ABDOME AGUDO

INTRODUO

O termo abdmen agudo amplo e compreende inmeras situaes clnicas.

Alguns autores tm definido abdmen agudo como uma dor na regio abdominal, no traumtica, de aparecimento sbito e de intensidade varivel associada ou no a outros sintomas. Geralmente com durao de horas at quatro dias, no ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de interveno mdica imediata, cirrgica ou no.

Uma grande srie de doenas musculares, gastro-intestinais, ginecolgicas, urolgicas, vasculares, psicossomticas, cardacas, parasitrias, pulmonares e intoxicaes exgenas, dentre outras podem causar dor abdominal e at simular abdmen agudo.

No ano de 2002 nos EUA, cerca de 7 milhes de pacientes procuraram servios de emergncia com quadro de dor abdominal, 7,5% do total de atendimentos, e cerca de 50% destes necessitaram de intervenes mdicas.

ETIOLOGIA

As dores abdominais podem ser classificadas segundo:

Anatomia: pela localizao da dor se pode indicar as possveis causas ou rgos acometidos.

Causas abdominais e extra-abdominais.

Processo desencadeante: geralmente utilizada pela cirurgia de urgncia.

No entanto, habitualmente os cirurgies classificam o abdmen agudo segundo a natureza do processo determinante, em:

Inflamatrio: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doena inflamatria plvica, abscessos intraabdominais, peritonites primrias e secundrias, dentre outros.

Perfurativo: lcera pptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebase, febre tifide, divertculos do clon, dentre outros.

Obstrutivo: aderncias intestinais, hrnia estrangulada, fecaloma, obstruo pilrica, volvo, intussuscepo, clculo biliar, corpo estranho, bolo de scaris, dentre outros.

Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentrica, toro do omento, toro de pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico, dentre outros.

Hemorrgico: gravidez ectpica rota, ruptura do bao, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrgico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.

DIAGNSTICO

A avaliao inicial deve consistir de hematolgico completo, exame qualitativo de urina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mulheres em idade frtil). Aps esta primeira avaliao, se no foi possvel a confirmao diagnstica, devemos iniciar uma avaliao radiolgica, partindo da radiografia abdominal em decbito dorsal e ortosttico. Avanando-se para a ultrasonografia de abdmen, tomografia computadorizada (TC), e em alguns casos arteriografia e ressonncia magntica.

A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora constituem-se nos meios diagnsticos definitivos. Aspecto importante sobre a videolaparoscopia necessrio equipes treinadas e cirurgies experimentados. Caso no exista esta disponibilidade, devemos optar pela laparotomia exploradora como tcnica mais segura.

ESTUDO RADIOGRFICO SIMPLES

Ao nascimento o abdome no tem gs, e o ar deglutido atinge o intestino grosso em torno de 3 horas aps o parto. Conseqentemente, todo o trato alimentar mostra contedo areo dentro de 6 a 12 horas. O padro gasoso abdominal normal do recm nascido, diferentemente do adulto, consiste na presena de ar tanto no intestino delgado como no intestino grosso.

No indivduo adulto normal, quantidades variveis de gases e fezes so encontradas no intestino grosso; nvel hidroareo est constantemente presente no estmago e, com freqncia, no bulbo duodenal e/ou no leo terminal, enquanto o intestino delgado mostrase, muitas vezes, com pouco ou nenhum gs em seu interior. Gs intestinal no adulto, seja normal ou anormal, serve como meio de contraste natural, permitindo a identificao dos seus vrios segmentos pelo seu aspecto parietal habitual.

O conhecimento bsico das relaes anatmicas normais essencial para compreenso dos efeitos dos processos patolgicos.

ESTUDOS RADIOGRFICOS COM MEIOS DE CONTRASTE ARTIFICIAIS

A avaliao criteriosa das radiografias simples do abdome e do trax fundamental para escolha do meio de contraste.

Sulfato de brio via oral quando for obstruo intestinal alta. No usar quando o processo obstrutivo encontra-se no intestino grosso. Pode solidificar-se e agravar o quadro obstrutivo. Nesse caso introduo atravs do reto (enema opaco).

PUNO E LAVADO PERITONEAL

A despeito dos grandes avanos em medicina diagnstica e teraputicas por mtodos noinvasivos, a puno abdominal e o lavado peritoneal continuam com espao assegurado no arsenal das medidas diagnsticas e teraputicas para o abdome agudo notraumtico. A introduo do lavado peritoneal para o diagnstico foi feita em 1965 e at hoje continua sendo um dos primeiros procedimentos aprendidos pelos cirurgies gerais durante sua formao.

A associao com tcnicas avanadas de US e TC tem conferido a esses procedimentos, especialmente a puno abdominal, a capacidade de evitar laparotomia.

Mesmo em locais onde esses recursos de imagem no esto acessveis em todos os hospitais, a lavagem peritoneal tem boas indicaes nos casos duvidosos. Seu uso fez descrever o nmero de laparotomias desnecessrias.

