DESCRIO GERAL DOS QUADROS PSIQUITRICOS INDICAES DOS TRATAMENTOS PSICOFARMACOLGICOS

CURSO DE ESPECIALIZAO DE PSICOLOGIA CLNICA NA ABORDAGEM GESTLTICA

FEAD - Maio de 06
Sandra Maria Melo Carvalhais Psiquiatra / Psicanalista / Mestre em Cincias da Sade (CPQRRFIOCRUZ)

SUMRIO

CLASSIFICAO PSIQUITRICA

PSICOFRMACOS

DIAGNSTICO E MEDICAO

ANEXOS

1 PARTE

Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados

Sade Dcima Reviso = CID -10 (Organizao Mundial de Sade - 1993)

CID 10 - CAPTULOS
I. Doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99)

II. Neoplasias (C00-C48) III. D. hematolgicas e de mecanismos imunes (C49-C99) IV. D. endcrinas, nutricionais e metablicas (E00-E99) V. Transtornos mentais e de comportamento (F00-F99)

VI. D. do sistema nervoso (G00-G99)

VII. D. do olho e anexos (H00-H59) VIII. D. do ouvido e processo mastide (H60-H95) IX. D. do sistema circulatrio (I00-I99) X. D. do sistema respiratrio (J00-J99) XI. D. do sistema digestivo (K00-K99) XII. D. da pele e tecido subcutneo (L00-L99)

CID 10 - CAPTULOS
XIII. D. do sistema msculo-esqueltico e de tecido conjuntivo (M00-M99) XIV. D. do sistema genito-urinrio (N00-N99) XV. Gravidez, parto e puerprio (O00-O99) XVI. Certas condies originadas no perodo perinatal (P00-P99) XVII. Malformaes, deformaes e anormalidades cromossmicas congnitas (Q00-Q99) XVIII. Sintomas, sinais e achados laboratoriais anormais, no classificadas em outro lugar (R00-R99) XIX. Leso, envenenamento e outras consequncias determinadas por causas externas (S00-T98) XX. Causa externas de morbidade e morbidade (V01-Y98) XXI. Fatores influenciando o estado de sade e contato com servios de sade (Z00-Z99)

CID 10 CAPTULO V (F) Classes

F00-F09 Transtornos mentais orgnicos, incluindo sintomticos F10-F19 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncia psicoativa F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes F30-F39 Transtornos do humor (afetivos) F40-F49 Transtornos neurticos, relacionados ao estresse e somatoformes F50-F59 Sndromes comportamentais associadas a perturbaes fisiolgicas e fatores fsicos F60-F69 Transtornos de personalidade e de comportamento em adultos F70-F79 Retardo mental F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicolgico F90-F98 Transtornos emocionais e de comportamento com incio usualmente ocorrendo na infncia e adolescncia F99 Transtorno mental no especificado

RAZES PARA UMA

CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE DOENAS

Favorecer a comunicao Estabelecer critrios universais para: diretrizes diagnsticas direcionamento de pesquisa protocolos de tratamento Um s mundo, uma s linguagem

CID 10 CAPTULO V (F)

Caractersticas

Cdigo alfa-numrico ( A a Z; 00 a 99) Verses para diferentes usos Apresentao multiaxial Nveis de diagnstico

CID 10 CAPTULO V (F)

Caractersticas

Verses para diferentes usos

1.

Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas (DCDD): para uso clnico e educacional geral

2. 3.

Critrios diagnsticos para pesquisa (CDP-10) Verso para uso em cuidados primrios sade

CID 10 CAPTULO V (F)

Caractersticas

Apresentao multiaxial Eixo I. Diagnsticos clnicos

Eixo II. Incapacitaes Eixo III. Problemas psicossociais e ambientais ou fatores contextuais, baseados no cap XXI da CID-10

CID 10 CAPTULO V (F)

Caractersticas

NVEIS DE DIAGNSTICO Confivel: quando preenche os requisitos exigidos nas diretrizes diagnsticas Provisrio: quando no preenche os requisitos, porm possvel obter informaes adicionais Provvel: quando no preenche os requisitos, e no se espera obter informaes adicionais

CID 10 CAPTULO V (F)

Contedo em
Cada Categoria Diagnstica
Descrio clnica aspectos clnicos principais / outros aspectos associados sem implicaes tericas Diretrizes diagnsticas nmero e balano de sintomas para um diagnstico confivel

durao dos sintomas / uso clnico / algumas pesquisas

Diagnstico diferencial

CID 10 CAPTULO V (F)

