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Agente Etiolgico
Filo: Apicomplexa Classe: Sporozoea Ordem: Eucoccidiida Famlia: Plasmodiidae Gnero: Plasmodium
Agente Etiolgico
No homem: Plasmodium vivax (mais comum no Brasil) Plasmodium falciparum (maior morbidade) Plasmodium malariae Plasmodium ovale *
Vetor
Ordem: Diptera Infraordem: Culicomorpha Famlia: Culicidae Gnero: Anopheles
Anopheles darlingi
Principal vetor no Brasil Comportamento extremamente antropoflico o mais encontrado no interior de residncias Cria-se em guas de baixo fluxo, profundas, lmpidas, sombreadas e com pouco aporte de matria orgnica e sais
Transmisso
Atravs da picada do mosquito Anopheles, infectada por esporozotos de Plasmodium sp. Os vetores tem ao mais abundante nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Podem ser encontrados picando durante horrio No h transmisso direta (pessoa x pessoa) Raros casos de transfuso sangunea/uso compartilhado de seringas e transmisso congnita.
Perodo de Incubao
P. falciparum P. vivax
P. malariae
8 a 12 dias
13 a 17 dias
18 a 30 dias
Perodo de Transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes Os gametcitos surgem em: P. falciparum 7 a 12 dias P. vivax poucas horas Fonte de infeco: P. falciparum 1 ano P. vivax 3 anos P. malariae mais de 3 anos
Imunidade
Em geral, toda pessoa suscetvel infeco por malria. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria podem atingir um estado de imunidade parcial, apresentando quadro, subclnico ou assintomtico
Suscetibilidade
Em regies no endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno, que tem relao com a receptividade e vulnerabilidade da rea. Receptividade Presena, densidade e longevidade do mosquito Anopheles sp. Vulnerabilidade Chegada de portadores de malria, oriundos de regies endmicas.
Imunopatogenia
Fisiopatogenia da malria se desencadeia pela destruio eritrocitria No eritrcito: Parasita consome e degrada protenas intracelulares como a hemoglobina hemozona (pigmento malrico) lise do eritrcito
Imunopatogenia
Lise do eritrcito Libera a protena glicosil fosfato de inositol (GPI) induz a ativao da cascata de citocinas liberadas pelos macrfagos: TNF e IL 1 (incio ao paroxismo malrico: calafrio seguido de febre elevada)
O TNF estimula a produo de outras citocinas prinflamatrias IL-6 e IL-8 IL-1 atua no SNC aumentando a sensibilidade dor TNF e IL-6 atuam no hipotlamo, responsvel pela termoregulao, causando a febre
Imunopatogenia
Hemozona
Lise de eritrcitos
Glicolipdeos e protenas GPI Liberao de TNF e IL-1 Paroxismos malricos
IL-6 e IL-8
Virulncia
1) Capacidade de multiplicao: Esquizonte de P. falciparum 40 mil merozotos Esquizonte de P. vivax 10 mil merozotos Esquizonte de P. malariae 2 mil merozotos 2) Preferncia por determinado estdio de vida do eritrcito: P. vivax eritrcitos novos (reticulcitos) P. malariae eritrcitos velhos P. falciparum eritrcitos de diferentes idades
Virulncia
3) Capacidade de produzir citoaderncia: exclusivo do P. falciparum. 4) Induo da produo de citocinas 5) Imunogenicidade no hospedeiro
P. falciparum
Expressa molculas adesivas na superfcie das hemcias causando sua adeso s paredes dos capilares sanguneos (atravs de sua interao com molculas de adeso celulares CD36, ICAM e VCAM) sequestrando estas clulas principal fator que gera as complicaes hemorrgicas (anemia grave, coagulao intravascular disseminada e trombocitopenia) da malria, e que gera a malria cerebral.
Esquizogonia
o nome dado diviso de uma clula (em trs ou mais novas clulas), e que ocorre durante a fase assexuada do ciclo de vida do organismo uma forma de reproduo em que o primeiro ncleo sofre vrias divises para depois ocorrer a diviso citoplasmtica em quantidades iguais. Isso ocorre no interior dos hepatcitos e hemcias humanas
Esporogonia
O zigoto sofre repetitivas divises nucleares, e logo aps a sua formao, sofre um encistamento e uma diviso meitica, originando no interior do cisto esporozotos haplides. Decorrente a finalizao deste processo, acontece a segunda fase (a qual se assemelha esquizogonia) e originam as clulas-filhas.
