ACTUALIZACIN EN PRONSTICO Y TRATAMIENTO DE REPERCUSIONES COGNITIVAS DEL TEC

DRA. ALICIA SILVEIRA BRUSSAIN DR. SERGIO DANSILIO PSIC. CECILIA MADRIAGA JORNADA DE EDUCACIN NEUROLGICA CONTINUA RIVERA, 26/5/2012

IMPORTANCIA

Injuria Cerebral Traumtica (ICT)

Las manifestaciones cognitivo-conductuales constituyen una de las secuelas ms discapacitantes y con repercusin en la calidad de vida La ICT constituye un problema de salud en nuestro pas

Disrupcin de la estructura y/o funcin cerebral provocada por una fuerza mecnica externa (TEC) con manifestaciones en el estado mental, cambios cognitivoconductuales-emocionales y/o signologa neurolgica

IMPORTANCIA

La primera causa de TEC es el accidente de trnsito

Segn ltimas cifras de UNASEV

Consumo de alcohol/otras drogas Otras causas: cadas por accidente laboral, cadas en nios pequeos y ancianos, violencia, accidente deportivo, etc. 24000 siniestros/ao

556 muertos/ao (promedio 1,52 muertos/da) 28510 lesionados/ao (promedio 78 lesionados/da)

Datos aportados por la Fundacin Alejandra Forln

IMPORTANCIA

Edades

< 35 aos: 87% > 35 aos: 13%

<35 aos >35 aos

Datos aportados por la Fundacin Alejandra Forln

DAO FUNCIONAL CASCADA CITOTXICA -disrregulacin Ca, K, Mg -disfuncin mitocondrial -formacin radicales libres/estrs oxidativo

TEC

DAO ESTRUCTURAL
DAO NEURONAL DAO AXONAL DISRRUPCIN DE REDES NEURALES

-activacin de enzimas proteolticas y apoptosis ALTERACIN de NEUROTRANSMISORES

-Tormenta de neurotransmisores
CAMBIOS METABLICOS

Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain injury: current and future methods. Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325345

FISIOPATOLOGA: NT

TEC

PERODO PRECOZ TORMENTA DE NEUROTRANSMISORES Elevacin de Aminocidos excitatorios, Acetilcolina, GABA y Monoaminas

PERODO TARDO Descenso de Aminocidos excitatorios y Monoaminas Dficit colinrgico cortical

REAS VULNERABLES DEL SNC A ICT

Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain injury: current and future methods., Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325345

reas vulnerables SNC Tronco enceflico Diencfalo

Estructuras afectadas Sustancia reticular Ncleos SR

Funcin

Alteracin

Atencin/Matriz atencional Alerta tnica/fsica Atencin sostenida/selectiva Atencin Memoria Funcin Ejecutiva Olfato

Coma Alteracin de la vigilia Confusin mental

Prosencfalo basal

Ncleo Basalis de Meynert

Dficit atencional Dficit mnsico Disfuncin ejecutiva Anosmia/Hiposmia

REAS VULNERABLES DEL SNC A ICT

Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain injury: current and future methods., Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325345

reas vulnerables SNC

Estructuras afectadas

Funcin

Alteracin

Hipotlamo

Ncleos mamilares

Funcin neuroendcrina Regulacin de temperatura, apetito, sed y comportamiento

Disfuncin neuroendcrina Disfuncin neurovegetativa Alteracin del ciclo sueo Alteracin del comportamiento
Enlentecimiento en procesamiento de informacin

Sustancia blanca

Vas de conexin

Procesamiento de informacin

REAS VULNERABLES DEL SNC A ICT

Arciniegas D. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain injury: current and future methods., Dialogues Clin Neurosci. 2011 September; 13(3): 325345

reas vulnerables SNC Lbulo temporal

Estructuras afectadas Corteza tmporopolar Amgdala

Funcin

Alteracin

Aspectos semnticos del lenguaje Memoria Vida emocional Funcin Ejecutiva Motivacin. Memoria de Trabajo. Atencin sostenida Comportamiento social