Ex.: F20.04
F = captulo Transtornos Mentais e de Comportamento

2 = classe diagnstica Esquizofrenia, transtornos esquizotpico e delirante

0 = categoria diagnstica Esquizofrenia 0 = subdiviso da categoria diagnstica Esquizofrenia paranoide 4 = detalhamento diagnstico (sintomas associados, curso) Esquizofrenia paranoide, remisso incompleta

CID 10 CAPTULO V (F)

Como registrar um diagnstico

1. Anotar o cdigo
2. Escrever o nome do transtorno 3. Registrar todos os diagnsticos para os quais os critrios sejam preenchidos 4. Destacar o diagnstico principal (motivo da consulta) 5. Destacar o diagnstico mais relevante ao longo da vida 6. Registrar diagnsticos de outros captulos (apndice)
F32.0 (Episdio depressivo leve)
G30.0 (Doena de Alzheimer de incio precoce)

CID 10 CAPTULO V (F)

Crticas
A cultura que d sentido s manifestaes humanas: ? universalismo ? um s mundo, uma s linguagem O diagnstico feito por soma de sintomas capaz de inconseqncias Pretenso de ser aterica As categorias se destinam ao registro de diagnsticos (funo nosogrfica) e no a fazer os diagnsticos (funo nosolgica) Isto pode impedir ou, pelo menos prejudicar o avano do conhecimento nosolgico No define critrios especiais para grupos etrios especficos A ordem hierrquica privilegia aspectos biolgicos
(Sonenreich & Friedrich, 1990; Paim,1995

2 PARTE
PSICOFRMACOS

Grupos de Substncias Ansiolticos Antipsicticos Antidepressivos Estabilizadores do humor Hipnticos Estimulantes

Schatzberg et cols (2004)

ANSIOLTICOS

Drogas psicotrpicas mais comumente usadas Apenas 20% das prescries so de psiquiatras

Servios de cuidados primrios:

queixas somticas doena somtica

Usos mais frequentes:

como ansiolticos dificuldades de sono
Schatzberg et cols (2004)

ANSIOLTICOS Classes Barbitricos Meprobamato Noradrenrgicos Anti-histamnicos (antialrgicos Buspirona Benzodiazepnicos

IMPORTANTE: Antidepressivos e Antipsicticos so muitas vezes indicados pelos seus efeitos sobre a ansiedade
Schatzberg et cols (2004)

ANSIOLTICOS Classes Barbitricos: incio sec XX; produzem sedao sem diminuir a ansiedade Anticonvulsivantes (fenobarbital; ex: Gardenal) Soro da verdade (amobarbital sdico; ex: Amytal) Meprobamato: 1956; produzem relaxamento muscular e sedao Noradrenrgicos: so os beta-bloqueadores que melhoram alguns sintomas de ansiedade como sudorese e palpitaes (propanolol) Anti-histamnicos (antialrgicos): hidroxizine: sedao pr e ps operatria; pruridos difenidramina (Benadryl): sedao e hipntico prometazina (Fenergan): antialrgico; et cols (2004) Schatzberg sedativo; hipntico

ANSIOLTICOS Classes

Buspirona (Buspar) Efeito ansioltico importante sem sedao No causam dependncia no produzem sndrome de abstinncia Indicao em pediatria

Bem tolerada em idosos

Schatzberg et cols (2004)

ANSIOLTICOS Classes

Benzodiazepnicos Indicaes Ansiedade Transtornos do pnico Tenso muscular Insnia Estado de mal epiltico Epilepsia mioclnica Anestesia pr-operatria Abstinncia de alcool Estados mistos de ansiedade e depresso
Schatzberg et cols (2004)

ANSIOLTICOS Classes

Benzodiazepnicos Efeitos colaterais: sedao, dependncia/abstinncia Escolha da substncia: balano entre sintoma alvo e tempo para o

incio da ao
Exs: diazepam (Valium) bromazepam (Lexotan) clordiazepxido (Psicossedin)

lorazepam (Lorax)
clonazepam (Rivotril) alprazolam (Frontal)
Schatzberg et cols (2004)

ANTIPSICTICOS

1952: clorpromazina (Amplictil)

inicialmente usado na anestesia INDICAES Esquizofrenia e outros transtornos psicticos Transtorno bipolar

Depresso (depresso psictica)

Transtornos ansiosos Agitao

Transtornos de personalidade
Geriatria
Schatzberg et cols (2004)

