PATOLOGIA BILIAR

ANATOMIA

LITIASIS VESICULAR

Es la presencia de clculos o litos en la vescula como consecuencia de alteraciones de las propiedades fsicas de la bilis.

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que el 10% de la poblacin tiene clculos.

La prevalencia aumenta con la edad

Es ms frecuente en la mujer

FACTORES DE RIESGO

Historia familiar
Sexo femenino (Estrog secrecin de colesterol y sobresat d bilis) Edad Obesidad Hipertrigliceridemia Embarazo Tto con estrogenos, progestagenos

Patogenia

Clculos Pigmentarios:

Se producen principalmente por sobresaturacin de la bilis por bilirrubina libre (en enfs. Hemolticas). Tambin por deficiencia de los factores solubilizadores (Cirrosis Heptica) y por la desconjugacin de bilirrubina en la bilis (infeccin biliar).

Clculos de Colesterol: (ms frec)

1- Hipersecrecin biliar de colesterol con sobresaturacin de la bilis. 2- Hipomotilidad de la Vescula Biliar conduce a estasis y retencin prolongada de la bilis, lo cual favorece la precipitacin del colesterol.

3- Cristalizacin acelereada del colesterol biliar (Nucleacin)

EVOLUCION

75% de los ptes con litiasis son asintomticos La obstruccin intermitente del lito en el Cstico es lo que genera el dolor tipo clico, caracterstico de la litiasis = CLICO VESICULAR

El clculo se atasca y obstruye el Coldoco = SME COLEDOCIANO

El lito de enclava en el Cstico, la vescula se empieza a inflamar = COLECISTITIS La obstruccin de la Va Biliar favorece el desarrollo de una infeccin en la VB = COLANGITIS

CLCULOS VESICULARES ASINTOMTICOS

El riesgo de que un paciente asintomtico desarrolle sntomas es solo del 1 al 2% por cada ao. En el 90% de los casos la presentacin clnica es el Clico Biliar. El riesgo de Ca de Vescula asociado a Litiasis biliar es de un 0,1% y por eso no se justifica la ciruga profilctica. Indicaciones de Cx: - Paciente DBT
- Calculos > 2 cm - Litiasis + Polipos

COLICO BILIAR

Constituye el sntoma principal en la mayora de los pacientes con litiasis sintomtica.

Es el resultado de una obstruccin pasajera del C. Cstico por un clculo.

Caracteristicas del Colico Biliar

- Dolor de tipo clico en hipocondrio derecho y/o epigastrio. - Puede irradiar a la regin lumbar derecha o a la zona interescapular. - De comienzo brusco, generalmente postingesta, calma espontneamente o con antiespasmdicos. - Se puede acompaar de nauseas y vmitos.

Diagnostico

Clnica

Laboratorio: normal (si existiera leucocitosis Colecistitis aguda) La elevacin de la bilirrubina srica, FAL o Amilasa sugieren coledocolitiasis coexistente Ecografa: Principal mtodo diagnstico

Se observan imgenes hiperecognicas intravesiculares, con sombra acstica posterior compatibles con litiasis vesicular.

Diagnostico Diferencial

Esofagitis por Reflujo Ulcera Peptica Angina de pecho Pancreatitis crnica Urolitiasis y Pielonefritis

Tratamiento

No requiere hospitalizacin
AINES o Antiespasmdicos Ayuno x 24 hs y luego Dieta Hipograsa

Colecistectoma electiva (en todo paciente con litiasis vesicular sintomtica)

COLECISTITIS AGUDA

Es la inflamacin aguda de la pared de la vescula biliar asociada a un cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal, hipersensibilidad a la palpacin en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Es ms frecuente en la mujer y en la edad media de la vida.

90% Origen Litisico: como consecuencia de estasis aguda del contenido de la vescula, secundaria a obstruccin del cstico.
10% Alitisico: infeccin primaria de la vescula, lesion isqumica aguda (DBT), estasis biliar (despus de varios das de ayuno) con aumento de la saturacin y espesamiento biliar (barro biliar). En pacientes HIV.

ANATOMIA PATOLOGICA

La vescula est dilatada, con engrosamiento parietal por edema y congestin.

La mucosa puede estar congestiva, ulcerada, hemorrgica o necrtica. En ocasiones se observa necrosis (en el fondo) y perforacin. Esto es ms frecuente en las colecistitis alitisicas de diabticos.

