CNCER DE OVRIO

Anatomia
Slido Branco rseo Puberdade lisos Menacme rugosos Menopausa enrugados

Produo de estrgeno e progesterona

Anatomia
Histologia: Medula Crtex Hilo Vascularizao: aa. ovarianas Plexo pampiniforme

Importncia

6 neoplasia maligna mais freqente

4 causa de morte por cncer em mulheres

Agressivo Mais difcil de ser diagnosticado Diagnstico em estdio avanado (67%) Cncer ginecolgico de maior letalidade (52%)

Epidemiologia
EUA:

5 em freqncia na mulher e o 3 do TGF

4% de todos os Ca na mulher

National Cancer Institute 2008: - 21.650 casos novos - 15.520 mortes

Maior taxa de mortalidade por Ca TGF 70% estdios avanados

Incidncia

Aumenta com o envelhecimento Idade mdia diagnstico: 61 anos

< 30 anos 3/100.000 30-50 >50 >60 75-79 21/100.000 37/100.000 46/100.000 54/100.000

Pico de incidncia: 75 79 anos

Incidncia
Breast Lung Colon-rectum Uterus Cervix Ovary Urinary Bladder All other sites 0 50
Thousands of

100
cases

150
per year

200

Estimated incidence of cancer of leading sites in women,USA,1999. (From American Cancer Society)

Fatores de risco

Alto nvel scioeconmico Raa branca Partculas de asbesto

Antecedentes pessoais

Menarca precoce/Menopausa Tardia Nuliparidade (estmulo mitognico FSH/LH) Obesidade Usurias de diafragma TRH

Ovulao : fator de risco

LH/FHS

OVRIOS

INVAGINAO DO EPITLIO SUPERFICIAL

CISTOS DE INCLUSO

Stio de origem de tumores epiteliais

Fatores de risco

90% espordicos
Histria familiar

Fatores Genticos 10% (Lancaster, 1997) BRCA1 : Brao longo crom. 17q (40%) BRCA2 : Cromossomo 13q12 (20%) Cncer Coloretal Hereditrio No Poliposo Disgenesia Gonadal disgerminoma Sndrome Lynch tipo II

Outros: imunodepresso, grupo sanguneo A, Sd. Peutz Jeghers, Sd. do nevo de clulas basais

Fatores de proteo

Antecedentes pessoais

Multiparidade Menarca Tardia

Antecedentes Cirrgicos HTA Salpingotripsia Uso ACO Dieta hipolipdica exerccio fsico

Tipos Histolgicos:

Clulas Germinativas Produtoras de vulos Clulas Estromais Produtores de Hormnios

Clulas Epiteliais So os mais comuns

Patognese

60% Tu epiteliais Restante: clulas germinativas e estromais Propagao pode ocorrer por disseminao: Transcelmica Continuidade Linftica Hematognica

Comprometimento ovariano por cncer

Cncer de ovrio/ EMC

Classificao Histogentica
OMS 1973 I. Neoplasias derivadas do Epitlio Celmico.
A. Tumores Serosos
A1. Baixo Potencial Malignidade BPM (borderline) A2. Maligno

B. Tumores Mucinosos
B1. BPM B2. Maligno

C. Tumor Endometriide
D. Tumor de Clulas Claras E. Tu de Brenner F. Carcinomas de Clulas Transicionais

G. Tumores Epiteliais Mistos

H. Carcinoma Indiferenciado I. No Classificvel

Classificao Histogentica
II. Neoplasia derivada das Clulas Germinativas
A. Teratoma
1. Teratoma Imaturo 2. Teratoma Maduro
a. Teratoma slido adulto b. Cisto Dermide c. Neoplasia malgna 2ria (Teratoma cstico)

3. Monodrmicos Especializados
a. Struma ovari b. Carcinide c. Tu Neuroectodrmicos

B. Disgerminoma C. Carcinoma Embrionrio D. Tumor de Saco Vitelnico ( Tu de Seio Endodrmico) E. Coriocarcinoma F. Poliembrioma G. Formas Mistas

Classificao Histogentica
III. Neoplasias do Estroma Gonadal - Sex Cord Tumor
A. Tumores de clulas da Granulosa-Estromal
1. Tumores da granulosa ( Juvenil; Adulto) 2. Tumores do grupo Tecoma-Fibroma
a. Tecoma b. Fibroma c. Fibrosarcoma

B. Tumores Sertoli Leydig

1. Bem diferenciado
a. Tumor de clulas de Sertoli, androblastoma (Arrenoblastoma) b. Tumor de clulas de Sertoli-Leydig

2. Diferenciao Intermediria 3. Indiferenciado 4. Retiforme

C. Tumor de Cordes Sexuais com Tbulos Anulares D. Ginandroblastoma E. No Classificveis

Classificao Histogentica
IV. Neoplasias derivadas do Mesnquima A. Fibroma, hemangioma, leiomioma,lipoma B. Linfoma C. Sarcoma V. Neoplasias metastticas do ovrio A. Gastrointestinal Tumor de Krukenberg B. Cncer de mama C. Cncer de endomtrio D. Linfomas