ANTIPSICTICOS Classes PSICTICOS TPICOS (padro) Boa resposta teraputica

Difceis de serem usados a longo prazo pelos efeitos colaterais

- extrapiramidais - endcrinos (aumento da prolactina) Ex: haloperidol (Haldol) tioridazina (Melleril) trifluoperazina (Stelazine) clorpromazina (Amplictil)

ANTIPSICTICOS Classes

PSICTICOS ATPICOS Menos efeitos colaterais a longo prazo

Potencial utilizao em outros quadros (no psicticos)

Custo muito alto Ex: risperidona (Risperdal) olanzapina (Zyprexa) quetiapina (Seroquel) clozapina (Leponex); utilizado nos transtornos dos movimentos e
nos sintomas psicticos dos quadros de Parkinson

ANTIDEPRESSIVOS
Eficcia das drogas semelhante Escolha do antidepressivo: parmetros do paciente (subtipo da depresso, idade, sexo, estado mdico) e perfil de efeitos colaterais Segurana e tolerabilidade Atuam na liberao e recaptao da serotonina e noradrenalina no processo de transmisso do impulso nervoso Drogas mais seletivas: aumentam a tolerabilidade e segurana Durao do tratamento: a dose ao qual o paciente responde deve ser mantido por 6-12 meses para evitar o risco de recidiva

Schatzberg et cols (2004)

ANTIDEPRESSIVOS Classes
IMAO (inibidores da monoaminoxidase): Tricclicos e Tetracclicos (SE e NA) Inbidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) Bloqueio da recaptao da serotonina (tianeptina, Stablon) Antagonistas dos receptores da serotonina (trazodona, Donaren e nefazodona, Serzone) Inibidor seletivo da recaptao da serotonina e noradrenalina (venlafaxina, Efexor e duloxetina, Cymbalta) Noradrenrgico e dopaminrgico combinado (bupropiona, Zyban e Wellbutrin) Aumento da liberao de noradrenalina (mirtazapina, Remeron) Bloqueio da recaptao de noradrenalina (reboxetina, Prolift)
Schatzberg et cols (2004)

ANTIDEPRESSIVOS Classes

IMAO (inibidores da monoaminoxidase) Incio da dcada de 50 Descoberta por acaso (tratamento da tuberculose, iproniazida) Irreversveis: em depresso refratria Reversveis: moclobemida (Aurorix); selegilina (doena de Parkinson, Elepryl)

Schatzberg et cols (2004)

ANTIDEPRESSIVOS Classes

Tricclicos e Tetracclicos: 1958 Ao antidepressiva: bloqueio da recaptao de SE e NA No seletivos, atuam tambm sobre outros neurotransmissores efeitos colaterais Indicaes: drogas de segunda linha para transtornos depressivos transtorno de pnico transtorno obsessivo-compulsivo

sndromes dolorosas (como na profilaxia de enxaqueca)

enurese

Schatzberg et cols (2004)

ANTIDEPRESSIVOS Classes Tricclicos e Tetracclicos: 1958

Efeitos colaterais: boca seca constipao intestinal reteno urinria ganho de peso sedao disfuno sexual hipotenso ortosttica taquicardia anormalidades da conduo cardaca Exs: imipramina (Tofranil) clomipramina (Anafranil) amitriptilina (Tryptanol) nortriptilina (Pamelor) maprotilina (Ludiomil) mianserina (Tolvon)
Schatzberg et cols (2004)

ANTIDEPRESSIVOS Classes

Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS): 1988

Versatilidade e segurana: na prtica psiquitrica e clnica geral Antidepressivos mais usados atualmente Considerados de primeira linha no tratamento da depresso Ainda indicados para: transtornos de ansiedade (pnico, TOC, ansiedade social) transtorno de estresse ps-traumtico transtorno disfrico pr menstrual bulimia ejaculao precoce
Schatzberg et cols (2004)

ANTIDEPRESSIVOS Classes

Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS) Efeitos colaterais: gastrointestinais (nusea, diarreia, azia) disfuno sexual (diminuio de libido e orgasmo retardado) cefalia insnia / sonolncia Exs: fluoxetina (Prozac) paroxetina (Aropax) sertralina (Zoloft) citalopram (Cipramil) escitalopram (Lexapro) fluvoxamina (Luvox)
Schatzberg et cols (2004)

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Substncias que produzem alvio dos quadros manacos e previnem recadas tanto dos quadros manacos quanto depressivos Classes de estabilizadores Ltio

Anticonvulsivantes
Antipsicticos Benzodiazepnicos

Schatzberg et cols (2004)

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Classes LTIO
Indicaes Controle das crises de mania ou agitao psictica