Bacteriologia en Cultivo de Bilis

COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS GERMENES ALITIASICA AGUDA AISLADOS CULTIVO DE BILIS: NEGATIVO CULTIVO DE BILIS: VARIA ENTRE 20 30 % CULTIVO DE BILIS: VARIA ENTRE 30 70 % E. COLI 30 % ENTEROCOCO 25 % KLEBSIELLA 20 % DIFTEROIDES 15 - 20 % CLOSTRIDIUM STREPT. FECAL

CUADRO CLINICO

Dolor en hipocondrio derecho que es mximo cuando se palpa en inspiracin profunda (SIGNO DE MURPHY) Fiebre (hasta 38 C) Anorexia, Nauseas y Vmitos En 1/3 de los ptes la vescula es palpable (masa dolorosa) Puede haber Ictericia

DIFERENCIAS ENTRE COLICO BILIAR Y COLECISTITIS AGUDA

SIGNO o SINTOMA

COLICO BILIAR
< 6 HORAS NO PALPABLE NEGATIVO NEGATIVO AUSENTE

COLECISTITIS AGUDA
> 6 HORAS SE PUEDE PALPAR PRESENTE FRECUENTE PRESENTE OCASIONAL

DOLOR VESICULA MURPHY FIEBRE ICTERICIA

LABORATORIO

Leucocitosis > 10000 (> a 15000 es indicativo de complicaciones)

Puede haber ligero aumento de las transaminasas, FAL, bilirrubina, amilasa (<3 VN)

IMAGENES

RADIOGRAFIA:

Puede detectar los clculos en el 20% de los casos. Es til para Dx diferenciales (lcera perforada, pancreatitis aguda).

ECOGRAFIA: (sensibilidad y especif. >90%) - Demostracin de litiasis biliar o barro biliar - Aumento del grosor de la pared vesicular > 3 mm con una banda aneicoica rodendola (halo parietal) producida por el edema subseroso. - Distensin vesicular - Presencia de colecciones lquidas paravesiculares. - Murphy ecogrfico

TAC: solo es til en casos de duda diagnstica o en la ubicacin de colecciones paravesiculares.

COLANGIO RMN: Diagnstico de certeza en el 98% de los casos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pancreatitis aguda Ulcera perforada Colico Renal Hepatitis alcoholica Apendicitis aguda Oclusion de Intestino Delgado Neumonia basal derecha Infarto de Miocardio

COMPLICACIONES

EMPIEMA AGUDO:

La presencia de pus en el contenido vesicular es la caracterstica ms importante. Puede cursar con signos de sepsis generalizada (HipoTA, shock, deterioro del sensorio)

COLECISTITIS ENFISEMATOSA: La Rx de abdomen revela gas de origen bacteriano en la luz vesicular o los tejidos adyacentes. Frecuente en DBT.

PERFORACION VESICULAR: En caso de perforacin libre se origina una peritonitis biliar o coleperitoneo (alta mortalidad). La perforacin en un rgano adyacente origina una fstula colecistoentrica (se sospecha cdo la Rx de abd o ECO muestran aire en las vias biliares).

COLECISTITIS AGUDA - SEVERIDAD

Leve (grado 1):
Leve inflamacion Vesicular No disfuncion organica Sin otro criterio de severidad duracion > 72 hs; masa dolorosa en Hipoc. Derecho, CA complicada local: Perit.biliar, absceso perives.o hepatico, CA gangrenosa o enfisematosa

Moderada (grado 2) 1 o + de: GB > 18.000/mm3;

Severa (grado 3) 1 o + de: Disfuncion CV, Respiratoria,

renal, neurologica, hepatica, hematologica
Criterios de Tokio: Hirota y col: J Hepatobiliary Pancreat Surg: 2007;14; 78-82

TRATAMIENTO
1)
2) 3) 4) 5) 6)

Hospitalizacin Hidratacin parenteral Nada va oral (SNG cuando hay vmitos) Analgsicos (Diclofenac) ATB Ciruga: COLECISTECTOMIA (Laparoscpica/Convencional)

Complicaciones: 1- HEMORRAGIA 2- LESION DE CONDUCTOS 3- INFECCION 4- PANCREATITIS

COLEDOCOLITIASIS
(SME COLEDOCIANO)

Presencia de clculos en el Coldoco como consecuencia de su migracin desde la vescula (Litiasis coledociana Secundaria) o de su formacin en la va biliar extraheptica o intraheptica (Litiasis Coledociana Primaria)

SINDROME COLEDOCIANO:
Conjunto de signos y sntomas que se producen como consecuencia de una obstruccin del Conducto Coldoco. Las causas de la obstruccin pueden ser: - Litiasis - Parsitos - Compresin extrnseca: CANCER DE PANCREAS SME DE MIRIZZI PSEUDOQUISTE PANCREATICO

EPIDEMIOLOGIA

8-15 % es la incidencia de LITIASIS COLEDOCIANA en pacientes sometidos a colecistectoma por litiatis vesicular (LITIASIS RECIDIVANTE = 2 anos despues de la Cx) 1-2 % de todos los pacientes colecistectomizados tienen una LITIASIS RESIDUAL del coldoco que requiere nuevas intervenciones.

