DIABETES GESTACIONAL

MIP CHRISTIAN OMAR RODRIGUEZ DURAN

Es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina, resultando en una hiperglicema.
Se le considera una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos.

Los factores aludidos son puestos en evidencia por 3 condiciones desencadenantes:

a) La Obesidad: En todo obeso las clulas adiposas agrandadas, as como las del hgado y las musculares ejercen la accin de resistencia a la insulina: est accin origina demanda de secrecin de insulina por clulas beta de pncreas y genera hiperinsulinismo precursor, que puede llevar a agotamiento del sistema beta: b) El Stress: Acta del mismo modo. c) El Embarazo: Acta en forma similar - Metabolismo de glucosa en el embarazo - Fisiopatologa de la diabetes gestacional.

Diabetes y Embarazo

Asociacin: Entre 1 a 8 % de
los embarazos

Clasificacin:
Pregestacional (10%) Gestacional (90%)

CLASIFICACIN DE LA DIABETES
1. DIABETES PRE GESTACIONAL - Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. Son cerca del 10% (Juvenil) - Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina. Cerca del 90% de todos los diabticos (Adulto Obesos)

CLASIFICACIN DE LA DIABETES
2. DIABETES GESTACIONAL: Afecta al 3-4% de todos los embarazaos. Es la intolerancia a los carbohidratos presentado durante el embarazo y que desparece en el puerperio

3. DIABETES CLINICA: La clasificacin de P. White se conserva como el sistema ms aceptado para la diabetes en el embarazo.

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO

Trastorno tiene inmediatas consecuencias para el desarrollo del embarazo e implicaciones a largo plazo tanto para el recin nacido como para la madre:

1.- Algunas mujeres gestantes presentan una hiperglicemia importante y requieren tratamiento insulnico de inmediato.
2.- Los fetos tienden a presentar macrosoma, adems de alteraciones tales como: hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad. 3.- Los recin nacidos tienen tendencia a la obesidad, dislipemia y diabetes en la edad adulta. 4.- Las madres presentan una mayor incidencia de diabetes en aos posteriores: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabticas gestacionales padecern diabetes mellitas a los 25 aos de seguimiento .

Diagnostico Factores de Riesgo

Factores de Riesgo Maternos:
1. 2. 3. 4. 5.

Edad superior a 30 aos Antecedentes familiares de diabetes Obesidad Antecedentes de diabetes gestacional Glucemia plasmtica al azar > 120 mg/dL

Factores de Riesgo Fetales:

1. 2. 3. 4.

Antecedentes de mortinatos Historia de anomalas congnitas Macrosoma Polihidramnios

Confirmacin diagnstico:

Dos glicemias en ayunas 105 mg/dl Glicemia 140 mg/dl a las 2 hrs. En una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. De glucosa.

FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR POBLACIN DE RIESGO

Historia familiar de diabetes. Diabetes gestacional previa. Antecedentes de RN macrosomico. Feto actual creciendo sobre percentil 90. Polihidrmnios previo o actual Obesidad

RIESGOS MATERNOS

La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es aproximadamente 0.5 1%. En las pacientes con enfermedad isquemica cardaca la mortalidad alcanza 60-70% Los cambios metablicos se asocian a: hipoglicemias, ketoacidosis. Alteraciones micro y macrovasculares. Retinopatas. La retinopata pre existente puede agravarse. La nefropatas diabtica es poco modificada en el curso del embarazo. La complicacin ms frecuente asociada a diabetes es el sndrome Hipertensivo: 40%. Tambin existe mayor incidencia de ITU y Polihidramnios. En seguimiento a largo plazo (20 aos) la diabetes gestacional tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes.

INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DIABETES

Desencadena la llamada diabetes gestacional.

Efecto metablico adverso sobre el control de la enfermedad.

La evolucin de la embarazada se hace inestable:

requerimientos de insulina aumentan.

los

Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar a la muerte al feto.

Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y renales.

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

Desde la semana 22 se producen alteraciones del equilibrio hdrico: edemas. La toxemia se presenta en el 50% de diabticas. La pielonefritis es frecuente y es signo de mal pronstico.

El 50% de diabticas no tratadas terminan en abortos y partos

prematuros. La placenta es voluminosa, irregular, con infartos, gruesa.

La histologa: Hay hipertrofia de las vellosidades.

Acumulacin de glucogeno y edema de los endotelios vasculares

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

MORTALIDAD PERINATAL Tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la poblacin obsttrica general.