Afasia, agnosia Alteracin mnsica Alteracin conductual Sind. Klver-Bucy Disfuncin Ejecutiva Apata Mutismo aquintico Desinhibicin comportamental

Lbulo frontal

Corteza prefrontal dorsolateral Corteza medial

Corteza rbitofrontal

REAS VULNERABLES DEL SNC A ICT

ALTERACIONES COGNITIVOCONDUCTUALES

Compromiso difuso en etapas agudas Lenguaje

Es raro un compromiso con perfil clsico puro de afasia, apraxia o agnosia

Menos de 15% presentan sndrome afsico claro Puede verse dificultad en la extraccin lexical, dificultades en la comprensin Las alteraciones en lecto-escritura son raras Frecuentemente se altera el nivel pragmtico del lenguaje: alteraciones cognitivo-comunicativas Competencia comunicativa Alteracin de la prosodia (tambin prosodia emocional)

Segn lateralidad Impacto lesional izquierdo: discurso empobrecido desde pv. lexical Impacto lesional derecho: discurso empobrecido desde pv. Pragmtico

ALTERACIONES COGNITIVOCONDUCTUALES

Memoria

Principal queja del paciente y entorno Perfil de olvido variable

Mesotemporal Subcrtico-frontal

Afecta la Memoria Episdica Afecta la Memoria Prospectiva

No afecta la memoria Procedural

Disfuncin ejecutiva

Claves

AMNESIA POSTRAUMTICA
TEC
AMNESIA RETRGADA

LAGUNA AMNSICA

AMNESIA ANTERGRADA

ALTERACIONES COGNITIVOCONDUCTUALES

Atencin

Compromiso muy frecuente

Dificultades en Atencin Sostenida Dificultades en Atencin Selectiva

Funcin Ejecutiva

Dificultades en el shifting Enlentecimiento

Sensibilidad aumentada a interferencias

Compromiso muy frecuente

Apata, falta de iniciativa Dificultades en planificacin, monitorizacin Alteracin del pensamiento abstracto y juicio de morbidez

ALTERACIONES COGNITIVOCONDUCTUALES

Personalidad, emocin y carcter

Compromiso muy frecuente

40-60%

2 patrones segn topografa lesional

Pseudodepresivo

Compromiso frontal mesial o convexidad Compromiso frontal rbitofrontal

Pseudopsicoptico

Repercusin familiar, social, laboral

ALTERACIONES COGNITIVOCONDUCTUALES

Pueden verse

Depresin mayor Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno afectivo-bipolar Trastorno orgnico de la personalidad
Irritabilidad, impulsividad, intolerancia a la frustracin, puerilidad, egocentrismo, agresividad, conductas de desinhibicin/socialmente inadecuadas

Pueden intensificarse en la evolucin

FACTORES PRONSTICOS

Caractersticas de la lesin y complicaciones Edad (Principio de Kennard) Gnero/lateralidad (representacin bihemisfrica?) Factores temporales Tiempo de instalacin y Diasquisis Inicio de rehabilitacin Comorbilidad Mdica Psiquitrica/personalidad premrbida Consumo de alcohol o drogas

FACTORES PRONSTICOS

Estado nutricional

Pre TEC Post TEC

La demanda nutricional en pacientes con ICT est aumentada por el hipermetabolismo e hipercatabolismo proteico desencadenado por el TEC El adecuado soporte nutricional es esencial para proveer el medio ptimo para la recuperacin neurolgica y sistmica El pronstico neurolgico mejora con el inicio de la reposicin nutricional antes de los 7 das y an ms antes de los 3 das de la ICT *

* Dhandapani S,Dhandapani M, Agarwal M, Chutani AM, Subbiah V, Sharma BS, and Mahapatra AK. The prognostic significance of the timing of total enteral feeding in traumatic brain injury. Surg Neurol Int. 2012; 3: 31.

