Patricia Lissette Gmez Astudillo

El laberinto se localiza en el hueso temporal y consta de dos receptores neurosensoriales:

A) ORGANOS PERIFERICOS DEL EQUILIBRIO, en la parte posterior, denominada laberinto vestibular, constituida por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo. B) ORGANO ACUSTICO O DE LA AUDICION, en la parte anterior cclea.

- Externo (lateral) - Superior (anterior) - Posterior Los conductos anteriores y posteriores tienen una rama comn y por lo tanto una extremidad no ampular comn.

La cresta ampular (epitelio columnar) Los cilios de las clulas ciliadas se proyectan hacia la cpula .

Tipos de clulas ciliadas. Tienen dos tipos de cilios: esteorocilios (50 a 80 cilios finos) quinocilio (uno solo grueso y largo) Los cilios de las clulas ciliadas de las mculas estn embebidos en una sustancia gelatonosa, denominada membrana otoltica, (otolitos u otoconias). UTRCULO, contiene la mcula, cubierto por una capa gelatinosa, contiene los OTOLITOS. SCULO, tiene tambin una mcula similar; ambas mculas responden a las aceleraciones lineales, como la direccin de la fuerza de gravedad.

Las fibras aferentes vestibulares de los conductos semicirculares, terminan en los nucleos vestibulares en el piso del 4to ventriculo en el tallo cerebral. Constan de 4 Subnucleos: 1.- Superior o de Bechterew 2.- Lateral o de Deiters 3.- Medial o de Schawalbe 4.- Inferior o descendente o de Roller

De ncleos vestibulares comienza la segunda neurona, con cuatro conexiones, generando los reflejos vestibulares: Va vestbulo oculomotora, responsable del nistagmo, esta conecta con el ncleo del VI par contra lateral y el ncleo del III par craneal ipsilateral. Va vestbulo cerebelosa, informar al cerebelo sobre el acontecer vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. Va vestbulo espinal informa al aparato locomotor sobre el equilibrio y responde con reflejos posturales, destinados a conservar la posicin. Va a los centros autnomos del tallo cerebral, del vomito

Laberinto posterior o aparato vestibular

Propioceptiva

Canal de entrada de informa cin al SNC

Visual
Que elaborado con

Auditiva

Programa motor responsable del EQUILIBRIO

Cerebelosa

El papel del SV se puede resumir en tres funciones necesarias para el mantenimiento del equilibrio:
Formacin de la sensacin de orientacin espacial. Mantenimiento del equilibrio corporal reflejo en reposo y movimiento. Estabilizacin de la cabeza y de las imgenes retinianas.

Receptores vestibulares

Estimulo

flexin de los cilios en una u otra direccin

Movimientos de la cabeza

Angulares (rotacin de la cabeza) que estimularn a los CS

Lineales (verticales y horizontales) que estimularn al sistema otoltico o macular.

El sistema canalicular

Cada CS forma con su ampolla y el utrculo un anillo cerrado lleno de endolinfa.

Corriente endolinftica de inercia Movimiento retrasado de la endolinfa con respecto ala pared del CS cuando el anillo entra en rotacin.

La cpula asienta sobre la cresta y las clulas ciliadas.

Este sistema se comporta como un pndulo Responde a las rotaciones de breve duracin

La cpula solo puede desviarse hacia el canal o hacia el utrculo

Estos movimientos se denominan ampulpetos o utriculpetos y ampulfugos o utriculfugos segn su direccin.

La inclinacin es proporcional a la intensidad del estmulo Duracin: 20-40s

 Los esteatolitos de la mcula utricular descansan sobre el epitelio sensorial y no producen flexin alguna de los cilios. Posicin de En las mculas saculares sucede todo lo contrario. pie

Al ladear la cabeza sobre un hombro

La flexin de los cilios es mxima en el utrculo y mnima en el sculo

Cuando el cuerpo realiza movimientos de traslacin

Membrana de esteatolitos se desplaza en determinadas zonas de las mculas, flexionando los cilios y excitando o inhibiendo las clulas sensoriales segn su direccin

El funcionamiento del Aparato vestibular es un sistema de informacin muy sensible ya que no necesita sobrepasar un determinado umbral para entrar en actividad

Por eso carece de adaptacin y fatiga fisiolgicas

El umbral de activacin del SNC que debe sobrepasarse para que aparezcan respuestas motoras visibles, registrables y cuantitativamente visibles.

