Dra.

Maria Tereza de Moraes Souza Nascimento Neurologista / Neurofisiologista clnica INC - 2012

MIASTENIA GRAVIS

HISTRICO

Thomas Willis, Oxford, 1672 ....... Openchankanough, Virginia, 1550-1564 Pacientes miastrnicos ilustres: O poeta sueco Hjalmar Gulberg , Aristteles Onassis e Wilma Mankiller, a chefe da nao Cherokee.

CARACTERSTICAS BSICAS:
Doena Crnica, progressiva caracterizada por fraqueza e fadiga de msculo esqueltico (esp. ocular, mas pode ser generalizada para alguns ou todos os grupos musculares, incluindo diafragma). Muitas vezes tem fraqueza flutuante, esp de nervos cranianos e os msculos da respirao. Sensibilidade e os reflexos so normais.

FISIOPATOLOGIA BSICA:
MG uma doena auto-imune que ataca as funes de Ach na juno neuromuscular. A juno neuromuscular a interface entre as terminaes nervosas das fibras motoras e musculares: o impulso nervoso promove exocitose de acetilcolina, que promove a contrao muscular.

TIPOS DE RECEPTORES DE ACETILCOLINA

TIPOS DE RECEPTORES DE ACETILCOLINA

Cogumelo Amarita

FISIOPATOLOGIA BSICA:
Em MG, h presena de auto-anticorpos anormais que destroem os receptores pssinpticos da acetilcolina (nicotnicos). H menos interao com os receptores (fator de segurana cai), reduzindo-se a eficcia da comunicao neuro-muscular. A longo prazo danos juno neuromuscular (remodelamento).

FISIOPATOLOGIA BSICA:
O timo exerce uma papel central na MG. Como sede de produo/ maturao dos linfcitos b (celularidade humoral), cogita-se que sua isfuno seja causa da MG. O timo geralmente involui da infncia para a vida adulta. Pode estar hiperplasiado ou haver timoma (pior prognstico). Devido a migrao embriolgica do timo (formase na base da lngua), pode haver tecido extratmico residual localizado ao longo dos stios de migrao e estes tambm formarem autoanticorpos.

EPIDEMIOLOGIA DA MG:

Incidncia bimodal:

Mulheres jovens [mulheres: 20-40] e homens mais velhos [homens> 50-60]

estrognio ligados? A prevalncia da miastenia grave mostrada na literatura com diferentes taxas que variam de 0,5 a 14,2:100.000 habitantes. A incidncia varia de 2.0 a 10.4:1.000.000 habitantes. A doena pode ocorrer em qualquer faixa de idade, do nascimento aos 80 anos, tendo maior comprometimento aos 26 anos nas mulheres e 3l anos nos homens. Nos vrios estudos, as mulheres so mais acometidas do que os homens at quarta dcada, variando de 2 a 4:1

CUNHA, FRANCISCO MARCOS B.; SCOLA, ROSANA HERMINIA e WERNECK, LINEU CSAR.Miastenia grave:. Avaliao Clnica Pacientes De 153 Arq. Neuro Psiquiatr. [online]. 1999, vol.57, n.2B, pp 457-464. ISSN 0004-282X. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1999000300018

CARACTERSTICAS CLNICAS:

Cansao fcil e/ou fadiga dos msculos esquelticos , que pode localizado(olhos) ou generalizado. Fora geralmente restabelecida aps um perodo breve de descanso. Desencadeantes: estresse, exerccio ou outros gatilhos (Vide adiante) Diplopia e semiptose so provavelmente as apresentaes mais comuns. Alguns pacientes tm sintomas limitados aos olhos.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Teste da fadiga ocular. Teste da fadiga verbal. Reflexos normais ou diminudos discretamente Sensibilidade normal

CARACTERSTICAS CLNICAS:

CARACTERSTICAS CLNICAS:

Muitas vezes, o diagnstico realizado durante uma exacerbao dos sintomas. As exacerbaes pode ser desencadeada por

estresse emocional, gravidez, menstruao, esforo excessivo, doena febril (infeco), trauma, Cirurgia, Extremos de temperatura (calor) Muitos medicamentos: antibiticos aminoglicosdeos, fenitona, procainamida, quinidina, medicamentos psicotrpicos e agentes bloqueadores neuromusculares (anestesia geral, por exemplo)

COMPLICAES:
Insuficincia respiratria distrbio ventilatrio ("fraco demais para respirar) Pneumonias aspirativas Desnutrio Acidentes de trabalho Quedas Piora da qualidade de vida (demora no diagnstico?)

LEMBRE-SE : O DIAGNSTICO DA MIASTENIA GRAVIS CLNICO!

Os exames so COMPLEMENTARES E CONFIRMATRIOS!