FACTORES PRONSTICOS

Gentica

Presencia de alelo Apo E4 Reserva Cognitiva

Nivel intelectual

Motivacin Conciencia de morbidez Continencia/estimulacin

(Department of Defense Clinical Practice Guideline:

Management of Traumatic Brain injury (2009))
Score de GCS (primeras 24 horas) * APT (das) Prdida de conocimiento (horas) Alteracin de Conciencia (das) TAC/RMN

ICT. CLASIFICACIN

ICT Leve ICT Leve complicada

<=0,5 <=0,5

13-15 13-15

<=1 <=1

<=1 <=1

N A

ICT Moderada
ICT Severa

>0,5 a <24
>=24

9-12
3-8

>1 a <7
>=7

>1
>1

N/A
N/A

*Medicaciones, otras condiciones mdicas (IOT, afasia), sustancias de abuso, nios pequeos, extranjeros.

ESCALA DEL RANCHO LOS AMIGOS

Niveles de funcionamiento cognitivo

TEC
I II
COMA ESTADO VEGETATIVO ENCEFALOPATA POSTRAUMTICA DEMENCIA POSTRAUMTICA

III

IV

VI VII VIII

?
Reinsercin familiar, social y laboral

ESTADO DE MNIMA CONCIENCIA

ENCEFALOPATA POSTTRAUMTICA

Etapas Coma Post-traumtico Confusin Post-traumtica Amnesia Post-traumtica Sndrome Disejecutivo Posttraumtico Recuperacin

TRATAMIENTO

Neurofarmacologa+Neurorrehabilitacin Neurofarmacologa

Depende del tiempo de evolucin post ICT

Evolucin bifsica de NT Frmacos procognitivos Frmacos con potencial efecto negativo (deletreos)

Poca experiencia (pocos ensayos clnicos randomizados, estudios con series abiertas o casos nicos)

Inhibidores de la neuroplasticidad Sedativos

No existe ningn frmaco aprobado por FDA para el tratamiento de alteraciones cognitivas por neurotrauma Extrapolacin de resultados

TRATAMIENTO Evolucin bifsica de NT

Niveles NT
*Bloqueantes Sistema colinrgico Sistema dopaminrgico Sistema glutamatrgico Antagonistas NMDA

Fase hiperaguda Fase postaguda TEC

**Agonistas Sistema Dopaminrgico Sistema Colinrgico Sistema Gabargico

Fase crnica Tiempo

TRATAMIENTO Frmacos pro-cognitivos

* No est demostrado el beneficio de

Bloqueantes colinrgicos Bloqueantes dopaminrgicos

* Est demostrado el beneficio de Amantadina en la etapa aguda

Antagonismo NMDA

Inhibicin de excito-toxicidad del Glutamato

Wheaton P., Mathias JL., Vink R. Impact of early pharmacological treatment on cognitive and behavioral outcome after traumatic brain injury in adults: a meta-analysis. J. Clin Psychopharmacol.2009;29:468477.

TRATAMIENTO Frmacos pro-cognitivos

* *Est

demostrado el beneficio del uso de medicaciones que aumentan la funcin catecolaminrgica

Amantadina/Memantina (efecto dopaminrgico)

-Warden DL., Gordon B., McAllister TW., et al. Guidelines for the

pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2006;23:14681501. -Chew E., Zafonte RD. Pharmacological management of neurobehavioral disorders following traumatic brain injury - a state-of-the-art review. J Rehabil Res Dev. 2009;46:851879. -Arciniegas DB., Silver JM. Pharmacotherapy of posttraumatic cognitive impairments. Behav Neurol.2006;17:2542.