Las cc ciliadas en su polo basal sinptico entran en contacto con las fibras eferentes que transmiten la informacin hacia el nervio vestibular

Estas conexiones sinpticas son diferentes para los dos tipos de clulas sensoriales de Wersall, cc tipo I y tipo II.

Las cc tipo I hacen sinapsis con una axn solamente, en las de tipo II un axn hace sinapsis con muchas cc. En este polo basal de las cc sensoriales nos encontramos tambin con fibras aferentes, llegadas de origen central, que tienen una funcin de control, modulando la sensibilidad dinmica de estas cc receptoras.

Las vas de conduccin de los estmulos procedentes de los receptores del aparato vestibular llegan al ganglio vestibular(ganglio de Scarpa) en el conducto auditivo interno. Los axones eferentes forman el n. Vestibular, que termina en los ncleos del nervio vestibular situado en el bulbo: ncleo dorsal (Bechterew), ncleo lateral (Deiters), ncleo medial (triangular o de Schwalbe) y ncleo espinal (Roller).

Las que vienen de los ncleos dorsal, media y espinal se unen al fascculo longitudinal medial y se ponen en relacin con los ncleos culomotores, conduciendo as los impulsos de los reflejos de nistagmo.

Los axones del ncleo medial y de los otros ncleos van al cerebelo (nucleus fastigii) por el fascculo vestbulocerebeloso, junto con fibras venidas directamente del nervio vestibular, reunindose as con todas las dems regiones corporales

Las fibras secundarias que van desde los ncleos lateral y espinal a la mdula espinal, formando el fascculo vestibulospinal, terminan en contacto con neuronas motoras y forman as el arco reflejo para los reflejos posturales y de enderezamiento de origen vestibular.

Sensaciones vertiginosas

Movimientos oculares anmalos

Modificaciones del equilibrio

Mientras se conserve 2 de 3 elementos aferentes, el ser humano es capaz de mantener correctamente el equilibrio Ser capaz de andar normal y equilibradamente Gracias a la informacin visual y propioceptiva
OSCURIDAD

Ser incapaz de andar normal y equilibradamente Deber ayudarse con la sensibilidad estereoceptiva

Vrtigo

Nistagmo
El vrtigo es el sntoma anamnstico que corresponde al nistagmo como signo del examen fsico.

El mareo puede indicar cualquier molestia indolora, que puede ser de origen cerebral, visual,digestivo o vestibular. Vrtigo, alucinacin de movimiento del paciente o de su ambiente, rotatorio, cada, causa mas frecuente es vestibular. Inestabilidad, perdida del equilibrio en relacin con el ambiente, origen, cerebral, cerebeloso o vestibular. Mareo, malestar, desmayo, nauseas, palpitaciones, sudoracion fria, palidez, puede ser vestibular, cerebral, cardiovascular, digestivo o metabolica

Consultan al medico: Sensaciones Refiere MAREO

Ilusin Subjetiva

Interrogatorio Detallado

VERTIGO Es un subtipo de mareo caracterizado por la experiencia ilusoria de movimiento del cuerpo o del medio circulante

Ilusin Objetiva

Vista

Vrtigo perifrico De origen otolgico De los ncleos vestibulares a los rganos terminales (CSC, sculo, utrculo) Vrtigo central Causas no otolgicas Lesiones por arriba de los ncleos vestibulares Lesiones ocupativas, causas vasculares.

Cerebelo y cortezacerebral

Mantenimie nto de la postura equilibrada

Aparato vestibular

Sensibilida d profunda de los musculos

Conocer la duracin de la crisis inicial de vrtigo ayuda a afinar el diagnstico diferencial: Segundos: vrtigo posicional paroxstico benigno Minutos: accidente isqumico transitorio Horas: Enfermedad de Meniere Das: neurolaberintitis viral Variable: Migraa Factores desencadenantes Cambios de posicion Ruido Ejercicio Alcohol Viajes en barco o avion Ansiedad o estrs Antecedente otologicos ( hipoacusia, tinnitus) Consumo de farmacos ototoxicos Transtornos psiquiatricos Enfermedades Neurologicas Disfuncion Tiroidea Diabetes

Examen Fisico

Anamnesis Sintomatologia Vertigo no esta acompaado Nausea Vomitos Necesidad de acostarce para que seda el sintoma.