CUADRO CLINICO

A veces puede ser asintomtica ICTERICIA COLURIA ACOLIA Dolor (que puede irradiar a la espalda) Prurito

LABORATORIO

Hemograma Coagulograma Ionograma Amilasa (su valor aumenta <3 VN) Hepatograma: Bilirrubina (h/2-10 mg/dl) Colesterol FAL, GGT, 5N Serologa p/ Hepatitis

IMAGENES

ECOGRAFIA: Muestra dilatacin del coldoco: > 6-7 mm en pte con vescula in situ > 10 mm en pte colecistectomizado TAC: Cuando hay dudas CPRE: cuando se necesita confirmar el Dx para optar por una conducta teraputica o como paso previo al tratamiento endoscpico de la litiasis coledociana. COLANGIO RM

La via biliar normal tiene un calibre no superior a los 7 mm, y en los colecistectomizados puede llegar a 10 mm, cuando supera estas cifras hay que sospechar una obstruccion de la via biliar , y tratar de demostrar el origen.

CPRE

TRATAMIENTO

El Dx de Litiasis Coledociana obliga SIEMPRE a su tratamiento, independientemente de que algunas sean asintomticas en el momento de su hallazgo.

TRATAMIENTO

CPRE + COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana

Se realiza en pacientes con: 1) Litiasis residual poscolecistectoma 2) Litiasis canalicular asociada a colangitis o pancreatitis aguda biliar severa no resuelta 3) Litiasis canalicular con vescula in situ y alto riesgo quirrgico

COLANGITIS AGUDA

Infeccin bacteriana de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo desencadenante un aumento de la presin coledociana.

Ese aumento de la presin coledociana puede deberse a obstrucciones por clculos, estenosis benignas o cncer. Puede desencadenarse tambien como consecuencia de procedimientos endoscpicos.
Esa obstruccin permite que las bacterias (provenientes ppalmente de la vena porta) se multipliquen en la bilis y aumenten su concentracin.

CUADRO CLINICO
TRIADA DE CHARCOT: - FIEBRE - DOLOR ABDOMINAL - ICTERICIA - En las formas graves: Depresin del SNC y shock.

LABORATORIO

Leucocitosis Bilirrubina directa FAL, GGT Transaminasas Amilasa

IMAGENES

ECOGRAFIA: La dilatacin de la va biliar es la regla. Puede demostrar la presencia de clculos en la VB, dilatacin canalicular, abscesos hepticos y neoplasias como origen de la obstruccin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Colecistitis aguda Hepatitis alcohlica Pancreatitis aguda

TRATAMIENTO

ATB (Triple esquema)

Segn la gravedad del cuadro agregar: PHP, SNG, monitoreo hemodinmico y urinario.

Con los ATB y medidas de sostn la mayor parte de las colangitis evoluciona favorablemente dentro de las 24 48 hs, pero en los casos que no responden o que inicialmente se presentan con un cuadro grave DESCOMPRESION BILIAR ENDOSCOPICA INMEDIATA

COLESTASIS

Situacin que se debe a una alteracin en la sntesis y secrecin de bilis.

- disminucin del flujo biliar - acumulacin en el hgado y aumento en la sangre de sustancias que normalmente se excretan por la bilis.

Alteracin del flujo biliar

Mecanismos principales
Disturbios en los mecanismos Obstruccin mecnica al flujo biliar normal de transporte

Colestasis funcional

Colestasis mecnica

ETIOLOGIA

Es un sndrome que se caracteriza por: Prurito - de la absorcin de Ictericia vitaminas liposolubles. Esteatorrea - Nuseas, vmitos, fiebre Coluria, Acolia - Xantomas Aumento de la FAL

COLESTASIS
INTRAHEPATICA
Por alteracin hepatocelular o de los canaliculos biliares. Hepatitis Cirrosis Biliar Primaria Medicamentos y toxicos

EXTRAHEPATICA
Por alteracin en los conductos macroscpicos. Litiasis Tumores Parsitos

LABORATORIO

de : Bilirrubina directa FAL, GGT 5N Colesterol (en colestasis grave) Acidos biliares totales

IMAGENES

ECOGRAFIA: La presencia de via biliar dilatada hace el Dx de colestasis extrahepatica.

TAC COLANGIO RM CPRE