Quadro clnico

Sinais e Sintomas

% 66,4 66,4 14,1 12,8 11,6 11,6 9,0 6,4 6,4 6,1 4,0

> Volume Abdominal Dor Abdominal Disria Emagrecimento Tumor abdominal Obstipao intestinal Polaciria Sangramento intestinal Vmitos Sangramento genital Outros

Diagnstico

Imagem USG CT / RM RX simples/ Uro-excretora

Marcadores Diretos Ca125 (serosos) CEA (mucinosos) CA 19-9 (mucinosos) hCG (cl. Germinativas) Alfa-fetoprotena (cl. Germinativas) FSH, LH, DHEA, estradiol, testosterona Indiretos Ferritina DHL Fosfatase alcalina -VHS

Cncer de ovrio/ EMC

USG

dimenses

contedo do tumor componente slido espessura da parede do cisto superfcie do cisto (lisa ou irregular) septaes ou traves papilas

Rastreamento
Detectar precocemente a malignidade
Rastreio para pacientes com Sndrome de Lynch I ou Sndrome de Lynch II: - Exame plvico semestral - Toque Retal semestral - Dosagem de CA 125 semestral - USG TV com doppler colorido anual (Instituto Nacional de Cncer Americano)

Rastreamento

Populao no considerada de risco (aps a menopausa) Exame plvico anual USG TV anual

Rastreamento

Investigao complementar: Dosagem CA 125* Dopplerfluxometria colorida Videolaparoscopia diagnstica Laparotomia exploradora

Estadiamento - FIGO

Estdio Ia Tumor limitado ao ovrio Sem ascite Cpsula ntegra Sem tumor na superfcie externa

Estadiamento - FIGO

Estdio Ib Limitado aos dois ovrios Cpsula ntegra Sem tumor na superfcie externa

Estadiamento - FIGO

Estdio Ic Limitado aos ovrios Tumor na superfcie ou cpsula rota Ascite Lavado positivo

Estadiamento - FIGO

Estdio II Um ou ambos ovrios Extenso pelve Implantes em tero/ tubas

Estadiamento - FIGO

Estdio IIb Outros tecidos plvicos

Estadiamento - FIGO

Estdio IIc IIa ou IIc Tumor na superfcie ovariana Cpsula rota Ascite Lavado positivo

Estadiamento - FIGO

Estadio IIIa Macroscopicamente limitado pelve gnglios negativos Disseminao peritoneal

Estadiamento - FIGO

Estdio IIIb Implante peritoneal < 2cm Linfonodos negativos

Estadiamento - FIGO

Estdio IIIc Implante peritoneal > 2cm Linfonodos positivos

Estadiamento - FIGO

Estdio IV Metstase distncia

Tratamento

Cirurgia padro Citorreduo: menor massa tumoral possvel

Volume residual mximo 2 cm de tumor

Quimioterapia e radioterapia

Tratamento
Cirurgia padro Laparotomia mediana HTA + SOB Linfadenectomia plvica/ lomboartica Omentectomia Coleta lavado peritoneal

Desejo de gestao: ooforectomia

Tratamento
Classes de citorreduo: Classe I HTA + SOB + apendicectomia + omentectomia Classe II Classe I + retossigmoidectomia

Classe III Classe II + outros segmentos do intestino + esplenectomia

Tratamento
Laparotomia primria: Diagnstico, estadiamento cirrgico e citorreduo mxima

Laparotomias secundrias: Second look Citorreduo de intervalo Citorreduo secundria (resgate)

Estudo citolgico

Linfoadenectomia

Veia Cava

V.Ilaca Esquerda

Cncer de ovrio/ EMC

Metstase Intestino
Cncer de ovrio/ EMC

Metstase Heptica

Cncer de ovrio/ EMC

Quimioterapia

Compostos de Platina Cisplatina e Carboplastina Agentes Alquilantes Ifosfamida, Ciclofosfamida, melfalan, Tiotepa, Clorambucil Antraciclcos Doxorubicina , epirubicina, mitoxantrone Hexametilmelanina (HMM) 5-Fluoruracil ( 5-FU)

Taxides Paclitxel (taxol), Docetaxel (taxotere)

Radioterapia

Tu germinativos mais sensveis carcinomas epiteliais: sensibilidade moderada

benfica para Tu residuais < 2cm

indicada em recidivas com sintomas (dor, hemorragia retais e vaginais)

Seguimento

3/3 meses no 1 ano 6/6 meses aps 1 ano Cuidadoso exame ginecolgico USG abdome e pelve CA 125 e CEA RX trax TC abdome Leucograma e creatinina

Prognstico

Extenso da doena Caractersticas biolgicas intrnsecas do tumor

Capacidade da paciente tolerar tratamento proposto Tipo de tratamento recebido (citorreduo tima, quimioterapia)

Efeito do tratamento sobre o tumor

Efeito do tratamento sobre a paciente (efeitos colaterais: mielossupresso, etc.)

