Enfermagem em UTI

Assistncia Ventilatria

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CONSTITUIO DO APARELHO RESPIRATRIO

NARIZ FARINGE LARINGE TRAQUIA BRNQUIOS PRINCIPAIS, LOBARES, SEGMENTARES.

BRONQUOLOS TERMINAIS, RESPIRATRIOS ALVOLOS PULMES VIAS AREAS, VASOS, NERVOS.

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NARIZ E BOCA

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LARINGE

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ARVORE TRAQUEOBRNQUICA

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ESTRUTURAS DO TRAX

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Fisiologia Respiratria
Mecanismos da respirao Ventilao pulmonar

A inspirao, que promove a entrada de ar nos pulmes, d-se pela contrao da musculatura do diafragma e dos msculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torcica, com conseqente reduo da presso interna (em relao externa), forando o ar a entrar nos pulmes. Prof. Fernando Ramos

Mecanismos da respirao Ventilao pulmonar

A inspirao, que promove a entrada de ar nos pulmes, d-se pela contrao da musculatura do diafragma e dos msculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torcica, com conseqente reduo da presso interna (em relao externa), forando o ar a entrar nos pulmes.

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Um gradiente de presso necessrio para gerar fluxo. Na respirao espontnea, o fluxo inspiratrio obtido pela criao de uma presso subatmosfrica nos alvolos (aproximadamente 5 cm H2O durante uma inspirao tranqila) atravs do aumento da cavidade torcica sob a ao dos msculos inspiratrios

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Durante a expirao a presso intra alveolar torna-se um pouco mais alta do que a presso atmosfrica e o fluxo invertido, caminhando para as VAS.

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Circulao Pulmonar Os pulmes tem uma circulao dupla : a circulao pulmonar para a troca gasosa com os alvolos e a circulao bronquial, que nutre o parnquima pulmonar.

A maioria do sangue da circulao bronquial drena para o lado esquerdo do corao atravs das veias pulmonares e este sangue pobre em O2 faz parte do shunt fisiolgico normal.
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A circulao pulmonar um sistema de baixa presso ( 25/10 mm Hg ) e baixa resistncia, capaz de acomodar um substancial aumento no fluxo sangineo sem maiores aumentos na presso sangnea do sistema

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Transporte dos gases;

O transporte de gs oxignio est a cargo da hemoglobina, protena presente nas hemcias

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Cada molcula de hemoglobina combinase com 4 molculas de gs oxignio, formando a oxi-hemoglobina;

Nos alvolos pulmonares o gs oxignio do ar difunde-se para os capilares sangneos e penetra nas hemcias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gs carbnico (CO2) liberado para o ar (processo chamado hematose)
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Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gs oxignio dissocia-se da hemoglobina e difundese pelo lquido tissular, atingindo as clulas.

A maior parte do gs carbnico (cerca de 70%) liberado pelas clulas no lquido tissular penetra nas hemcias e reage com a gua, formando o cido carbnico, que logo se dissocia e d origem a ons H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sangneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue.
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Cerca de 23% do gs carbnico liberado pelos tecidos associam-se prpria hemoglobina, formando a carboemoglobina

O restante dissolve-se no plasma, obedecendo a Lei de Henry, que diz que: a concentrao de um gs dissolvido em um lquido diretamente proporcional a sua presso parcial, e determinada pela temperatura
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Controle da respirao

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O principal centro respiratrio est no assoalho do 4 Ventrculo, com um grupo de neurnios inspiratrios (dorsais) e outro grupo expiratrio (ventral)

Os neurnios inspiratrios disparam automaticamente, enquanto que os expiratrios so utilizados somente durante a expirao forada.
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As capacidades e os volumes respiratrios

O sistema respiratrio humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar a capacidade pulmonar total. Desse volume, apenas meio litro renovado em cada respirao tranqila, de repouso. Esse volume renovado o volume corrente (VC)