TRATAMIENTO Frmacos pro-cognitivos

* *Est

demostrado el beneficio del uso de medicaciones que aumentan la funcin colinrgica o gabargica

Anticolinestersicos (efecto colinrgico) Zolpidem (agonista GABA)

-Ostberg A., Virta J., Rinne JO., et al. Cholinergic dysfunction after traumatic brain injury:

preliminary findings from a PET study. Neurology. 2011;76:10461050. -Whyte J., Hart T., Vaccaro M., et al. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:401420. -Zhang L., Plotkin RC., Wang G., Sandel ME., Lee S. Cholinergic augmentation with donepezil enhances recovery in short-term memory and sustained attention after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:10501055. -Silver JM., Koumaras B., Chen M., et al. Effects of rivastigmine on cognitive function in patients with traumatic brain injury. Neurology. 2006;67:748755. -Silver JM., Koumaras B., Meng X., et al. Long-term effects of rivastigmine capsules in patients with traumatic brain injury. Brain Inj. 2009;23:123132.

TRATAMIENTO Frmacos pro-cognitivos

Cerebrolysin * Factor neurotrfico con accin pleiotrpica Inhibe la excitotoxicidad por la va extrasinptica del NMDA Modula la neuro-inflamacin Favorece la neuroplasticidad por aumento del NMDA sinptico Inhibe la anoikis Proceso similar a la apoptosis Muerte neuronal inducida por una inadecuadaserie de interacciones de la matriz celular Estudios demostraron Seguridad Beneficio cognitivo contra placebo, tanto en ICT aguda como crnica
*Factores Neurotrficos en TEC grave. Dr. Ignacio J. Previgliano. Especialista en Neurologa y Terapia Intensiva. Universidad Maimnides. Hospital Gral. De Agudos J. Al Fernndez. Argentina.

TRATAMIENTO Frmacos deletreos

Efecto bifsico de Agonistas GABA

Neuroprotectores en etapa hiperaguda Deletreos en etapa postaguda Benzodiazepinas, Baclofeno, Antiepilpticos, Zolpidem Haloperidol
Inhibidores de neuroplasticidad

Bloqueadores dopaminrgicos Otros

Dikmen SS,Temkin NR, Miller B, Machamer JE, Winn HR. Neurobehavioral effects of phenytoin prophylaxis of posttraumatic seizures. JAMA 1991; 265: 1271-1277. Dikmen SS, Machamer JE, Winn HR, Anderson GD, Temkin NR. Neuropsychological effects of valproate in TBI: a randomized trial. Neurology 2000; 54: 895-902. Azouvi P; Jokic C; Attal N, Denys P, Markabi S, Bussel B. Carbamazepine in agitation and aggressive behavior following severe closed-head injury: results of an open trial. Brain Inj; 13: 797-804.

Trazodone, Fenobarbital, Clonidina, Prazosina

TRATAMIENTO Gua teraputica

Frmacoterapia de la Atencin y Velocidad de Procesamiento de la Informacin

Frmacoterapia de la Memoria (tambin Atencin)

Metilfenidato/Dextroanfetamina/Amantadina Anticolinestersicos Evitar anticolinrgicos

Frmacoterapia de la Funcin Ejecutiva

Frmacoterapia del Despertar y Conciencia

Agonista dopaminrgico: Bromocriptina/Amantadina

Evitar Fenitona

Estimulantes/Agonistas Dopaminrgicos

PREVALENCIA, CARACTERSTICAS Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS POST-TEC

Vaishnavi S, Rao V, Fann J. Neuropsychiatric Problems After Traumatic Brain Injury: Unraveling the Silent Epidemic. Psychosomatics 2009; 50:198205

TRASTORNO PSIQUITRICO DEPRESIN MAYOR

PREVALENCIA

CLNICA

TOPOGRAFA LESIONAL

MEDICACIN 1 LNEA

25 - 50 %

Episodios de tristeza, prdida del placer, sentimientos de desesperanza, pensamientos suicidas, con o sin psicosis