Prognstico

Principal fator prognstico o ESTADIAMENTO CIRRGICO Sobrevida em cinco anos: 95% tumor localizado no ovrio 72% casos com implantao regional 31% casos com tumor disseminado

No momento do diagnstico: 30% dos casos tumor restrito aos ovrios 60% j tm disseminao distncia.

Profilaxia

Constituir prole antes dos 35 anos e realizar ooforectomia profiltica (histria familiar e BRCA 1 +) Uso de anovulatrios

Ooforectomia profiltica na vigncia de HTA - Qual a melhor idade para retirada das gnadas?

Tumores de clulas germinativas

Neoplasias originadas de clulas germinativas do embrio Stios gonadais/ extra-gonadais 15- 20% dos Tu ovarianos 95% teratomas csticos benignos 5% comportamento maligno (+ crianas e adultos jovens)

Tumores de clulas germinativas

Tumores extra-gonadais: Migrao anmala ou incompleta dos goncitos Retroperitoniais Sacroccgeos (mais comum) Mediastinais Cervicais Cerebrais

Disgerminomas
tipo mais comum em pacientes jovens
10% bilateral

5% encontrado em mulheres com alteraes gonadais

raramente secretam marcadores tumorais disseminao linftica Quimiossensvel / curvel em estdios avanados

Disgerminoma

Teratoma imaturo

segundo mais comum

Jovens

tecido embrionrio e fetais pouco diferenciados 3 folhetos germinativos

Produo de esteride -> pseudoprecocidade sexual normalmente unilaterais, slidos com reas csticas

Teratoma imaturo

Prognstico dos teratomas imaturos

Depende da quantidade de elementos imaturos
Grau 0 (teratoma maduro) Apenas elementos maduros Grau I Escassas reas imaturas Tecido nervoso imaturo ausente (neuroepitlio) Tecido imaturo presente em menos de 1 campo Grau II Tecido nervoso no excede 3 campos Grau III Maior grau e extenso de elementos imaturos Tecido nervoso em maior quantidade (>3 campos)
Norris et al.,1976

Teratoma maduro

Teratoma cstico maduro

Tumor do Seio Endodrmico

Tumor do saco vitelino Tumor de Teilum

terceiro lugar derivados do saco vitelnico Grandes dimenses Slidos com reas csticas Aspecto esponjoso jovens abaixo dos 20 anos

produzem alfa-fetoprotena (FA, DHL, CEA)

geralmente unilaterais

Tumor do Seio Endodrmico

Carcinoma embrionrio

agressivo e raro muito jovens (14 anos) pseudopuberdade precoce hemorragia genital irregular

2/3 unilateral
Secretam AFP e hCG

Coriocarcinoma

agressivo e raro jovens abaixo dos 20 anos Presena de cito e sinciciotrofoblasto 50% forma pura 50% associado a outros tumores de clulas germinativas Unilateral, slido, hemorragia, necrose e aderncias secreta grande quantidade de hCG prognstico ruim

Marcadores tumorais
Tipo histolgico
Disgerminoma Teratoma imaturo Tu do seio endodrmico Carcinoma embrionrio

hCG
+

AFP
+ +

Coriocarcinoma

SOBREVIDA

Sobrevida em 5 anos
IA 83,5%

IIB 54,2%
IIIA 51,7% IIIC 17,7%

IB 79,3% IC 73,1 %

IIA 64,6%

IV 14,3%

FLUXOGRAMA TERAPUTICO

DIAGNOSTICO PROVAVEL DE CA DE OVRIO

EXAME FSICO E IMAGEM

CITORREDUO TIMA POSSVEL?

CITORREDUO TIMA IMPOSSVEL

CIRURGIA

CITORREDUO TIMA CONFIRMADA

CITORREDUO TIMA NO FOI POSSVEL BIOPSIA, AVALIAO DA CAVIDADE, ESTADIAMENTO

DEFINIR ESTADIO E TIPO HISTOLGICO

QUIMEOTERARIA

QUIMEOTERARIA

MELHORA COM QT

SEM MELHORA COM QT

CIRURGIA DE INTERVALO

COMPLETAR QT OU MUDAR ESQUEMA

COMPLETAR QT

MELHORA OU FIM DO TRATAMENTO

CIRURGIA?

Muito obrigada pela a sua ateno