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Volumes Volume Corrente: (VC/ VT) volume respiratrio normal Volume Reserva Inspiratrio: (VRI) volume mximo de ar inspirado voluntariamente a partir do final de uma expirao espontnea Volume Reserva Expiratrio: (VRE) volume mximo de ar que pode ser expirado a partir de uma expirao normal

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Volume residual: (VR) volume de que permanece nos pulmes aps uma expirao forada (volume que evita o colapso alveolar) Volume do espao morto (EMA/VD) o ar que fica nas vias areas cartilaginosas ao final da inspirao

O volume do espao morto anatmico aproximadamente 2 ml/kg ou 150 ml em um adulto, correspondendo a quase um tero do VC
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Capacidades
Capacidade Pulmonar total (CPT) volume mximo de ar que os pulmes podem manter sob circunstncias conhecidas e a soma dos quatro volumes primrios Capacidade Vital (CV) o volume corrente mximo (CPT- VR) que pode ser expelido aps uma inspirao mxima; conseguiremos retirar dos pulmes uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, e dentro de seus limites que a respirao pode acontecer

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Capacidade Inspiratria (CI) o volume de ar medido aps uma inspirao forada partindo de uma expirao normal; a soma do VC e VRI;
Capacidade Residual Funcional (CRF) o volume de ar nos pulmes no final de uma expirao normal (repouso); representada pela soma do VR e VRE

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Distensibilidade Pulmonar

Complacncia Definida como a facilidade que um objeto pode se deformar em elasticidade; determinada pela curva presso/ volume Valor: 200ml/ cm H2O A presso de expanso esta entre 5 a -10 cm/ H2O

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A da complacncia causada pelo do tecido fibroso pulmonar, edema alveolar e perodos longos sem ventilao

quando ocorre enfisema pulmonar e com a idade (idosos), por causa de alteraes elsticas e em crises asmticas
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Equilbrio cido-Bsico Respiratrio

CO2+H2OH2CO3 HCO3-+ H+
PARAMETRO pH PaO2 PaCO2 SatO2 HCO3VALOR DE REFERENCIA 7.35-7.45 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95-100% 22-26 mEq/litro
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Acidose Respiratria

Diminuio do pH; Aumento do PCO2; Bicarbonato abaixo de 26 mEq/L

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Alcalose Respiratria

Aumento do pH; Diminuio da PCO2; Bicarbonato Normal ou Abaixo de 22mEq/L Se houver compensao;

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1. Introduo

Breve reviso da fisiologia Pulmonar.

Ventilao MecnicaLevar ar at os pulmes para trocas gasosas.

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2. Fases da Respirao

1. Ventilao (V); 2. Perfuso (Q);

3. Troca Gasosa- Difuso ( D); Depende de uma boa relao V/Q 4. Transporte de Gases
5. Regulao da respirao- Drive

Respiratrio.

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3. Oxigenioterapia
Cateter Nasal

FLUJO DE O2 1 l/min
2 l/min 3 l/min 4 l/min 5 l/min

CONCENTRACION DE O2 @ 24%
@ 28% @ 32% @ 36% @ 40%

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Mascara de venturi

O2

CONCENT. DE O2

3 l/min
4 l/min 5 l/min 8 l/min 10 l/min 13 l/min
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26%
28% 30% 35% 40% 50%

Cnula nasal

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Mscara Venturi

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Ambu com bolsa reserva de Oxignio

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4. Indicao para Suporte Ventilatrio Mecnico

Anormalidades ventilatrias:Disfuno do Msculo respiratrio; Diminuio do drive Respiratrio; Aumento da resistncia das Vias areas e/ ou obstruo.

Anormalidades de oxigenao: Hipoxemia, necessidade de PEEP e Trabalho respiratrio Excessivo.

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A AVM benfica:

Permitir sedao e bloqueio neuromuscular; Diminuir o consumo de O2 miocrdico e sistmico;

Permitir Hiperventilao (reduzir HIC);

Recrutamento Alveolar e prevenir Atelectasia.

