INVESTIGAO

DIFICULDADE NO APRENDIZADO ESCOLAR: ALGUNS ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS

LUIZA ARTHEMIA SUMAN MASCARETTI1 DENISE PUPO DO PRADO2 NILTON SERGIO ZEBRAK 2 OTVIO BRANCHINI 2 PAULO G. SCHILLER 2

RESUMO Os autores estudaram 45 crianas de trs classes especiais de uma escola pblica Estadual localizada no subdistrito do Butant, Municpio de So Paulo. A metodologia de estudo incluiu entrevista com os pais, exame fsico, testes para avaliao de acuidade visual e auditiva e determinao do quociente intelectual. Verificou-se que nem A dificuldade no aprendizado escolar manifestao comum a acometimentos fsicos, psicolgicos ou sociais. Alm de processos pedaggicos inadequados 9 , tem sido relatada, entre outras situaes, na disfuno cerebral mnima 3 ' 9 - 1 1 ' 1 8 , na dislexia especfica de evoluo 2 ' 5 - 9 , nas agresses ambientais n - 20 e na desnutrio 4 - ( i -" l l * 12. A abordagem dos aspectos fundamentais da dificuldade no aprendizado escolar deve ser feita obrigatoriamente por equipes multiprofissioQ que ngO tem gjjQ possvel, nas 8, n. i8 ainda, de modo satisfatrio em nosso meio.
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 1 Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2 Residente de 1.o ano (1977). Aceito para publicao em 20 de maro de 1979.

todas as famlias estavam informadas quanto ao significado de uma classe especial. Desnutrio no foi um achado relevante, mas 28 crianas tinham alteraes neurolgicas ao exame fsico. Foram achados importantes as deficincias visuais e auditivas. O estudo do quociente intelectual mostrou a presena de crianas com diferentes nveis convivendo umas com as outras: apenas 6 crianas beneficiar-se-iam com a permanncia na classe especial. Em So Paulo, nas escolas pblicas, parte das crianas com dificuldade no aprendizado so encaminhadas para as chamadas classes especiais: somente na 3.a Regio da Coordenadoria das classes especiais existem 284 classes com mais de 2.000 alunos (dados de 1977). As principais condies de elegibilidade do Departamento de Assistncia ao Escolar para o encaminhamento de crianas para as classes especiais so a presena de anormalidades fsicas, visuais e auditivas e quociente intelectual (Ql) de 55 a 75-80 (1976). No programa de Residncia do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, desenvolve-se, para os residentes de 1. ano, o "Projeto Escola" que visa oferecer ao residente conhecimentos e experincia a respeito

do escolar o que inclui, forosamente, o problema da dificuldade de aprendizado. nesse sentido que se delineou o presente trabalho, com o objetivo de estudar aspectos fsicos, psicolgicos e sociais do problema, com nfase nas dificuldades visuais e auditivas, determinao de 01 e entrevistas com os familiares.

Amostra obtida Dos 45 pais convocados compareceram 44 para a entrevista. Foram realizados 42 exames fsicos, 39 testes de acuidade auditiva, 41 avaliaes de acuidade visual. A no realizao de todos os exames em todas as crianas correu por conta de faltas escola nos dias marcados para a prova. Foram aplicados 16 testes WISC.

Material e mtodos
Populao estudada Foram estudadas 45 crianas de trs classes especiais de uma escola pblica Estadual localizada no subdistrito do Butant, Municpio de So Paulo. Coleta de dados Os instrumentos para a coleta dos dados foram: l entrevista com os pais dos alunos; II exame fsico; III testes para a avaliao da acuidade visual; IV testes para a avaliao da acuidade auditiva e V determinao do 01. Os questionrios para entrevista foram elaborados pelos residentes. Os pais foram convocados por carta para uma reunio de esclarecimentos sobre os objetivos do trabalho, bem como para obteno da autorizao para a realizao dos exames fsicos e demais provas. O exame fsico foi realizado segundo o modelo utilizado no Instituto da Criana acrescido de provas para avaliar equilbrio esttico e dinmico, coordenao apendicular e reconhecimento da lateralidade *> 19. O exame da acuidade visual foi feito atravs da Tabela de Snellen 15. O exame da acuidade auditiva foi realizado atravs das listas de palavras monosslabas e disslabas fonticamente balanceadas com dificuldades crescentes, em portugus, derivadas da seleo Hispano-americana de Amlia Cancel Ferrer, obtida por seleo (estudo de curvas) pelos Drs. Quirs e Morganti (1961) utilizada na Seo de Fonoaudiologia da Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas. Foram aplicadas as duas primeiras colunas e considerada alterada a resposta quando o erro na repetio das palavras fosse superior a 20%. A avaliao do 01 foi feita por psiclogas do Servio de Higiene Mental do Instituto da Criana e realizada em cerca de 1/3 das crianas estudadas sendo a amostra obtida por amostragem casual simples. O teste aplicado foi a Escala de Inteligncia de Wechsler (WISC) '.

