TRATAMIENTO TBC

W. Armando Zapata Goicochea

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
FUNDAMENTO:
Terapia combinada evita resistencia. Duracin suficiente de tratamiento evita recadas. RAFAS mnimas Tratamiento Acordado Estrictamente Supervisado (TAES)

FASES

Primera fase Induccin o bactericida

Segunda fase Mantenimiento o esterilizante

Medicamentos antituberculosos

Clasificados segn eficacia y tolerancia por parte del paciente

Medicamentos de primera lnea

5 frmacos 5 grupos de frmacos

Medicamentos de segunda lnea

Primera lnea

Rifampicina (R)
Impide transcripcin del ARN Absorcin buena por VO

Disminuye con grasas

Efecto post-antibitico de 3 das No requiere ajuste en Insuficiencia renal Segura durante embarazo y lactancia

Isoniazida (H)
Impide formacin de pared de la micobacteria Buena absorcin VO

Disminuye con grasas

Efecto post antibitico de 6 das Segura en embarazo y lactancia Requiere uso coadyudante de vitamina B6

Pirazinamida (Z)
Impide formacin de cido miclico Absorcin no se altera con alimentos Penetra fcilmente al SNC Segura en embarazo Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal

Etambutol (E)
Interfiere con la incorporacin del cido miclico a la pared Buena absorcin VO Valorar sus uso en nios por riesgo de neuritis ptica Requiere ajuste en insuficiencia renal

Estreptomicina (S)
Inhibe subunidad 30S ribosomal Uso parenteral Mala penetracin a SNC

Segunda lnea
Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo 1 2 3 4 5
Inyectables Quinolonas Menos tolerados Otros

Frmacos de primera lnea con prueba de sensibilidad favorable Kanacimina, Amikacina, Capreomicina Ciprofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino Etionamida, cicloserina, PAS Amoxi/Clav, Claritromicina, linezolid, Meropenem, etc

Dosis y presentacin de frmacos

Accin de los medicamentos en las distintas subpoblaciones bacilares

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Considerar

Condicin bacteriolgica inicial Tratamiento previo(s) Localizacin de enfermedad Factores de riesgo para TB MDR Gravedad de la enfermedad Comorbilidad Antecedente personal o familiar de RAFA Prueba de sensibilidad Laboratorio y anatoma patolgica

Factores de riesgo para TBC MDR

Nomenclatura

ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2H2

R y H conforman el ncleo bsico del esquema Compuesto por 82 dosis, a administrar en 6 meses, divido en 2 etapas

50 dosis RHEZ (diario: Lunes a sbado): 2 meses 32 dosis RH (intermitente: 2 veces/semana): 4 meses

Indicaciones del esquema

Todo paciente NUNCA tratado con diagnstico de TBC Todo Paciente TRATADO con prueba de sensibilidad favorable y vigente (menos de 3 meses)

Y si an no se dispone de Prueba de Sensibilidad?

Primer episodio sin factores de riesgo para MDR (Con factores: Interconsultar al CERI)

Esquema 1

Segundo episodio, previo esquema 1

Antes de 6 meses: Tratar como TB MDR Despus de 6 meses: Esquema 1

Multitratados
Antes de 2 aos: TBC MDR Despus de 2 aos: Esquema 1

Tratamiento complementario

Corticoides

TBC miliar o de serosas 1 a 1.5 mg/kg/da durante 2 a 4 semanas

Conseguir ganancia de peso significativa Piridoxina

Nutricin

25 mg/da (preventivo), 150 mg/da (teraputico)

Reposo fsico

2 a 6 meses como mnimo

Reacciones adversas (RAFA)

Dificultad en reconocer el frmaco causante de la reaccin

Poliquimioterapia

Reacciones importantes

Hepatotoxicidad Reacciones cutneas y de hipersensibilidad DRESS Intolerancia digestiva Polineuropata Reacciones en pacientes con TARGA

Hepatoxicidad

20% de pacientes con esquema UNO Elevacin < 2 VNM de transaminasas Criterios para suspender frmacos y evaluar Ms de 5 VNM de transaminasas y asintomtico Ms de 3 VNM de transaminasas y sintomtico Administrar frmacos no hepatotxicos Etambutol, quinolonas, aminoglucsidos

Reacciones cutneas y de hipersensibilidad

Rash generalizado, con fiebre y compromiso de mucosas

Suspender frmacos Corticoides?

