FISIOPATOLOGA Y FORMAS CLNICAS DEL ACV

Dr. Erich Rosas lvarez Neurlogo Hospital Gustavo Fricke

Universidad del Mar

Definicin ACV
Accidente

cerebro vascular:

Dficit neurolgico focal o global, de inicio brusco, no convulsivo, que dura ms de 24 horas y que se debe a una alteracin vascular.

Epidemiologa
2da

causa de morbilidad en mayores de 60 aos (OMS 2003.) Chile :Incidencia anual : 96 / 100.000 hbs. 2da causa de muerte en 1999. Riesgo sufrir ACV: 10 % entre los 35 y 74 aos. Riesgo recurrencia anual: 5 %.

Fisiopatologa
FSC

: 50 100 ml/100 gr tej cerebral/minuto. Permanece constante con PAM > 40 y <150 mmHg. FSC < 20 ml/100g/min = disfuncin neurolgica (mecs. compensatorios insuficientes). FSC < 10 15 ml/100g/min = falla irreversible de la funcin de membrana.

 La

zona con este FSC ( < 10 15), evoluciona a infarto cerebral. FSC 15 25 ml/100g/min: zona de penumbra isqumica = clulas funcionalmente deprimidas pero viables.

 FSC

depende de factores vasculares: PAM, pr intravenosa y calibre vasos; intravasculares: viscosidad sangunea y extravasculares: necesidades metablicas. FSC se mantiene constante soportando variaciones de los distintos factores.

 En

la zona de penumbra se produce una despolarizacin anxica recurrente liberndose glutamato.

Proceso de Isquemia celular

Disminucin

de O2 y glucosa produce disminucin sntesis ATP estimulando glucolisis anaerbica produciendo cido lctico y acidosis intra y extracelular. La acidosis va a producir falla bomba Na/K= entrada masiva Na y Cl y aumento K extracelular.

 Se

produce edema celular por entrada de agua junto al Na. El aumento Na intracelular : despolarizacin prolongada de mb con apertura canales de Ca y liberacin neurotransmisores excitotxicos: aspartato, glicina y glutamato.

 Neurotransmisores

excitotxicos activan receptores como NMDA provocando apertura canales calcio dependientes. Se produce entrada masiva de Ca en las neuronas provocando mltiples reacciones que llevan a la muerte celular.

FACTORES DE RIESGO
No

modificables:

EDAD SEXO RAZA ANTECEDENTES FAMILIARES

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES

BIEN DOCUMENTADOS

Hipertensin Arterial (I A) Tabaquismo (III C) Diabetes Mellitus / Resistencia insulinica (I A) Estenosis carotidea (I A) Fibrilacin auricular (I A) Hiperlipidemia (I A) Patologa cardiaca

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES

MENOS DOCUMENTADOS

Obesidad (IV C) Sedentarismo (III C) Alcoholismo (IV C) Hiperhomocisteinemia (IV C)

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Aterotrombtica
Lacunar Isqumica

Emblica Cardiognica
Causa no precisada

ECV

Otras Intraparenquimatosa Hemorrgica Sub-Aracnoidea

Clasificacin del NINDS

Enfermedad

cerebrovascular asintomtica. Disfuncin cerebral focal Demencia vascular Encefalopata hipertensiva Flebotrombosis intracraneal.

Clasificacin del NINDS

Disfuncin

cerebral focal:

CIT (crisis isqumica transitoria). Infartos

Isqumicos Hemorrgicos

Clasificacin Sindromtica
Sndromes

carotdeos ( circulacin anterior) vertebrobasilares ( circulacin

CIT Establecidos
Sndromes

posterior)

CIT Establecidos

Circulacin anterior ( carotdeos)

80% de los ACV isqumicos Amaurosis homolateral monoocular Hemianopsia homnima contralateral Paresia o plejia contralateral Parestesias y/o dficit sensitivo en cara, mano, brazo o E I , afasia, disartria

Circulacin posterior ( vertebrobasilar )

Dficit visual binocular Vrtigo Ataxia Disartria Disfagia Diplopia Dficit motor o sensitivo bi o unilateral