Resultados e discusso
Entrevistas Compareceram 43 mes e 1 pai. Na ocasio do inqurito, 4 crianas tinham menos de 10 anos de idade, 26 crianas tinham idade entre 10 e 13 anos e 14 crianas tinham idade de 14 anos ou mais. Verificou-se que 33 crianas iniciaram a vida escolar com 7 anos ou menos. Trinta e nove crianas foram transferidas para a classe especial ainda no 1. ano. Trinta e seis mes sabiam que a classe especial destinada s crianas com dificuldade para aprender: as demais negaram conhecer esse tipo de classe. Trinta e uma mes foram informadas sobre a mudana de classe do filho, informao dada em 24 vezes pela professora, em 5 por mdico e em 2 por psicloga. Na ocasio da informao, a justificativa foi em 25 casos "dificuldade para acompanhar a classe normal" ou "dificuldade para aprender". "Repetncia" foi citada em 3 casos e "dificuldade para escrever" em mais 3 casos. Em nenhum momento foi referido dificuldade para ver ou ouvir. Quatorze crianas no foram submetidas a nenhum exame mdico ou psicolgico por ocasio da transferncia para a classe especial: em relao s outras 30 crianas, 21 tiveram avaliao de 01, 27 foram submetidas a exame clnico, 28 a exame oftalmolgico e 12 a exame audiomtrico. Apenas 6 crianas fizeram todos os exames. As dificuldades para a execuo dos exames estiveram vinculadas sobretudo demora: a maioria dos exames foi realizada em servios assistenciais do Estado em locais diversos. Durante a permanncia dos filhos nas classes especiais, 13 mes no foram chamadas nenhuma vez para serem informadas sobre a avaliao do filho. No entanto, 34 mes acharam que seus filhos estavam melhorando porque "j esto lendo e escrevendo" (20 casos), "tm mais vontade de estudar" (7 casos), "esto menos esquecidos", "j tm vontade de fazer lies". As mes no se queixaram do tempo de permanncia de seus filhos nas classes, no referiram nenhum

contacto com o mdico da escola e no falaram sobre perspectivas em relao s crianas. Exame fsico A idade, sexo e cor das crianas examinadas so referidas na tabela 1. O estado nutricional foi avaliado atravs da tabela de Semp & Pedroso 21 . Duas crianas (uma de 11 anos e outra de 15 anos, ambas do sexo masculino) apresentavam desnutrio de 2. grau: a primeira delas mostrou alteraes importantes no exame fsico geral e especial inclusive neurolgico e a outra, alm de apresentar hepatomegalia, havia sido toracotomizada por cisto pulmonar. Uma criana de 11 anos tinha altura inferior a duas vezes o desvio-padro e o peso era normal. Trinta e nove crianas apresentaram peso e altura normais, sugerindo bom estado nutricional. Os principais achados ao exame fsico foram: cries dentrias (32 casos), mucosas descoradas (14 casos), extra-sstoles (2 casos), sopro sistlico em foco mitral (4 casos), estrabismo (5 casos), p plano (2 casos), acne (3 casos), deformidade craniana (1 caso), cifose torcica (1 caso). Quanto ao exame neurolgico, 28 crianas apresentaram anormalidades. As mais freqentes alteraes foram: ncoordenao e disdiadococinesia (18 casos), no reconhecimento de lateralidade (9 casos), movimentos involuntrios na face e plpebras (2 casos), alterao da prova ndex-nariz e ndex-ndex (3 casos), Romberg positivo (3 casos) e alterao da marcha (2 casos). Observou-se 1 caso de nistagmo espontneo e identificou-se uma sndroma hipercintica tpica. Trs crianas eram canhotas.