ABORTO ESPONTANEO El riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metablico.
MALFORMACIONES CONGENITAS La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general, las mas comunes se presentan a nivel:
Sistema cardiovascular:Defectos del septum interventricular y transposicin de grandes vasos. Sistema nervioso central: Sndrome de regresin caudal, Anecefalia y

Espina bifida. Sistema genitourinario Sistema gastrointestinal

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2 a 5 veces ms frecuentemente en recin nacidos de diabticas

MACROSOMIA Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica.

RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL Puede ocurrir hasta un 20% de las diabetes gestacionales, en comparacin a un 10% de incidencia en hijos de madres no diabticas.

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES:

Hipoglicemia neonatal: Una de las principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Hiperbilirrubinemia Hipocalcemia: puede aparecer en los primeros das de vida, en un 10 a 30% de los recin nacidos. Hipomagnesemia: puede aparecer hasta en un 40% de los recin nacidos durante los primeros 3 das de vida. Deficiencia de hierro: Un 65% de hijos de madres diabticas muestran anormalidades del metabolismo del hierro al nacimiento.

RIESGOS PERINATALAES

El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est aumentando significativamente como:

Aumento de abortos: se relaciona con hiperglicema durante la concepcin. Aumento de mortalidad perinatal; es de 2 a 3% Aumento de asfixia perinatal. Aumento de malformacin congenitas. Aumento sndrome de dificultad respiratoria (SDR). Aumento macrosoma fetal: causada por hiperglicema e hiperinsulinema, que es principal hormona anablica y de crecimiento fetal. La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congenita seguida del SDR. R.C.I.U.: es un riesgo que puede ocurrir en diabticas pregestacionales con compromiso vascular. Aumento muerte fetal intrautero.

FISIOLOGA

Sec.
Insulina Embarazo Edad

Res. Insulnica

FISIOLOGA

Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a nivel perifrico

Consecuencia: Disminucin de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

FISIOLOGA

Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulacin (20-22sems.) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo hacia el feto, causando disminucin de gluconeognesis y tendencia a la quetognesis materna. Consecuencia:Tendencia a la cetognesis en ayuna y normoglicemia postprandial.

FISIOLOGA
La

insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anablica del feto

FISIOPATOLOGA

DMPG: Hay disminucin de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. DMG: Aparicin en II trimestre en general despus de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.

DIABETES GESTACIONAL
Habitualmente

es una enfermedad asintomtica, por lo que debe buscarse dirigidamente.

DIAGNSTICO

SNTOMAS
Generalmente,

no hay sntomas o stos son leves y no son potencialmente mortales para la mujer embarazada:

1.Visin

borrosa

2.Fatiga
3.Infecciones

frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel 4.Aumento de la sed 5.Incremento de la miccin 6.Nuseas y vmitos 7.Prdida de peso a pesar de un aumento del apetito

RIESGO PERINATAL

Clasificacin de White

DIAGNSTICO

Screening : Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora)
Sensibilidad 80% Especificidad 87%

Diagnstico: Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.) En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 2 - 3 hrs. post sobrecarga. Hace diagnstico con 2 o ms valores alterados.
VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)

DIAGNSTICO
1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.)
Prueba diagnstica ms aceptada. Se efecta en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los 3 das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 75-100 gramos de glucosa. Se toma muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas post sobre carga. En ayunas. 90 mg % 1 hora. 165 mg. % 2 horas.. 145 mg. % 3 horas.. 125 mg. % La presencia de 2 ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabetes gestacional. Test de sobrecarga con 75 gr. glucosa

GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA)

Es la prueba ms frecuente realizada en nuestro medio, pesquiza los estados diabticos Tipo I y II.

Valor mximo 70, 110 mg. % (plasma)

El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo: ms de 120 mg. % Postprandial

MANEJO O TRATAMIENTO

Este debe ser por equipo mltiple disciplinario formado por gineco-obt, endocrinolgo, enfermera y nutricionista.

El manejo est constituido por 3 pilares fundamentales:

Control metablico materno Control obsttrico y evolucin de la condicin fetal (CPN) Interrupcin del embarazo.

DIABETES GESTACIONAL
1. CONTROL METABLICO: DIETA
La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta: 1800 caloras y 180-200 gramos de hidrato de carbono. Se recomienda polisacaridos evitar sacarosa. El control metablico se efecta cada 2 semanas con glicemia en ayunas, aceptando como valores mximos de 120 mg. % postprandial. Si los valores de glicemia exceden los lmites indicados se debe hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bonino. En general el ajuste de la dosis as como el uso de otro tipo de insulina debe ser efectuado por el endocrinolgo.

CONTROL OBSTTRICO Y EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL (CPN)

Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final.