Ciclo Biolgico
Ciclo Biolgico
Biologia do parasita
No hospedeiro vertebrado: Esporozota Trofozota Esquizonte Merozota Gametcitos (macro e micro)
Malria
Recadas
Ocorre nas infeces por P. vivax e P. ovale formas hipnozotas no fgado (permanecem em estado de latncia por perodos que variam de 1 ms a 1-2 anos)
Recrudescncias
Parasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), aps um perodo de cura aparente resposta inadequada ao tratamento (sobrevivncia de formas eritrocticas)
Epidemiologia
Ocorre em quase 50 % da populao mundial Em mais de 109 pases 300 milhes novos casos por ano 1 milho de mortes por ano (principalmente crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas do continente africano
Epidemiologia
Ocorre nas reas tropicais e subtropicais do mundo 90% frica Tropical - 1,7 milho de mortes por ano O resto encontra-se na Amrica Central e do Sul, Sudeste Asitico e Ilhas da Oceania Amrica Latina o maior nmero de casos ocorre na Amaznia brasileira
Epidemiologia
A regio amaznica considerada endmica 97 % dos casos de malria no brasil Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia e Roraima. 85 % casos rurais 15 % casos urbanos
Epidemiologia
Incidncia Parasitria Anual (IPA): Serve para classificar as reas de transmisso em alto, mdio e baixo risco, de acordo com o n de casos por mil habitantes Alto risco - (IPA>50/1.000 hab.)
Epidemiologia
Observa-se elevao de casos de malria um pouco antes da dcada de 80, devido ocupao desordenada e desmatamento da Amaznia Rodovia transamaznica Era militar Minerao
Desmatamento para extrao de madeira, criao de gado, agricultura e assentamentos, atividades essas no autorizadas pelos rgos competentes contribuiu para o aumento da transmisso da doena
Epidemiologia
No comeo do sculo XXI observou-se outro aumento Deveu-se, principalmente, intensa e desordenada ocupao das periferias das grandes cidades da regio A partir de 2006 com aes governamentais de promover, de forma articulada, a ordenao de movimentos populacionais e priorizar as aes de vigilncia, preveno e o controle da malria, resultou em queda dos nveis de casos
Epidemiologia
No perodo de 1999 a 2008, observa-se uma reduo na incidncia parasitria anual (IPA) nos estados da Regio da Amaznia Brasileira, que era de 32 por 1.000 habitantes, em 1999 e passou para 13 por 1.000 habitantes em 2008 A letalidade por malria tambm foi reduzida, de 3 bitos por 10.000 casos em 1999 para 1,5 em 10.000 casos em 2008, assim como a proporo de internaes que passou de 3,3% em 1999 para 1,3% em 2008
Epidemiologia
De 1999 a 2008, 0 nmero de municpios de alto risco, ou seja, com incidncia a partir de 50 casos por 1.000 habitantes, passou de 160 para 67 municpios Na regio extra-amaznica, mais de 80% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes rea endmica, continente africano e Paraguai
Profilaxia
Medidas de proteo individual: Proteger se contra a picada do anofelino Evitar de se aproximar das reas de risco aps o entardecer e logo ao amanhecer do dia Usar repelente Telar janelas e portas Usar mosqueteiros Quimioprofilaxia
Profilaxia
Medidas de proteo coletiva: Combate ao vetor adulto Medidas de combate s larvas Saneamento bsico Medidas para melhorar as condies de vida Busca de vacinas contra a malria
9-14 dias P. falciparum 12-17 dias P. vivax 18-40 dias P. malariae 16-18 dias P. ovale
FASES CLNICAS
Perodo de infeco:
Mal-estar, Cansao e mialgia
Ataques paroxsticos: ruptura das hemcias Incio com calafrios, sudorese e tremor generalizado (15min- 1 h) Fase Febril: Febre de at 41C Seguida de sudorese intensa Acompanhada de cefalia, vmitos e nuseas
FASES CLNICAS
Perodo de Remisso
Apirexia declnio da temperatura sensao de melhora/ fraqueza Febre intermitenteNovos episdios podem acontecer em um mesmo dia com intervalos variveis
Febre
A febre assume um carter intermitente Tempo de ruptura de uma quantidade suficiente de hemcias com esquizontes maduros. A periodicidade corresponde aos ciclos de cada espcie:
P. falciparum - 48 horas P. ovale - 48 horas P. vivax 48 horas
P. malariae 72h
Sintomatologia
P. vivax agente da febre ter benigna com ciclo febril que retorna a cada 48 horas P. falciparum agente da febre ter maligna com acessos febris que se repetem com clinicamente com intervalos de 36 a 48 horas
P. malariae causa da febre quart, que se caracteriza pela ocorrncia de acessos febris a cada 72 horas
Sintomatologia
Malria no complicada
As manifestaes mais frequentes so: Intensa debilidade fsica, Nuseas e Vmitos; Paciente plido e com bao palpvel A febre nem sempre referida por pacientes reinfectados A anemia apresenta graus variveis mais intensa em P. falciparum
Manifestao Crnica
Esplenomegalia Reativa da Malria
Quadros prolongados/constantes de infeco levam manifestao crnica Esplenomegalia Reativa da Malria Nestes casos existem altos nveis de IgG aniplasmdico e IgM total Regresso ao uso prolongado de Antimalricos Volumosa esplenomegalia, Hepatomegalia, Anemia, Leucopenia, Plaquetopenia
Perodo Toxmico: Paciente no recebe tratamento adequado Adultos no imunes, crianas e gestantes possuem manifestaes mais graves
Oligria
Dispnia Anemia intensa
Ictercia
Hemorragia Hipotenso Arterial Alteraes de conscincia:
delrio e coma (parasitemia elevada >2% at 30% das hemcias)
DIAGNSTICO: Alguns indivduos na frica e populaes ribeirinhas da Amaznia so semi-imunes malria podem ter parasitas sem apresentar sintomas. importante durante o exame clnico resgatar informaes sobre transfuses, agulhas contaminadas alm de viagens e moradia em reas endmicas da doena.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Semelhanas entre as doenas:
Febre
Esplenomegalia Hepatomegalia Anemia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Fase inicial:
Infeces do trato respiratrio, urinrio e digestivo.
