioatractante de macrfago (MCP), as como la liberacin de sustancias tromboplsticas que explican el cuadro clnico caracterstico de la reaccin hemoltica transfusional. En la hemlisis extravascular el eritrocito sensibilizado es destruido por el sistema fagoctico mononuclear.

Prevencin:
1. Pruebas de compatibilidad pretransfusionales. 2. Verificacin de Compatibilidad ABO.
Presidente: Dr. Carlos David Gonzlez Lara Coordinador: Dr. Vicencio Jurez Barreto Integrantes: Dr. Jos Luis Pizaa Venegas Dr. Roberto Bernldez Ros Dr. Fernando Cerecedo Daz Dr. Ral Villegas Silva Dr. Vctor Serrano Lpez Enf. Ana Mara Gutirrez Mendoza T.S. Ma. Asuncin Gonzlez Gualito

Diagnstico diferencial:
Contaminacin Bacteriana del componente sanguneo Hemlisis no inmune: - Mecnica - Trmica - Osmtica

tipo alergico
Definicin:
Resulta de hipersensibilidad a protenas o sustancias alergnicas presentes en el plasma contenido en el componente transfundido, con una gama de manifestaciones clnicas desde urticaria hasta reacciones de tipo anafilctico.

R e a c c i n

Incidencia:
La urticaria leve se presenta en 1 a 3% de las infusiones de plasma. El choque anafilctico ocurre en 1 en 20 000 a 1 en 47 000 componentes sanguneos transfundidos.

Fisiopatologa
Interaccin entre un alergeno exgeno y un anticuerpo de tipo IgG preformado por sensibilizacin previa del receptor. El anticuerpo se localiza en la superficie de mastocitos y basfilos tanto en tejidos como en sangre perifrica. Al ocurrir la unin con el alergeno estas clulas se activan y liberan mediadores de anafilaxia (anafilotoxinas) responsables de los sntomas a nivel de los diferentes rganos y que pueden variar en gravedad. Los casos de anafilaxia se presentan generalmente pacientes con deficiencia de IgA.

Prevencin:
En pacientes con antecedente documentado de reaccin alrgica transfusional, usar concentrados eritrocitarios y plaquetarios lavados. Adicionalmente estos pacientes pueden premedicarse, lo cual no se aconseja ya que pueden enmascarar otro tipo de reaccin.

Acompaar con un breve resumen clnico del paciente que incluya: diagnstico, medicamentos administrados, tipo de reaccin transfusional, antecedente de reacciones previas y manipulacin que se le dio al producto (cambio de temperatura, conservacin, etc.). 5. En la reaccin hemoltica intravascular es crucial mantener la perfusin renal. 6. Verificar el nmero de registro, grupo ABO y Rh(D) de la unidad transfundida; identificacin de muestras sanguneas y nombre del paciente. 7. Estudios de laboratorio en las muestras pre y post transfusional del receptor: a. Observar si el plasma presenta datos de hemlisis. b. Repetir la determinacin de grupo sanguneo ABO y Rh(D). c. Realizar pruebas de compatibilidad pre y post transfusional. d. Investigar la presencia de anticuerpos irregulares eritrocitarios. e. En el remanente verificar grupo ABO y Rh(D), tincin de Gram y Hemocultivo. f. En la muestra de orina realizar inspeccin visual y estudio de hemoglobina libre. 8. Solicitar al paciente: 1. Determinacin de Biometra Hemtica 2. Bilirrubinas 3. Haptoglobinas 4. DHL 5. BUN y Creatinina sricas 6. TP, TTPa y fibringeno 7. Coombs directo 8. Coombs indirecto

COMIT EDITORIAL
DIRECTOR GENERAL Dr. Carlos David Gonzlez Lara DIRECTOR MEDICO Dr. Fortino Solorzano Santos DIRECTOR ADMINISTRATIVO Lic. Mara del Carmen Balderas Limn EDITOR Dra. Araceli Lpez Garca COEDITOR Lic. Sandra Garca Vzquez DISEO GRAFICO Y FORMACION Lic. Alma Imelda Becerril Cuevas

transfusionales
1. Suspender de manera inmediata la transfusin del componente sanguneo. 2. Mantener un acceso venoso permeable. 3. Identificar el tipo de reaccin transfusional. 4. En caso de sospecha de reaccin hemoltica tomar muestras para estudio de la reaccin y enviar al servicio de transfusiones: a. Muestra sangunea con anticoagulante (EDTA). b. Muestra sangunea sin anticoagulante c. Muestra de orina posreaccin. d. El remanente del producto transfundido y el equipo de transfusin. 4

Protocolo general de manejo de r e a c c i o n e s

Cualquier sugerencia o crtica sobre el contenido de esta publicacin favor de darla a conocer en la siguiente direccin: Hospital de Pediatra del C.M.N. Siglo XXI", IMSS Av. Cuauhtmoc 330 Col. Doctores C.P. 06720, Mxico, D.F. Telfono 5627 69 00 ext. 21928 y 21929 e-mail: hpediatriacmn@hotmail.com o en http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/ index.htm