Profilaxia de episdios afetivos ou psicticos

Estimular o efeito dos antidepressivos Controle de sintomas clnicos mais leves que se manifestam de forma episdica como depresso crnica ou irritabilidade episdica

Schatzberg et cols (2004)

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Classes LTIO Efeitos Colaterais: tremores poliria polidpsia ganho de peso lentificao cognitiva hipotireoidismo comprometimento da funo renal Toxicidade: dose teraputica entre 0,6 e 1,2 mEq/l; txico acima de 1,5; letal acima de 3,omEq/l Ex: carbonato de ltio (Carbolitium)
Schatzberg et cols (2004)

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Classes
ANTICONVULSIVANTES Indicaes: transtornos epilticos mania aguda profilaxia de quadros manacos e depressivos Efeitos colaterais: variam de acordo com a substncia, mas em geral podem causar sedao Ex: valproato sdico (Depakene) divalproex sdico (Depakote) carbamazepina (Tegretol) oxcarbamazepina (Trileptal) gabapetina (Neurontin) lamotrigina (Lamictal) topiramato (Topamax)
Schatzberg et cols (2004)

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Classes

ANTIPSICTICOS
Indicaes: mania aguda (controle da excitao e sintomas psicticos que a acompanham) depresso bipolar aguda

preveno de recadas de mania e depresso

Ex: antipsicticos atpicos (olanzapina, Zyprexa)

Schatzberg et cols (2004)

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Classes

BENZODIAZEPNICOS
INDICAES: como droga adjuvante na hipercinesia, agitao e insnia dos transtornos afetivos

Ex: especialmente o clonazepam (Rivotril) e lorazepam (Lorax)

Schatzberg et cols (2004)

HIPNTICOS

INSNIA 1/3 dos adultos com problemas de insnia

se relaciona com mau desempenho laboral, na conduo de veculos,

piora da qualidade de vida pode ser expresso de outras doenas (hipotireoidismo, mania, depresso) deve-se tratar a doena bsica

Schatzberg et cols (2004)

HIPNTICOS

Associados com altos ndices de auto-medicao Ex: - benzodiazepnicos (flurazepam, Dalmadorm; flunitrazepam

Rohypnol; midazolam, Dormonid)

- antihistamnicos (prometazinza,Fenergan) - outras drogas (zopiclone, Imovane; zolpidem, Stilnox) QUANDO MEDICAR pesar custos e benefcios risco de dependncia

Schatzberg et cols (2004)

ESTIMULANTES Conceito Neste grupo esto diversas drogas que apresentam efeitos estimulantes e outras aes que os indicam nos tratamento de alguns transtornos e sndromes Histrico

cafena
efedrina (medicamento para asma,1930) anfetaminas (inicialmente usados em antigripais; diminuio do apetite)

Schatzberg et cols (2004)

ESTIMULANTES

Uso abusivo
Pela capacidade de produzir rapidamente um estado de euforia que duradouro (por mais tempo que a euforia provocada pela cocana) Riscos Dependncia Induo de quadros psicticos agudos

Agitao que pode ser seguida de depresso

Schatzberg et cols (2004)

ESTIMULANTES

Indicaes - transtorno de deficit de ateno com hiperatividade (TDAH) - narcolepsia - obesidade - em alguns casos de depresso grave, com muita inibio psicomotora (em associao com a medicao antidepressiva) - na sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS) quando h fadiga (que pode chegar at a acinesia)

Schatzberg et cols (2004)

3 PARTE DIAGNSTICO E INDICAO DE TRATAMENTO

CID 10 (F) Transtornos mentais e de comportamento (F00-F99)

F00-F09 Transtornos mentais orgnicos, incluindo sintomticos F10-F19 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncia psicoativa F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes F30-F39 Transtornos do humor (afetivos) F40-F49 Transtornos neurticos, relacionados ao estresse e somatoformes F50-F59 Sndromes comportamentais associadas a perturbaes fisiolgicas e fatores fsicos F60-F69 Transtornos de personalidade e de comportamento em adultos F70-F79 Retardo mental F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicolgico F90-F98 Transtornos emocionais e de comportamento com incio usualmente ocorrendo na infncia e adolescncia F99 Transtorno mental no especificado

Grupos de Psicofrmacos

Ansiolticos
Antidepressivos Estabilizadores do humor Antipsicticos Hipnticos Estimulantes

PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO PSICOFARMACOLGICO

PSICOTRPICOS: eficazes sobre o nimo, a cognico e o comportamento

ENTRETANTO: Nem sempre modificam o processo mrbido subjacente, que geralmente sensvel a fatores de estresse intrapsquicos, interpessoais e sociais