Diferenciar entre VERTIGO y MAREO Ilusiones pueden ser: Objetivos o Subjetivos

Nistagmo, hallazgo objetivo Espontaneo, posicional paroxistico Nistagmos Vestibular, horizontal y unidireccional con un componente lento y al contrario uno rapido. Se identifica por su componente rpido, hacia el lado sano. El nistagmo de origen central, suele ser multidireccional y si es unidireccional es hacia el lado enfermo que suele ser mas frecuente de fosa posterior. Trastornos de la audicin, alteracin perifricos Acfenos o tinitus Nauseas, vmitos

Examen Fsico

- Registro de T.A - Auscultacion Cardiaca - Estabilidad (marchaRomberg)

Examen Neurologico

Examen Otorrinolaringologico

- Compromiso de V y VII par. - Presencia de Nistagmo. - Sindrome cerebeloso. - Compromiso Piramidal (Babinski). -Examen Vestibular

- Evaluacion de la Audicion - Observacion de Estructuras del oido

TEST DE ROMBERG TEST DE UNTERBERGER

Maniobra de Jendrassik

Pies juntos

TEST DE BRNY

Pruebas para estudiar la funcin de los CS

Rotaciones de larga duracin alrededor del eje vertical del cuerpo en ambos sentidos del giro y colocando distintos pares de CS en el plano de la rotacin Rotaciones de direccin cambiante bien en forma peridica, entretenida o pendular, bien en forma aleatoria Calorizacin con agua o aire a distintas temperaturas. Excitacin elctrica con corriente continua o alterna de bajo voltaje y de frecuencia variable

Prueba Calrica

Prueba rotatoria de Barany

Dix-Hallpike

Como ste se encuentra orientado en un plano vertical, estando la cabeza del sujeto elevada en 30 con respecto a al plano de la camilla, se produce un movimiento del lquido endolaberntico que provoca desplazamiento de las cpulas de la ampolla y provoca respuestas subjetivas ( sensaciones de rotacin o de vrtigos) y respuestas objetivas (nistagmo o desviacin segmentarias y axiales)

PERIFRICO
ROMBERG Cae hacia el lado hipovalente (Fase aguda) Gira hacia el lado hipovalente Realiza una estrella, desva hacia lado hipovalente Desvo de ambos ndice hacia el lado hipovalente Unidireccional-transitorio Horizontal - Horizontal rotatorio

CENTRALES
Cae hacia cualquier lado Gira hacia cualquier lado, imposible realizarlo otras veces Lateraliza hacia cualquier lado, no puede realizar, marcha neurolgica. Converge, diverge o cae

UNTERBERGER MARCHA CON OJOS CERRADOS Prueba de Indicacin

Nistagmos Espontneo
Caractersticas del Nistagmos

Direccin variablepersistente
Vertical-oblicuo-rotatorio disociado

perifrico
Nistagmos posicional Rastreo pendular Nistagmos optokintic Pruebas rotatorias decrecients

central
Direccin cambiante, si latencia no paroxstico, persistente, no se agota, disociacin Nistagmosvertiginosa
Alterada Alterada Disrtmica hiperreflexiva microescritura. Disarmnica-generalmente asociada a patologa neurolgica - disociacin nistagmos vertiginosa. No se compensa.

Direccin fija, con tiempo de latencia, paroxstico, transitorio, fatigable, vrtigo en relacin a intensidad del nistagmos
Normal Normal Normal (compensado), hiporreflexia, arreflexia en fase aguda Armnica, generalmente asociada a patologa otolgica, asociacin nistagmos vertiginosa se compensa en 1-2 meses.

Clnica

Nistagmus vestibular Fase lenta y rpida Direccin Fijacin visual

Ley de Alexander

Nistagmus central Casi siempre

Puede ser cambiante Sin cambios aumenta

Siempre Fija Disminuye S

No

Exmenes Complementarios

Pruebas Vestibulares: - Electronistagmografia: Nistagmo, asimetrias vestibulares. - Prueba de Barany: Funcion vestibulas ambos oidos. Estudio por Imgenes: - Rx cerebral: VIII par, cerebelo, tronco cefalico, s.b.p. - TC base de craneo

VRTIGO VESTIBULAR Perifrico: Endolaberntico (laberinto posterior) Retrolaberntico (desde el ganglio de Scarpa hasta los n. vestibuares) Central: Alteracin del TE, cerebelo o lbulo temporal. Mixtos. VRTIGO NO VESTIBULAR. Visual, psicgeno, neurolgico, cervical, cardiolgico, metablico, vascular

VESTIBULARES PERIFERICOS a) Endolabernticos: Menire V.POSTURAL P.B. b) Retrolabernticos: Neurinoma del VIII PAR, Neuronitis Vestibular. CENTRALES a) Alteraciones de los Ncleos vestibulares b) Alteraciones del Cerebelo c) Alteraciones del Tronco Cerebral d) Alteraciones Supratentoriales Etiologa: vasculares, tumorales, txicas, degenerativas, traumticas, infecciosas.

