Tromboembolismo Pulmonar

Ocluso sbita na circulao arterial pulmonar, determinada pelo mbolo proveniente de veia sistmica com conseqncias respiratrias e hemodinmicas cujo grau se encontra na dependncia de trs fatores fundamentais:

1. 2. 3.

Tamanho do mbolo Estados prvios da funo respiratria Estados prvios da circulao pulmonar

Dra Alexandra R dos Santos

Tromboembolismo Pulmonar

TEP situao clnica dependente de TVP (MMII e bacia) Cerca de 10% dos pacientes com TVP TEP 10% bito. Metade dos casos de TEP no feito em vida

Patogenia do TEP Trade de Virchow (fatores responsveia pela TVP) Estase sangunea Leso da parede do vaso Estado de hipercoaguabilidade

Em mais de 90% dos casos os mbolos se originam de trombos formados em veias de MMII ou bacia Embolias de outras naturezas: gasosa, gordurosa, neoplsica, sptica, por lquido amnitico e por parasitas (esquistossomose)

Fisiopatologia do Tromboembolismo Pulmonar

Ocluso sbita circulao arterial pulmonar

Conseqncias respiratrias: espao morto alveolar, pneumoconstrio, hipoxemia e hiperventilao atelectasias pulmonares e reas de infarto pulmonar. Conseqncias hemodinmicas: reduo do leito arterial pulmonar aumento da resistncia e da presso neste territrio vascular e em cmeras cardacas direitas.

Repetidos pequenos episdios de TEP podem levar ao aumento gradual da presso na artria pulmonar ao cor pulmonale crnico e hipertenso arterial pulmonar. Quando a circulao arterial brnquica suficiente e eficiente atua como circulao colateral, impedindo a ocorrncia de infarto completo

Fatores de Risco para Tromboembolismo Pulmonar

Maiores (risco relativo entre 5-20) Cirurgias Grandes cirurgias abdominais ou plvicas Prtese de quadril ou joelho Ps-operatrio em UTI Eventos obsttricos Final da gravidez Cesariana Puerprio Membros inferiores Fraturas Veias varicosas Neoplasias Abdominais, plvicas, avanadas /metastticas Imobilizao Hospitalizao Casas de repouso Outros TVP prvia confirmada Menores (risco relativo entre 2-4) Cardiovasculares Cardiopatia congnita ICC Hipertenso Trombose venosa superficial Cateter venoso central Terapia com estrgenos Contraceptivos Reposio hormonal Outros DPOC D. Neurolgica Neoplasias ocultas D. Trombticas Viagens prolongadas Obesidade D inflamatria intestinal S. Nefrtica Dilise crnica, D mieloproliferativas, HPN, D Behet

Fatores de Risco para Tromboembolismo Pulmonar

Fatores de risco congnitos para TEP 1/5 dos casos

Fator V de Leiden Hiperhomocisteinemia Anticoagulante lpico (ou anticorpo anti-fosfolpide) Deficincia de anti-trombina III, protena C e protena S

Investigar quando: Pacientes com menos de 50 anos com TEP idioptico recorrente TEP em diversos membros da famlia

Tromboembolismo Pulmonar Diagnstico

1.

Dados clnicos Suspeita clnica nos pacientes com condies de risco Sintomas: inespecficos. Mais frequentes: dispnia, dor torcica, tosse Exame fsico: taquipnia. Examinar cuidadosamente MMII.

Sndromes clnicas TEP Dispnia aguda Infarto pulmonar Cor pulmonale agudo

Tromboembolismo Pulmonar Diagnstico

Sintomas Sinais

Dispnia
Dor torcica Dor torcica pleurtica Tosse Edema de pernas Dor em pernas Hemoptise Palpitaes Sibilncia Dor torcica do tipo angina Sncope

Taquipnia
Taquicardia Diminuia do MV Estertores Atrito pleural Sibilos Hipotenso Turgncia jugular Hiperfonese de B2 Presena de B4, B3 Febre Cianose Sianis de TVP Sinal de Homans

Tromboembolismo Pulmonar Diagnstico

Gasometria arterial: hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg) e hipocapnia (PaCO2 < 33 mmHg), alcalose respiratria (pH>7,45) P(A-a)O2: elevada, normal em 15% dos casos ECG:normal em 13-30% dos casos. Inverso de onda T nas derivaes V1-V4, DIII e aVF. Radiografia de trax: normal em 16 a 34%. Sinal de Humpton: consolidao pulmonar em forma de cone localizada junto ao diafragma. Sinal de Westermark:reas de oligoemia diminuio da circulao pulmonar de determinada regio

Alteraes radiogrficas associadas ao Tromboembolismo Pulmonar

Alteraes Aumento da rea cardaca Derrame pleural Elevao diafragmtica Aumento da pulmonar Atelectasias % 27 23 20 19 18 Alteraes Infiltrado Congesto pulmonar Oligoemia Infarto pulmonar hiperinsuflao % 17 14 08 05 05

Tromboembolismo Pulmonar Diagnstico

Ecocardiograma: trombos AD e VD, aumento VD, hipocinesia global ou regional de VD, insuficincia tricspide, hipertenso pulmonar.