Lesiones de las regioles frontales DL o gangliobasales. Desempeo psicosocial premrbido pobre Lesiones del lbulo temporal la corteza frontal OF derecha Lesiones del lbulo temporal y de la corteza frontal OF derecha TEC previo a la adolescencia Trastornos neurolgicos congnitos TEC severo

IRRS o tricclicos Valproato, Litio

MANA

1 - 10 % 3 -8%

Episodios de irritabilidad, con humor expansivo, con/sin psicosis Prdida de contacto con la realidad, pensamiento desorganizado, presencia de alucinaciones o de ideas delirantes Inatencin, dificultad para adquirir nueva informacin, disturbios para procesar informacin y solucin de problemas, disfuncin ejecutiva

Valproato, litio Neurolpticos de segunda generacin

PSICOSIS

TRASTORNOS COGNITIVOS

25 - 70 %

Severidad del TEC

Psicoestimula ntes, ICE, amantadina

PREVALENCIA, CARACTERSTICAS Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS POST-TEC

Vaishnavi S, Rao V, Fann J. Neuropsychiatric Problems After Traumatic Brain Injury: Unraveling the Silent Epidemic. Psychosomatics 2009; 50:198205

TRASTORNO PSIQUITRICO ANSIEDAD

PREVALENCIA

CLNICA

TOPOGRAFA LESIONAL

MEDICACIN 1 LNEA
IRRS, benzodiacepinas de vida media corta

10 - 70 %

Sentimientos aprensivos con/sin signos y sntomas neurovegetativos Ansiedad con sntomas de reexperimentar el evento traumtico, (Estrs Post-Traumtico) Falta de motivacin e iniciativa en la ausencia de disforia

Lesiones del hemisferio derecho en depresin ansiosa PTSD ms comn con TEC leve

APATA

10 %

Lesin frontal medial y sus conexiones subcorticales TEC leve, depresin, y pnico

Psicoestimulant es, agonistas dopaminrgicos

INSOMNIO

30-70%

Insomnio de conciliacin/mantenimiento/mixto

Depresin/dolor

Higiene del sueo trazodona, mirtazapina Betabloqueantes, valproato, psicoestimulantes, IRRS

AGRESIVIDAD

30 %

Explosiones verbales, uso de palabras obscenas o insultantes, destruccin de propiedad, ataques violentos a otros

Historia premrbida de abuso de sustancias y comportamiento agresivo. Lesiones del lbulo frontal

NEURORREHABILITACIN

Mtodo para ayudar a la persona que ha sufrido TEC con el objetivo de:

Proceso activo interdisciplinario que se inicia desde que el paciente est mdicamente estable, con un abordaje holstico (cognitivocomportamental) La participacin e implicacin de la familia es un punto clave

optimizar la recuperacin de funciones potenciar capacidades preservadas ayudarla a adaptarse a sus limitaciones conseguir la mxima autonoma posible (Bernabeu y Roig, 2002)

NEURORREHABILITACIN
Fase de Recuperacin
(Kertesz, 1988)

Etapa 1: Recuperacin temprana

Procesos neurofisiolgicos de recuperacin

Disminucin de edema, inflamacin Cese de hemorragia Disminucin del efecto de diasquisis Mejora de condiciones extraneurolgicas

NEURORREHABILITACIN
Fase de Recuperacin
(Kertesz, 1988)

Etapa 2: Recuperacin tarda

Reaprendizaje (reentrenamiento) Reorganizacin funcional (compensacin)

Incremento de representacin cortical Participacin de otras reas

Neuroplasticidad

Sinptica Neuronal (neurognesis)

NEURORREHABILITACIN Fases

Pacientes en Estado de Coma, Vegetativo Persistente o de Mnima Respuesta

Estimulacin Sensorial Regulada (Wood)

Pacientes en APT

Regulacin del entorno Orientacin tmporo-espacial Estimular recuerdos/repetir informacin Favorecer comunicacin