 Es la causa ms frecuente de vrtigo perifrico

Vrtigo de segundos de duracin Asociado a cambios posturales Nistagmus inducido caracterstico Sntomas neurovegetaivos acompaantes
Nusea, vmito, diaforesis.

Rara vez asociado a sntomas auditivos

 Caractersticas del nistagmus

Presenta latencia Se intensifica y cede gradualmente Duracin de 20 a 60 segundos Torsional ( CSCP ) Puede recurrir invertir su direccin al regresar a la

posicin sedente Fatigable

Maniobra de Epley

Maniobra de Semont
- Sintomtico: ansioltico. - Psicoterapia. - Sedantes labernticos.

 Definicin, distensin hidropica idiopatica del sistema endolinfatico, - inicio sbito, brusco, Vrtigo Acfenos- Hipoacusia- plenitud aural, nauseas, vomito, recurrente o remitente, episodios desde 20 min. a horas Ataques de vrtigo violentos y severos Etiologa: Desconocida, se acepta teoras vascular, alrgica, metablica, endocrinolgica o psicgena.

Tratamiento: - reposo y diazepam en la crisis - dieta hiposdica- diurticos - sedantes labernticos - ansiolticos - apoyo psicolgico. - A veces tratamiento quirrgico

Maniobra de head thrust

Patologa vestibular perifrica, unilateral, vrtigo sin alteracin de la audicin, cuadro agudo. Relacionada a infecciones virales, auto inmune o metablica con afeccin de micro circulacin. Lesin inflamatoria del rgano o nervio vestibular. Evolucin: Las crisis cada vez con menor intensidad, hasta desaparecer Vrtigos sin hipoacusia y sin repetirse, dura das a 2 semanas En las crisis, nistagmos espontneo, horizontal, direccin al lado sano . Tratamiento - Tratar la infeccin concomitante. - Sintomticos, vasodilatadores.
Evaluacin del reflejo vestbulo - ocular (VOR) Patolgico en patologa vestibular

 Tumor benigno del VIII par, del porcin vestibular a partir de la vaina de Schwann, crecimiento lento, presenta dos fases en su evolucin: PRECOZ o FASE OTOLGICA y una FASE TARDA O NEUROLGICA, 9% de los tumores intracraneales

Sintomatologa Fase otolgica; hipoacusia neurosensorial tipo retrococlear unilateral, acfenos, INESTABILIDAD EN 83%, dura meses o aos, con mala discriminacin vocal. Fase tarda, signos homo laterales de lesin cerebelosa, el III, V y a veces el VII estn comprometidos y sndrome de tronco cerebral e hipertensin endocraneana. Dx. Audiomtrica, vestibular, radiolgica, TAC Tratamiento quirrgico por va translaberntica o de la fosa cerebral media o tto por neurocirujano en fase tarda

I.- EN ORGANOS VESTIBULARES PERIFERICOS:reducen el estimulo al disminuir o bloquear la emisin de las clulas sensitivas II.- NUCLEOS VESTIBULARES, suprime completamente los reflejos que aqu se producen III.- FORMACION RETICULAR PONTOPARAMEDIA QUE INFLUYE FUERTEMENTE EN EL UMBRAL DE ESTIMULACION DE LOS NUCLEOS, elevando el umbral de estimulacin

SEDANTES/TRANQUILIZANTES, BARBITURICOS; fenobarbital, secobarbital, pentobarbital. ALCALOIDES DE LA BELLADONA, atropina, escopolamina ANTIHISTAMINICOS, difenhidramina, dimenhidrinato, ciclizina, meclizina, astemizol

LA MAYORIA SON TRATAMIENTOS SINTOMATICOS POR LO QUE SE DEBEN USAR EN SIMPATICOMIMETICOS, efedrina FORMA LIMITADA Ejercicios para rehabilitacin vestibular VASOACTIVOS, ANTAGONISTAS DEL CALCIO, cinarizina, flunarizina, betahistina

Fractura de Peasco: Imagen de TC. Fractura longitudinal y transversal del peasco izquierdo con ocupacion del antro mastoideo por coleccin hematica.