Ecocardiograma transesofgico: pode identificar trombos no tronco da artria pulmonar,na artria pulmonar direita.

Dosagem do D-dmero: um produto da degradao da fibrina, liberado quando h fibrinlise. Sensibilidade muito maior que especificidade. Tem sido utilizado para excluir o diagnstico de TEP.

Cintilografia de ventilao e perfuso:alta probabilidade, intermediria, baixa, muito baixa e normal. As possibilidades so: A) altamente sugestivo de TEP = tratamento B) excluso de TEP C) diagnstico indefinido, necessitando de maior avaliao

Tromboembolismo Pulmonar Diagnstico

Investigao da Trombose venosa profunda TVP

Venografia contrastada: o exame padro-ouro para o diagnstico de TVP, com sensibilidade e especificidade prximas a 100%. Exame invasivo, desconfortvel. Praticamente abolida. Plestimografia com impedncia: exame no invasivo, barato. Tem maior rendimento nas tromboses venosas proximais (acima das veias poplteas) e sintomticas. Duplex ultrassonografia: exame no invasivo, melhor custo-benefcio. No adequado para TVP nas ilacas.

Ressonncia nuclear magntica: boa sensibilidade e especificidade inclusive para trombose de veias plvicas. No um exame rotineiro.

Tromboembolismo Pulmonar Diagnstico

Arteriografia pulmonar (padro ureo): exame invasivo com complicaes possveis. Tem sido indicada apenas nos casos em que os estudos cintilogrficos ou de TVP de MMII no foram conclusivos para diagnosticar ou afastar TEP e/ou TVP. Angiotomografia de trax: uma angiografia da circulao pulmonar, registrada atravs do tomgrafo helicoidal. Aps injeo de contraste, so obtidos vrios cortes tomogrficos com posterior reconstruo das imagens anatmicas em 2 ou 3 dimenses. Achados: defeito de enchimento no vaso (imagem de hipoatenuao), circundado completa ou parcialmente por sangue contrastado, ou como um defeito completo de enchimento. Sensibilidade reduzida em relao aos mbolos mais perifricos. Tendncia de posicion-la como primeiro passo do diagnstico no-invasivo, em substituio cintilografia pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar Tratamento

A) Profilaxia da TVP ou do primeiro episdio da TEP B) Tratamento do TEP instalado C) Preveno dos episdios de TEP E) Manuteno da vida, atuando-se sobre a insuficincia cardiorrespiratria. Tratamento Heparina: endovenosa iniciar dose de ataque seguida da manuteno por infuso contnua. Controle com TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativado). Heparinizao com doses baseados no peso do paciente: Dose inicial de 80u/Kg, endovenosa Infuso contnua de 18u/Kg/hora Dose ajustada segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 horas TTPA entre 1,5 e 2,3 manter a infuso Deve ser mantida por mnimo de 5 dias at niveis adequados de anticoagulao oral.

Tromboembolismo Pulmonar Tratamento

Heparina de baixo peso molecular Nadroparina (Fraxiparina) 225 unid/Kg/dia subcutnea, de 12/12 h. Enoxiparina (Clexane) 2 mg/kg/dia, subcutnea de 12/12 horas Dalteparina (Fragmin) 200 unid/Kg/dia, subcutnea de 12/12 horas

Anticoagulante oral Warfarina: 5mg/dia (1 comp). Deve ser iniciado no primeiro dia de tratamento. Age inibindo a sntese dos fatores da coagulao dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X). Efeito surge at 72 horas. RNI entre 2 e 3. Controle semanal no primeiro ms e, depois quinzenal ou mensal. Principal complicao: sangramento

Tromboembolismo Pulmonar Tratamento

Anticoagulante oral durao do tratamento:
Primeiro episdio tromboemblico: Com fator de risco removvel (cirurgia, imobilizao, trauma) 6 semanas a 3 meses Com fator de risco permanente durao mnima de 6 meses. Em determinadas condies( ICC, fibrilao atrial) permanente. Idioptico 6 meses
Tromboembolia recorrente Durao mnima de 1 ano Tromboembolismo durante a gestao Iniciar o warfarin somente aps o parto, manter por 6 meses. Trobolticos: indicado na presena de instabilidade hemodinmica