Salmoneloses Septicmicas
Leishmaniose Visceral
Endocardites
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Febre tifide
Febre amarela
Leptospirose
Hepatite
Leishmaniose Visceral Doena de Chagas Aguda
DIAGNSTICO LABORATORIAL:
Esfregao delgado
PCR Testes rpidos
GOTA ESPESSA
ESFREGAO DELGADO
Exames sanguneos
Visualizao do parasito por microscopia ptica Diferenciao especfica:
Anlise de morfologia
Estgios de desenvolvimento
Densidade parasitria
Gota Espessa:
Oficialmente adotado no Brasil Avaliao prognstica feita em todo paciente com suspeita de infeco Simples, Eficaz e de Baixo Custo GOLD STANDARD pela OMS Colorao com corante vital: Azul de Metileno e Giemsa
Gota Espessa:
realizado o exame de 100 campos microscpicos com gotas de sangue: um mtodo semi-quantitativo - cruzes + = 1 parasita/campo ++ = 2-20 parasitas/campo +++ = 21-200 parasitas/campo ++++ = mais de 200 parasitas/campo
Esfregao Delgado:
Baixa Sensibilidade, porm permite com mais facilidade a diferenciao especfica dos parasitos. Anlise morfolgica e alteraes nas hemcias.
Visualizao
O P. falciparum completa seu ciclo eritrocitrio aderido ao endotlio capilar. Ento, na anlise sangunea verificamos somente trofozotos e gametcitos. No caso de P.vivax, P.ovale e P. malariae so visualizados todos os estgios de desenvolvimento do ciclo sanguneo.
P. falciparum
Estgio de anel
(trofozotas jovens)
Trofozotas maduros
(raros no sangue perifrico)
P. falciparum
Esquizontes
(raros no sangue perifrico)
Gametcitos
Permitem o diagnstico rpido com alta sensibilidade e especificidade. So mtodos imunocromatogrficos com Ac contra a protena 2 rica em histidina do P.falciparum (PfHRP-2) e contra a enzima desidrogenase lactato(pDHL) das quatro espcies.
A enzima lactato desidrogenase (pDHL) produzida em grande quantidade pelos parasitas vivos, o que permite diferenciar entre fase aguda convalescena da infeco. PCR- Amplificao do DNA dos plasmdios (pesquisa).
TRATAMENTO
O tratamento adequado e precoce o fundamento para o controle da malria. A resistncia do P. falciparum cloroquina
esta droga era utilizada para tratar infeces das quatro espcies.
Objetivos do tratamento:
1. INTERROMPER A ESQUIZOGONIA que responsvel pelas manifestaes clnicas e patogenia
2. ERRADICAR AS FORMAS LATENTES no ciclo tecidual evitando recadas hipnozotos (P.vivax e P.ovale) 3. INTERRUPO DA TRANSMISSO por combate as formas sexuadas do P. falciparum
Idade do paciente:
crianas com pior prognstico/ algumas drogas no so indicadas
Custo da medicao
as ativas e menos txicas so mais caras
Quinina
Mefloquina Halofantrina Cloroquina
Amodiaquina
Primaquina
P. vivax e P. ovale
Esquema do MS: Cloroquina (para as formas sangneas)
P. falciparum
Malria no complicada: Artmeter + Lumefantrina Artesunato + Mefloquina Tratamento de segunda escolha : Quinina + Doxiciclina
Quimioprofilaxia
Utilizada em viajantes para reas endmicas cuja viagem no dure mais que 60 dias. Risco de aceleramento da resistncia s drogas antimalricas na profilaxia disseminada. No Brasil so utilizadas a doxiciclina e mefloquina O tratamento deve ser iniciado uma semana antes do deslocamento para o destino e interrompido aps quatro semanas depois do retorno. Contudo no uma proteo completa. Pode ocorrer o acmulo da droga no organismo aumentando os efeitos adversos
Vacinas
Vacina antiesporozotos
Bloqueio da infeco