ATEROTROMBOTICO
Factores de riesgo
CIT Inicio Progresin Clnica: Dficit Convulsiones Signos Meningeos Soplo Carotdeo Hipertensin Intracraneana Anatoma Patolgica TC - RM Estudio Vascular (ECO, ARM, angio) Estudio cardaco (Clnico, ECG, ECO, Holter)

Edad 65 (50 - 80) HTA - DM - Tabaquismo Hiperlipidemia - Obesidad 50% Reposo Lenta- Rpida Depende de la localizacin del infarto 10% (-) (+) (+) en los extensos Infarto anmico Infarto (+)
(-) Fuente emblica HIV

LACUNAR
Factores de riesgo CIT Inicio Progresin Clnica: Dficit Convulsiones Signos Meningeos Hipertensin Intracraneana Anatoma Patolgica TC - RM Estudio Vascular (ECO, ATC, ARM, angio) Estudio cardaco (Clnico, ECG, ECO, Holter) Edad 65 (50 - 80) HTA - DM 20% Reposo Lenta Sndrome lacunar (-) (-) (-) Infarto lacunar Infarto lacunar (-) (-) Fuente emblica HIV

Sndromes Lacunares
Hemiparesia

pura Hemisensibilidad pura Sensitivo-motor Disartria mano torpe Hemiparesia atxica

Infarto Lacunar

Infartos Lacunares

EMBOLIA CARDIOGNICA
Factores de riesgo Edad 68 (< 50 - > 80) FA no valvular, IM Valvulopata, prtesis mecnica Miocardiopata dilatada Mixoma, endocarditis CIT 15% Inicio Reposo o actividad Progresin Rpida Clnica: Dficit Cerebral media (afasia pura) Cerebral posterior (Hemianopsia pura) Convulsiones 10% Signos Meningeos (-) Hipertensin Intracraneana (+) en los extensos Anatoma Patolgica Infarto anmico o hemorrgico TC - RM Infarto anmico o hemorrgico Estudio Vascular (+) Precozmente (ECO, ATC, ARM, angio) Estudio Cardaco (+) Fuente emblica (Clnico, ECG,ECO, Holter)

Infarto Cardioemblico

ACV HEMORRGICOS
Hemorragia

Intraparenquimatosa
60 % 2 17 % 2 10 % 48% 3 21 %

Causas:

HTA Angiopata Amilodea Tumores MAV Alteraciones Coagulacin Vasculitis Drogas

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HIPERTENSIVA

Factores de riesgo CIT Inicio Progresin Clnica: Dficit y Convulsiones Signos Meningeos Hipertensin Intracraneana Anatoma Patolgica TC - RM Estudio Vascular (angio, ARM) Estudio Cardaco

HTA (-) Actividad Intermedia Depende de la localizacin tamao de la hemorragia Hasta 35% lobares (+) (+) en las masivas Hematoma Hematoma Deformacin anatoma vascular HVI

Edad 63 (50 - 80)

Hemorragia Intracerebral
Arterias

penetrantes lesionadas por HTA. Putamen. Tlamo. Protuberancia. Cerebelo. Lobar: angiopata amilodea en ancianos

HIC

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Factores de riesgo CIT Inicio Progresin Clnica: Dficit Convulsiones Signos Meningeos Hipertensin Intracraneana Anatoma Patolgica TC - RM Estudio Vascular (ATC, ARM, angio) Estudio cardaco

(-)

(-) Actividad Rpida (-) Rara vez (+) (+) HSA, aneurisma HSA Aneurisma
Puede dar arritmias

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Rotura

Aneurisma.

Defecto lmina elstica interna. Puntos de bifurcacin. Asintomticos hasta que se rompen. Se instala cefalea intensa y sbita. Examen clnico puede ser normal al principio. Signos irritacin menngea y fiebre.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Malformaciones

Arteriovenosas (MAV)

Combinacin de HSA e intracerebral. Infancia y adulto joven. Cefalea crnica. Soplo globo ocular, cartida y mastoides.

Aneurisma

Hemorragia Subaracnodea

Malformacin Arteriovenosa