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Histria da Ventilao Mecnica

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5.Modos Ventilatrios

Ventilao Ciclada por volume (Ventilao Volume):

Liberao de um volume corrente pr-determinado;

Pr-determinao da presso de pico.

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Ventilao Ciclada pelo tempo (ventilao controlada por presso): Presso constante por um tempo prestabelecido; Sensvel a resistncia das Vias areas e complacncia pulmonar.

Ventilao Ciclada por Fluxo Ventilao com suporte de presso): Sensvel a Diminuio do Fluxo

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Observaes Importantes: Presso Positiva Continua nas Vias areas CPAP Continuos positive airway pressure. Presso basal elevada Incio e Final da respirao Diminui o esforo respiratrio. ( No um modo ventilatrio).

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Os Modos ventilatrios podem ser classificados como: Espontneo: ciclos iniciados e concluidos pelo paciente;

Mandatria: Quando o ventilador comea ou termina a inspirao. Se o paciente inicia a inspirao ela uma ventilao assistida, caso contrrio= No Assistida.

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6. Modalidades de Ventilao Mecnica

A. ventilao Assistida Controlada PCV/ACV

Cicladas a Volume ou por tempo. ( Determina-se o Volume Corrente Vc; ou presso e tempo); Paciente recebe N. Mnimo de Ventilaes sincronizadas com esforo espontneo. Diminui o esforo respiratrio;

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B. Ventilao com Suporte de Presso PSV Assistncia de Presso inspiratria a cada movimento respiratrio; Movimentos ciclados por fluxo.

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C. Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada SIMV

Movimentos Respiratrios ciclados a volume ou tempo num nmero de vezes por minuto preestabelecido; Paciente Assume uma parte de suas necessidades ventilatrias.

D. VENTILAO CONTROLADA CMV

Ciclados por Volume ou por tempo; Todos ciclos controlados pelo respirador; No So permitidas ventilaes Espontneas;

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7. Outros Parmetros Importantes:

A. Presso Inspiratria:

Presso de Pico Inspiratrio Presso requerida para vencer a resistncia das Vias areas e a presso para vencer as propriedades elsticas do pulmo e da parede torcica. Presso de Plat: Presso para vencer a elasticidade a melhor alternativa para estimar a presso de pico alveolar. Idealmente deve ser mantida <=30cm de H2O

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B. relao tempo insp/Exp. ( ndice I:E)

ndice I:E normal =1:2 ( O tempo de exalao duas vezes o tempo de inalao); Nas DPOC I:E= 1:2,5; 1:3.

C. PEEP

Presso positiva no final da inspirao PEEP aumenta a capacidade residual funcional aumenta o volume pulmonar distende os alveolos. Valor mais usado= 5 Evita Atelectasia Usado Alto PEEP na SARA.

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C. FiO2 Altas concentraes de O2leses parnquima Pulmonar. FiO2 desejvel= <50% Hipoxemia mais danosa que nveis elevados de FiO2;

D. Umidificao Essencial Ar mido e Aquecido. evitar super-aquecimento;

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Paciente Grave em VentilaoMecnica

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Pneumotorax Hipertensivo

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Pneumotrax aps a Drenagem Torcica

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Enfisema Subcutneo no Pneumotrax hipertensivo

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Enfisema Subcutneo Padro radiolgico

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Pneumotrax

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Esmagamento de Trax

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Esmagamento aps Drenagem torcica e Ventilao Mecnica

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Ruptura do Diafragma

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Complicaes

Leso pulmonar induzida pelo ventilador

Toxicidade do oxignio Barotrauma / Volutrauma Pico de presso Patamar de presso Leso de estiramento (volume corrente) PEEP
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Complicaes

Complicaes cardiovasculares

Alterao do retorno venoso ao corao direito Diminuio da ps-carga do corao esquerdo Alterao da ps-carga do corao direito

Diminuio do dbito cardaco (geralmente,

no se detecta)

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Complicaes

Outras Complicaes
Pneumonia associada ao ventilador Sinusite Sedao Riscos dos dispositivos associados (CVCs, linhas arteriais) Extubao acidental

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Extubao

Desmame
Ter a causa da insuficincia respiratria desaparecido ou melhorado? Estar o doente bem oxigenado e ventilado? Poder o corao tolerar o aumento do trabalho respiratrio?