Sndrome DRESS

Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Erupcines por farmacos con eosinofilia y sntomas sistmicos Farmacodermia grave potencialmente fatal

TBC MDR

Definiciones

TB monorresistente resistente a un solo frmaco antituberculosis (habitualmente H o S). TB polirresistente resistente a dos o ms frmacos pero no a la H y R simultneamente: por ejemplo a S e H. TB multirresistente (TBMR) resistente simultneamente a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros frmacos. TB extensamente resistente (TBXDR) resistentes como mnimo a H y R con resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona antituberculosis y a un inyectable de segunda lnea.

Situacin mundial

Situacin Per

Tratamiento
Individualizado Mientras se obtiene resultado de prueba de sensibilidad

Duracin
18 a 24 meses

TAES

TAES
Terapia Acortada Estrictamente Supervisada Componentes

Compromiso del gobierno. La deteccin de casos Terapia observada directamente (DOT) Suministro regular de medicamentos Registro y sistema de notificacin estandarizado

TAES plus

Compromiso poltico sostenido Sistema de Registro y reporte diseado para los Programas TAES-plus. Suministro ininterrumpido de frmacos antituberculosis de segunda lnea de alta calidad. Apropiadas estrategias de tratamiento que utilicen frmacos de segunda lnea bajo adecuadas condiciones de manejo. Diagnstico de frmacoresistencia a travs de pruebas de susceptibilidad seguras y de alta calidad.

QUIMIOPROFILAXIS

Quimioprofilaxis

Uso de uno o ms frmacos antituberculosos en pacientes con evidencias de infeccin latente PPD (+), para evitar la progresin a infeccin activa. Habitualmente usado INH dosis de 5 mg/Kg/da, sin exceder de los 300 mg por da. Duracin Primaria (PPD negativo) : 3 meses Secundaria (PPD positivo): 6 a 12 meses

Quimioprofilaxis secundaria: Duracin

VACUNA BCG

BCG

Bacilo de Calmette-Gurin Liofilizado de una cepa viable de Mycobacterium bovis atenuada Usada en lugares de elevada prevalencia de tuberculosis Disminuye en 50 a 90% el riesgo de infeccin tuberculosa grave en la primera infancia (miliar o menngea) Provee inmunidad celular

EDAD DE APLICACIN
Recin Nacidos, y todo nio o nia menor de 5 aos que no haya recibido la vacuna. N de Dosis: Se aplica 1 sola dosis Dosis que debe aplicarse: 0.1 ml que representa la dcima parte de 1 CC Va de aplicacin: Intradrmica (debajo de la piel) debe notarse un ppula de 1 ml de dimetro aproximadamente

Sitio de aplicacin: Brazo derecho tercio superior de la regin deltoidea

Jeringa : no reutilizable de 1 cc. con aguja calibre 26 G por 3/8 pulgadas de largo o 27 x

REACCIONES

2 a 3 da: aparece un ndulo plano eritematoso que desaparece rpidamente A la tercera semana: aparece nuevamente un ndulo

elevado de mayor tamao que adquiere el carcter de fluctuante

Posteriormente: se produce una pequea ulceracin

con salida de material seropurulento que cicatriza ms tarde

RA

Aparicin

Linfadenitis supurativa
Ostetis por BCG Becegetis diseminada por BCG

2-6 meses
1-12 meses 1-12 meses

CONTRAINDICACIONES

* Peso al nacer inferior a 2500 gr. * Reacciones dermatolgicas en el rea de aplicacin * Enfermedades graves, uso de drogas inmunosupresoras * Portadores de inmunodeficiencias congnitas

PRESENTACIN

La vacuna BCG viene en forma liofilizada (en polvo) con un solvente generalmente de 10 dosis, dependiendo esto del fabricante

GRACIAS!!!