EXAMES COMPLEMENTARES
Teste Tensilon (edrofnio) um anticolinestersico de curta durao (bloqueia rapidamente a acetilcolinesterase, aumenta momentaneamente os nveis de Ach na fenda). Quando administrado EV, promove melhoria dramtica na capacidade respiratria, facies e fora motora. No disponvel no Brasil. Tambm utilizado para diferenciar crise miastnica e crise colinrgica.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Estudos de conduo nervosa motora, com testes de estimulao repetitiva. Eles promovem a ocupao dos receptores pssinpticos da juno neuro-muscular. Como h dficit no nmero de receptores, haver um decremento na resposta. Teste positivo decremento maior que 10%, do quarto potencial em relao ao primeiro da srie. A srie composta de 10 potenciais sequenciais.

EXAMES COMPLEMENTARES
Dosagem dos anticorpos anti-receptor de acetilcolina (nveis sricos de anticorpos): positivo em 80% dos pacientes com MG Tambm utilizado para seguir a eficcia de medicamentos/ tratamento O exame negativo NO EXCLUI O DIAGNSTICO!!!! (EXISTEM FORMAS SERONEGATIVAS!) Outros anticorpos implicados: anti-Musk (deve ser solicitado sempre que hover clnica + anticorpos anti receptor ach negativos).

EXAMES COMPLEMENTARES
CT do trax para deteco de anormalidades do timo Pacientes com timoma tm pior prognstico, e geralmente so mais jovens.

TRATAMENTO:
Sintomtico: piridostigmina (MESTINON). Ele bloqueia a acetilcolinesterase da fenda, aumenta a durao da Ach e a eficcia da transmisso NM. Modificardor de prognstico (tratamento da doena de base): doena autoimune = tratamento imunossupressor/imunomodulador. TRATAMENTO DA CRISE MIASTNICA: Emergncia

TRATAMENTO:
Mestinon: mais comum usado para MG . Incio da ao em 20-40. Durao do efeito de 4 horas. Encontrar dose ideal leva tempo: objetivo a fora aumentar, com mnimos efeitos colaterais Tratamento altamente individualizado Dose mxima diria: 720 mg/dia (2 cp 4/4h)

TRATAMENTO:

Sinais de alerta para sobredose de Mestinon:

Sintomas Salivao

colinrgicos, ou seja:

Viso

borrada Clicas abdominais Se isso ocorrer, pular a dose seguinte ou recalcular a dose diria.

TRATAMENTO:
Imunossupressores: suprimir a hiperatividade do sistema imunolgico. Exemplos: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina; corticosterides : mais utilizados. Efeito + rpido e mais efetivo segundo os estudos disponveis. Ideal iniciar com corticides, e depois trocar se houver falha teraputica. IMPORTANTE: falha = s pode ser considerada aps 6 meses do uso do medicamento em dose plena.

CRISE MIASTNICA:

uma emergncia mdica Deve ser manejado em UTI Pode ser realizado com plasmaferese ou imunoglobulina humana, ambas tm a mesma eficcia Geralmente necessita de assistncia ventilatria (IOT), muitas vezes evoluem para traqueostomia Cuidados nutricionais devem ser tomados muito comum evoluir para desnutrio A causa mais comum de crise miastnica quando o paciente, ainda sem diagnstico, evolui para piora rpida da condio respiratria em vigncia de uma infeco comum (inclusive, o caso inicial foi descrito assim).

DIFERENAS ENTRE CRISE MIASTNICA E CRISE COLINRGICA:

Crise miastnica : acetilcolina de menos. Crise colinrgica : acetilcolina demais. Sinais comuns: fraqueza muscular grave, Dispnia, Observar os outros sistemas dependentes de Ach, como o parassimptico geral: bexiga, olhos, secreo brnquica, hipermotilidade TGI Pode ser realizado teste do Edrofnio (Tensilon) Tratamento da crise colinrgica: atropina ou fisostigmina

TRATAMENTO:
Timectomia: discutvel. Assunto em estudo atualmente (em evidncia). Qual a lgica de uma timectomia? Remover a fonte de autoanticorpos (teoria).

Tecido

extra-tmico Agressividade da cirurgia No h garantias de cura Pode remitir para uma pequena parcela de pacientes (sem medicao).

http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=S472fPAE1ow%3d&tabid=6 9

REFERNCIAS:

CUNHA, FRANCISCO MARCOS B.; SCOLA, ROSANA HERMINIA e WERNECK, LINEU CSAR.Miastenia grave:. Aspectos Histricos Arq. Neuro Psiquiatr. [online]. 1999, vol.57, n.2B, pp 531-536. ISSN 0004282X. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1999000300030. http://www.myasthenia.org/information/summary.htm http://neuromuscular.wustl.edu/synmg.html Protocolo diretrizes MS Brasil 2010