Clnica: debe haber especial atencin a la altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control presin arterial. La vigilancia fetal de efectuarse desde las 34 semanas con los test no stresantes, realizndolo semanalmente.
Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales diarios hasta el final. La ultrasonograga debe efectuarse a intervalos variables dependiendo de la evolucin clnica y poner nfasis en el crecimiento fetal, lquido amnitico y al perfil biofsico.

TRATAMIENTO

Control Metablico:

Dieta Monitorizacin de glicemia Insulinoterapia Obsttrico: Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquiza de Complicaciones Deteccin de Patologa Asociada

PREVENCIN

Detectar grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolucin hacia Diabetes Mellitus

Realizar Intervenciones: Cambio de hbitos Frmacos

VALORACIN FETAL
1. 2.

Defectos estructurales. Ultrasonido: Cada 4 6 semanas: 2 y 3 Trimestre.

3.
4.

Ecocardiografa fetal: a partir de 20 semana.

Alfa fetoprotenas serica materna: entre semana 16 18

5.

Muerte fetal:

Evitar muerte intrautero, identificando

transtornos morfolgicos fetales.

6.

Pruebas sin estrs (NST): Es el mejor mtodo de evaluar FCF Preparto.

7. 8.

Perfil biofsico ecogrfico (PBE) Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Pacientes con buen control metablico y sin complicaciones materno fetales debe llegar al final, no ms de 40 semanas. Con mal control metablico, macrosoma, RCIU, asociacin de HIE se interrumpe a las 37-38 semanas. Una interrupcin anticipada se efectuar ante la presencia de

patologa materna o fetal grave. Establecer siempre el grado

de madurez pulmonar fetal.

La va del parto depender del estado materno fetal.

De no existir contra indicacin para el parto vaginal, puede

programarse induccin del trabajo de parto, con estricta monitorizacin fetal, coordinando acciones con el endocrinlogo y neonatlogo.

TRATAMIENTO
Interrupcin:

Pacientes
Pacientes Va

con buen control y sin complicaciones interrupcin a trmino.

con mal control, macrosoma y patologa asociada interrupcin a las 38 semanas. de Parto:
Principal Si

riesgo es el trauma obsttrico, particularmente por retencin de hombros. la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesrea Electiva

La cesrea se efectuar cuando no haya buenas condiciones materno fetales. Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4 horas, las primeras 24 horas. Debe considerarse la cada de requerimientos de insulina.

No hay contraindicacin para la lactancia.

SEGUIMIENTO

Puerperio: Manejo habitual

Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteracin metablica. Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabticas en el largo plazo.

DIABETES PRE - GESTACIONAL

1.

CONTROL METABLICO

Son importantes 3 aspectos: educacin, dieta y terapia con insulina La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer sus riesgos y sus complicaciones Debe seguir el rgimen indicado as como la correcta aplicacin de la insulina. La dieta debe tener 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de H.D.C. Adecundose a la edad y estado nutritivo de la paciente. El rgimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones de insulina. Debe ser rica en fibra. Todas las diabticas pre-gestacionales requieren insulina en mltiples esquemas. Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control metablico es inestable. Monitorizacin de glicemia en domicilio. Es fundamental para lograr la estabilizacin. Se efecta con cintas reactivas (hemoglucotest), 2 a 3 veces al da

HIPOGLICEMIANTES ORALES
Sulfanicureas Biguanidas Ambas son inhibidoras de la alfaglucosidasa y tiazolidonas

Efectos Adversos: Atraviesan la barrera placentaria hiperinsulinismo placentario fetal macrosomia fetal. Efecto teratogenico fetal Gliburida (Sulfanicurea) No atraviesa la barre placentaria Aumento de secresin de insulina. Efecto perifrico de incremento de la sensibilidad del receptor de insulina. Metaformina (biguanida) Solo deben utilizarse despus del Primer Trimestre

MANEJO OBSTTRICO
Planificar Embarazos Suplementar con Ac. Flico periconcepcional Evaluacin morfolgica fetal: Ultrasonido de alta resolucin, Ecocardiografa fetal, Evaluacin periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.

MANEJO METABLICO

OBJETIVO: Glicemia en ayunas 70 90 mg/dl Glicemia post prandial < a 120 mg/dl Glicemia nocturna > 60 mg/dl Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5% Ganancia peso adecuada

MANEJO METABLICO

IMPLEMENTACIN: Insulinoterapia Intensificada Individualizada Autocontrol Intensivo Rgimen fraccionada Actividad fsica moderada hasta 32 34 SDG Manejo agresivo de hiperglicemia. Utilizacin de recurso hospitalario.

PLANIFICAR INTERRUPCIN
Verificar

madurez pulmonar

fetal Acordar manejo metablico con especialista Evaluar va de parto Atencin a cambios metablicos durante el puerperio.

BIBLIOGRAFIA

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