PORTANTO

resultados benficos s so atingidos quando, alm da diminuio dos sintomas, promove-se simultaneamente a capacidade do indivduo em adaptar-se as exigncias da sua vida
Schatzberg et cols (2004)

3 PARTE
DIAGNSTICO E INDICAO DE TRATAMENTO

SITUAES CLINICAS E TRATAMENTO:

Quadros que preenchem os critrios diagnsticos Sintomas que no preenchem os critrios (mas interferem com a qualidade de vida)

Sintomas da vida diria

ANEXOS

TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO HIPERATIVIDADE Quadro clnico ateno muito reduzida hiperatividade irritabilidade relaes sociais deficientes impulsividade comportamento raivoso ou agressivo ocasional

mau desempenho escolar

dificuldades para aceitar limites
Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 1

TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO HIPERATIVIDADE

Etiologia Danos no SNC sem apresentar sintomas neurolgicos definitivos ou anormalidades cerebrais claramente diagnosticveis

Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 1

TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO HIPERATIVIDADE Tratamento Metilfenidato (Ritalina e Concerta) Manuteno do tratamento O quadro pode ocorrer em crianas e adultos; as manifestaes geralmente diminuem na na adolescncia, mas podem persistir sintomas residuais de distrbio da concentrao ou da capacidade de se adaptar que podem exigir a manuteno do medicamento. Nestes casos, avaliar com cuidado o potencial risco do uso abusivo da droga (deve-se ter clareza que o medicamento est sendo usado para melhorar o funcionamento e no como euforizante)
Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 1

PSICOFARMACOLOGIA PEDITRICA Quando indicar Aps avaliao psiquitrica muito bem fundamentada, quando o transtorno psiquitrico estiver acarretando um risco significativo ao desenvolvimento e bem estar da criana Isto porque ainda so escassos os dados sobre as consequncias a longo prazo da psicofarmacoterapia na infncia (para a funo cerebral, o comportamento ou a sade fsica) Medicamentos Liberados estimulantes antipsicticos antidepressivos: estabilizadores do humor drogas ansiolticas

Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 2

PSICOFARMACOLOGIA PEDITRICA Medicamentos Liberados ESTIMULANTES so as drogas mais estudadas em crianas Indicados no TDAH ANTIPSICTICOS poucos estudos

as crianas se beneficiam menos que os adultos

medicamentos indicados: clorpromazina (Amplictil); trifluoperazina (Stelazine); haloperidol (Haldol); olanzapina (Zyprexa); risperidona (Risperdal) Indicaes: quadros psicticos, autismo, tiques do transtorno de Tourette
Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 2

PSICOFARMACOLOGIA PEDITRICA Medicamentos liberados

ANTIDEPRESSIVOS Os ISRS representam o tratamento de escolha (fluoxetina, Prozac; citalopram, Cipramil) Outros: tricclicos (imipramina, Tofranil; nortriptilina, Pamelor) A bupropiona (Wellbutrin) tem sido indicada quando h pouca resposta aos outros e tambm em TDAH

Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 2

PSICOFARMACOLOGIA PEDITRICA Medicamentos liberados ESTABILIZADORES DO HUMOR Ltio: transtorno bipolar alteraes cclicas do humor comportamento com impulsividade manhas, invaso social e euforia no psictica Anticonvulsivantes: Carbamazepina: indicado no transtorno bipolar e tambm nos transtornos de conduta e no transtorno explosivo intermitente Valproato: transtornos afetivos e adjuvante no tratamento do comportamento agressivo em adolescentes
Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 2

PSICOFARMACOLOGIA PEDITRICA Medicamentos liberados DROGAS ANSIOLTICAS Benzodiazepnicos Pavor noturno e sonambulismo (por perodos curtos ) Na ansiedade diurna podem aumentar a atividade (piora os quadros de TDAH) Fobia escolar grave: usada uma dose nica ocasionalmente para evitar a angstia antecipatria (o tratamento feito com imipramina, Tofranil) Doena do pnico: alprazolam (Frontal) Personalidade evitao: alprazolam (Frontal)
Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 2

 DROGAS ANSIOLTICAS Anti-histamnicos para sedao ou insnia, por curtos perodos

Buspirona (Buspar)
nos transtornos de ansiedade em geral

Schatzberg et cols (2004)

ANEXO 2

OBRIGADA PELA ATENO

SANDRA CARVALHAIS

05/05/06 scarvalhais@gmail.com