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Extubao

Desmame (cont.)

diminuio do PEEP (4-5) diminuio da frequncia diminuio da PIP

O que se pretende diminuir o trabalho do ventilador e ver se o doente consegue compensar a diferena.
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Extubao

Extubao

Controlo dos reflexos da via area Via area superior patente (fuga de ar em redor do tubo) Necessidades mnimas de oxignio Frequncia mnima Minimizar a presso de suporte (0-10) Acordar o doente
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CRITRIOS OBSERVADOS PELO ANTES DE PROCEDER EXTUBAO DO PACIENTE

Respirar espontaneamente Reflexos protetores de vias areas presentes Obedecer a ordens simples

Estabilidade hemodinmica
SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21 Sem manifestaes de bloqueio neuromuscular residual verificada pelo estimulador de nervo perifrico ou prova de sustentao da cabea > 5s

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Fora inspiratria mxima < -25 cmH2O Volume corrente > 7 mL/kg Capacidade vital > 10mL/kg ndice de fR/VT < 80 Relao PaO2/FIO2 > 200 PaCO2 < 40 mmHg

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Extubar o Paciente; -Observao rigorosa nas primeiras horas ps-extubao.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA VENTILATRIA Manter o paciente com decbito elevado Posicionar o cateter ou mscara Reduzir o consumo movimentao do paciente Mudar decbito Monitorizar a saturao de O2-( a cianose um dos ltimos sinais de hipoxemia a aparecer) de oxignio, limitando a

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Controlar o fluxo de oxignio oferecido Avaliar a expanso torcica 2/2h e auscultar os pulmes de 4/4h, se necessrio.( Identificar rudos adventcios e simetria de murmrios.) Monitorizar rtmo e frequncia cardaca ( as arritmias cardacas podem ser causadas por hipoxemia ou desequilibrio cido bsico).

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Monitorar a presso arterial (2/2h) Realizar balano hdrico de 6/6h( balano hdrico positivo pode desencadear edema pulmonar.)

Acompanhar nveis de hemoglobina e hematcrito( a reduo de hemoglobina altera a capacidade de transporte de oxignio).
Avaliar o refluxo gstrico em pacientes com sonda. Acompanhar a evoluo pulmonar e radiolgica do paciente.
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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE DURANTE O DESMAME DO RESPIRADOR

Certificar-se de que o paciente esteja consciente, bom padro respiratrio espontneo e hemodinamicamente estvel Verificar os parmetros de oxigenao: PaO2 superior a 60mmHg, FiO2 inferior ou igual a 40% , PEEP mxima de 5cm de H2O, gasometria arterial e radiografias torcicas adequadas

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Orientar o paciente quanto ao incio do desmame Iniciar o desmame pela operatrios manh, com exceo dos ps

Para extubao: -manter monitorizar o volume corrente traquia

cabeceira elevadarespiratri -aspirar a

retirar a fixao da cnula e desinsuflar o cuff

solicitar o paciente para inspirar lentamente e, no momento da inspirao mxima , retirar a cnula.

orientar para tossir e expectorar

instalar oxigenioterapia apropriada.

Aps a extubao observar FR, saturao, tosse excessiva, utilizao da musculatura acessria.
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OBRIGADO PELA ATENO.... AGORA VOU ME DIVERTIR POR A...... Contatos: fernandoramos30@uol.com.br

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