Imagen Tc en plano coronal en la que se visualiza la fistulizacion del conducto semicircular externo

Vertigo Posicional Paroxistico

Imagen Tc axial en la que se aprecia la afectacion del h.temporal izq. La caja timpanica ( ocupada por sececiones)

Imagen Tc en coronal en la que se visualiza nitidamente la integridad de la capsula otica a nivel de los conductos semiciculares

Tumor Epidermoide

Plano axial de IRM: con supresion grasa e inyeccion de gadolinio, siendo mas acusada la inhomogeneidad deseal en el centro de la lesion

 Sndrome de ngulo pontocerebeloso El signo fundamental del sndrome de ngulo pontocerebeloso es la paresia coclear y/o vestibular lentamente progresivo asociado despus a lesin de otros nervios craneanos: V, VI, VII ipsilateral y dficit cerebeloso ipsilateral. Sndrome de hemisferio cerebeloso
El patrn caracterstico del sndrome de hemisferio cerebeloso es la dismetra,

disinergia, hipotona, dismetra ocular e hiperexcitabilidad y disrritmia del nistagmo postcalrico.

Sndrome de lnea media de fosa posterior
En el sndrome de lnea media de fosa posterior intrnseco, hay disfuncin de la

segunda neurona de la va vestibular con nistagmo espontneo y/o posicional central y lesin de algunos pares craneanos y vas motoras sensitivas o cerebelosas; no tiene, a diferencia de todos los otros, hipertensin endocraneana y se ve frecuentemente en nios.
En el sndrome de lnea media de fosa posterior extrnseco pueden encontrarse a

veces lesiones cerebelosas, nistagmo espontneo multidireccional y con frecuencia sndrome de hipertensin endocraneana.

En los vrtigos de presentacin nica y prolongada podemos mencionar:

con signos otolgicos infecciosos: laberintitis y otomastoiditis traumticos: fractura de temporal o conmocin laberntica
sin signos otolgicos o neurolgicos neuritis vestibular con signos neurolgicos afecciones vasculares: sndrome de Wallenberg (accidente vascular latero-bulbar comprometiendo los ncleos vestibulares), compromiso de la arteria auditiva (rama de la cerebelosa anteroinferior, patologa hemorrgica del tronco cerebral. esclerosis en placas

Vertigo de origen central

Plano axial de IRM en el que se aprecia las placas de desmielinizacion en la sustancia blanca periventricular

Sindrome de Walleger
Imagen axial en la que se aprecia una lesion hiperintensa enla vertiente posterolateral izq. Del bulbo

RM cerebral, T2, proyeccion axial, infarto laterobulbar izquierdo

Hemorragia cerebelosa
Infarto lacunar cerebeloso

Imagen Tc axial en la que se aprecia una lesion hipodensa en el hemisferio cerebeloso izquierdo

Imagen IRM, plano axial, se observa la lesion isquemica, con una hiperintensidad de seal en situacion para vermiana y por detrs y debajo del nucleo dentado cerebeloso

Infarto cerebeloso en un paciente con un cuadro caracterstico de vrtigo perifrico rotatorio con cortejo vegetativo, acfenos e hipoacusia

Hematoma cerebeloso
Imagen axial de TC en la que observamos una lesion hiperdensa en hemisferio cerebeloso izquierdo, rodeado de edema.

Hematoma hemisferio cerebeloso derecho por rotura de un cavernoma. RM cerebral, proyeccion axial.

Aneurisma de Arteria basilar

Tumores del Tronco cerebral y cerebelo

Cavernoma Plano Sagital: Se apresia una lesion hiperintensa de morfologia Ligeramente arrosariada en la cara posterior mesencefalica Imagen axial ponderada en T2 manifiesta lesion con una intensidad de seal altaen el centro y muy baja en la periferia.

Hemangioblastoma

Esclerosis multiple avanzada. RM cerebral, T2 proyexion axial, imgenes hiperintensas con aspecto confluente en sustancia blanca

Imagen caracterstica de una esclerosis mltiple detectada mediante RM en una paciente afectada de vrtigos rotatorios, acfenos e hipoacusia.