NEURORREHABILITACIN Fases

Pacientes en Fase de Recuperacin

Inicia cuando finaliza APT Evaluacin neurocognitiva para definir dficits y fortalezas Procedimientos

Restauracin de funciones cognitivas alteradas Desarrollar conciencia de los dficits y su aceptacin Compensacin de la discapacidad a travs de estrategias para reducir el impacto de los dficits Adaptacin del entorno o de la tarea para optimizar eficacia Enfoque conductual con el uso de retroalimentacin y refuerzo de conducta para optimizar adaptacin Intentar generalizacin de logros

Levin, H.S., ODonnell,V.M. & Grossman, R.G. (1979). The Galveston orientation and amnesia. A practical scale to assess cognition after closed head injury. J Nerv Ment Dis, 167:675-684.

Test de Amnesia y Orientacin Galveston (GOAT)

1. Cul es su nombre? (2): Cundo naci? (4): Dnde vive? (4): 2. Dnde se encuentra usted ahora? Ciudad (5): Hospital (5): (no es necesario que diga el nombre del hospital) 3. En qu fecha ingres en este hospital? (5): Cmo lleg hasta aqu? (5): 4. Qu es lo primero que recuerda despus del accidente? (5): Puede describir con detalle (p. ej., fecha, hora, personas ... ) lo primero que recuerda despus del accidente? (5): 5. Qu es lo primero que recuerda antes del accidente? (5): Puede describir con detalle (p. ej., fecha, hora, personas ... lo primero que recuerda antes del accidente? (5): 6. Puede decirme la hora?: (1 por cada 1/2 hora de diferencia de la hora correcta hasta un mximo de 5) 7. En qu da de la semana estamos?: (1 por cada da de diferencia de la respuesta correcta) 8. En qu da del mes estamos?: (1 por cada da de diferencia de la fecha correcta hasta un mximo de 5) 9. En qu mes estamos?: (5 por cada mes de diferencia de la respuesta correcta hasta un mximo de 15) 10. En qu ao estamos?: (10 por cada ao de diferencia de la respuesta correcta hasta un mximo de 30) Puntuacin total (100 - n total de errores) Puntuacin 100-75, normal; puntuacin 74-65, lmite; puntuacin 64-0, alterado

ESCALA DEL RANCHO LOS AMIGOS

Niveles de funcionamiento cognitivo
Nivel de Cognicin Tipo de respuesta
Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV
No responde Respuesta Generalizada Respuesta Localizada Estado confuso/agitado Estimulacin sensorial Consignas simples y breves Reminiscencia Orientacin a la realidad (TOR) Ambiente tranquilo Favorecer descanso

Abordaje

Tomado de www.rancho.org

ESCALA DEL RANCHO LOS AMIGOS

Niveles de funcionamiento cognitivo
Tipo de respuesta
Estado confuso e inapropiado Amnesia antergrada

Nivel de Cognicin
Nivel V

Abordaje
TOR Reminiscencia Repetir consignas Organizar actividades (Actividades Bsicas)

Nivel VI

Estado confuso y apropiado

Organizar rutinas breves Repetir consignas Reminiscencia Supervisar/orientar actividades

Rutinas Independencia en autocuidado Supervisar actividades Acompaar cambios emocionales Favorecer independencia pero manteniendo supervisin Guiar toma de decisiones

Nivel VII

Comportamiento Automtico y apropiado Ausencia de conciencia de morbidez Cambios emocionales Comportamiento con propsito y apropiado Inicio de conciencia de morbidez Mejora de cambios emocionales

Nivel VIII

SIEMPRE RECORDAR

Cada paciente es individual Cuidar sobre-estimulacin

Estimulacin sistemtica e intensiva 5 sentidos Estimulacin fsica y cambios posturales Estimulacin emocional Estimular comunicacin

Favorecer entorno tranquilo, organizado, seguro

Cuidar frustracin

TOR/reminiscencia Rutinas /hbitos

Entender cambios

Siempre dar refuerzo positivo