Resumidamente, desnutrio foi achado importante em apenas 2 casos. No entanto, a presena de alteraes neurolgicas em 28 crianas sugere fortemente a presena de alguma condio bsica ao nvel de sistema nervoso, sendo a Disfuno Cerebral Mnima a mais provvel, segundo vrios autores. Teste de Snellen para avaliao da acuidade visual O teste foi aplicado em 41 crianas. Sete crianas usavam culos e foram examinadas com e sem os mesmos: cinco destas crianas apresentaram resposta alterada mesmo com culos e todas apresentaram teste alterado sem culos. Vinte crianas apresentaram resposta alterada ao exame, em um ou ambos os olhos, vale dizer, praticamente metade da casustica carece de exame oftalmolgico para avaliao e tratamento de dificuldade visual. Os resultados so apresentados na figura 1. O encontro de 50% de crianas com problema visual quando encaminhadas para classe especial bem superior a resultados da literatura. Tem sido sugerido por vrios autores 7 > 1 4 a necessidade de reviso semestral da acuidade visual em crianas com dificuldades no aprendizado. No presente trabalho, constatou-se que 14 crianas (34,1%) no foram examinadas para acuidade visual em nenhum momento, mesmo para o encaminhamento para classe especial. Teste das palavras com dificuldades crescentes para avaliao da acuidade auditiva O teste foi aplicado em 39 crianas. Dezoito crianas apresentaram mais de 20% de erro na repetio das palavras, em um ou em ambas as colunas: tais crianas deveriam ser encaminhadas para exame especializado.

Vrias crianas, antes da prova, informaram espontaneamente que no tinham boa audio. Avaliao do OI pelo teste de "WISC" O teste foi aplicado em 16 crianas. A tabela 2 mostra que 6 crianas no se enquadravam nos limites propostos para encaminhamento para classes especiais (Ql igual a 55 a 75-80). Dez crianas no deveriam estar em classe especial se forem considerados teste de WISC, a idade da criana e o tipo de patologia presente: destas, 8 crianas deveriam, em nossa opinio, receber orientao em ncleo profissionalizante e as outras 2 deveriam estar em classes normais, uma com orientao psicopedaggica e outra com encaminhamento paralelo para tratamento psicomotor. Foi identificado um caso de psicose grave. Apenas 6 entre as crianas estudadas seriam beneficiadas permanecendo em classe especial.

Concluses
A maior parte das crianas estudadas inicia sua vida escolar aos 7 anos e no logra atingir a 2.a srie em classes normais: a transferncia para a classe especial geralmente no precedida por exames mdicos e psicolgicos. Na casustica deste trabalho,

apenas 6 crianas foram submetidas a exame clnico, avaliao de acuidade visual e auditiva e avaliao do Ql. O exame fsico mostrou no ser a desnutrio uma condio relevante. Contudo, um grande nmero de crianas apresentou anormalidades ao exame neurolgico. Cerca de metade das crianas apresentaram algum grau de deficincia visual: dificuldades auditivas tambm foram constatadas. Assim, a participao de oftalmologista e otorrinolaringologista ou fonoaudilogo torna-se imperativo na abordagem do problema em questo 16. O estudo do Ql mostrou a presena de crianas com diferentes nveis convivendo umas com as outras: necessidade de encaminhamento a ncleo profissionalizante, tratamento psicomotor e volta classe normal foram reconhecidos. Apenas 6 crianas beneficiar-se-iam com a permanncia na classe especial. H necessidade premente de vigilncia sistematizada das condies de sade de crianas de classes especiais portadoras de distrbio do aprendizado 10: sugere-se a formao de grupos de trabalho interdisciplinar que permitam a realizao de avaliaes contnuas, possibilitando melhor esclarecimento dos pais e conseqentemente melhor estado de sade para as crianas.

SUMMARY Difficulty in Learning at School: Some Biopsychosocial Aspects

The authors studied 45 children belonging to three especial classes of a public school situated in Butant, a district of the city of So Paulo. The methodology of this study consisted of interviews with the parents, physical examinations, evaluation tests aiming visual and auditory acuities and

determination of the intellectual quotients. The authors noticed that some families ignored what a especial class meant. Malnutrition was not a relevant finding, but the physical examinations revealed that 28 children presented neurological disturbances. The visual and auditory deficiencies were considered important findings. The study of the intellectual quotient revealed that children with different intellectual levels were in close relationship: only six children would benefit from a especial class.

REFERNCIAS
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Agradecimentos. Os autores agradecem s psiclogas do Servio de Higiene Mental do Instituto da Criana pela dedicao que tiveram na realizao do Teste de WfSC. Endereo para correspondncia: Instituto da Criana Hospital das Clnicas Av. Dr. Enias de Carvalho Aguiar s/n. So Paulo SP CEP - 05403 Brasil

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