A puno abdominal guiada por mtodos de imagem elevou-a ao status de procedimento de alto valor, substituindo a laparotomia em vrias afeces.

ULTRA-SONOGRAFIA

A ultra-sonografia e a radiografia simples constituem os exames de imagem de primeira linha na avaliao dessa condio devido ampla disponibilidade, flexibilidade, mobilidade, ao baixo custo e ao elevado rendimento em mos experientes.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Introduzida na prtica mdica da dcada de 1970, a Tomografia Computadorizada revolucionou o diagnstico por imagem. Prmio Nobel de Medicina a Godsfrey Hounsfield e Alan Cormark. Uma imagem de tomografia computadorizada a representao da anatomia de uma fina fatia do corpo.

RESSONNCIA MAGNTICA

Em geral, a RM no est indicada como primeiro exame no abdome agudo, sendo realizada quando a ultra-sonografia, e/ou a tomografia computadorizada no so definitivas.

ANGIOGRAFIA

Essa tcnica consiste a puno percutnea da artria(usualmente a femoral) e na introduo de fio-guia notraumtico atravs da agulha de puno, seguida da retirada da agulha, mantendose compresso no local da puno.

O fio-guia , ento, revestido pelo cateter de angiografia, que introduzido junto com o mesmo. Uma vez alcanada a luz arterial pelo cateter, o fio-guia retirado e o cateter progredido em busca da artria que se deseja cateterizar.

APENDICITE AGUDA

INTRODUO

A apendicite aguda(AA) a causa mais comum de abdome agudo cirrgico notraumtico. A primeira afeco foi realizada por Lorenz Heister, em 1711, ao realizar a necropsia de criminoso que havia sido executado e observar que seu apndice estava escurecido e circundado por coleo purulenta.

Anos depois, a primeira apendicectomia foi conduzida, em Londres, por Claudius Amyand, em 1736, operou um menino de 11anos de idade, portador de hrnia inguinal, que havia desenvolvido fstula estercoral no escroto. Ao abordar a bolsa escrotal, o cirurgio encontrou o apndice necrtico e perfurado. A ligadura e a resseco do apndice resultaram na recuperao da criana.

EPIDEMIOLOGIA
A apendicite aguda a causa mais comum de abdome agudo registrada em diversos pases, representando, na Inglaterra, mais de 40 mil admisses hospitalares ao ano. Sua incidncia maior em adultos jovens, com ligeira predominncia no sexo masculino

Nos EUA, o risco de desenvolver AA durante a vida de 8,6% no sexo masculino e 6,7% no feminino.

No Brasil, em estudo retrospectivo realizado no Hospital das Clnicas da UFMG, encontraram maior prevalncia de AA em pacientes brancos, em relao aos negros, e idade mdia de surgimento da doena de 23,2 e 32,3 anos.

MANIFESTAES CLNICAS

Na maioria dos casos, pode ser realizada pelo exame clnico.

A observao do paciente por algumas horas, utilizando exames clnicos seriados, ser suficiente para o estabelecimento do diagnstico nos casos de abdome agudo inicialmente indefinidos.

Os exames complementares, os mtodos de imagem e laparoscopia diagnstica, so elementos adcionais para estabelecimento de quadros inespecficos de abdome agudo, visando a reduo das laparotomias no-teraputicas como a indicao cirrgica precoce.

Estudos mais antigos, realizados antes da difuso da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da laparoscopia diagnstica, apontavam taxas aceitveis de laparotomias desnecessrias, variando de 5 a 25%, nos bons servios de urgncia.

O impacto da introduo dos mtodos de imagem nas taxas de apendicetomias desnecessrias tema de grande debate na literatura mdica.

O diagnstico nos casos de abdome agudo, especialmente AA, deve pautar-se, em primeiro lugar, no exame clnico. Os mtodos complementares devem ser utilizados para reforar a impresso clnica, e nunca para refut-la.

Se o cirurgio tiver a impresso de que determinado paciente cursa com AA, os resultados de exames ultra-sonogrficos e/ou tomogrficos normais no devem faz-lo retroceder na indicao da cirurgia.

COLECISTITE AGUDA

INTRODUO
A colecistite aguda (CA) corresponde ao processo inflamatrio da vescula biliar na vigncia de obstruo do ducto cstico. A colecistite aguda est entre as causas mais freqentes de abdome agudo notraumtico.

Quase trs sculos depois, ainda persistem dvidas a respeito da etiopatogenia, da freqncia dos sinais, sintomas e alteraes laboratoriais encontradas nessa entidade, da falta de correlao entre diagnstico clnico, cirrgico e histolgico e qual deles deveria ser considerado para identificao de portadores de CA.

A maioria dos casos de CA (95%) ocorre em pacientes portadores de litase biliar. Alguns estudos evidenciam prevalncia de litase biliar em at 17% da populao geral. A incidncia de CA gira em torno de 5% dos portadores de litase biliar.

A mortalidade varia de 2,5 a 8 %, podendo chegar a 25% quando h perfurao ou gangrena.

QUADRO CLNICO

O sintoma mais comum na CA a dor persistente em hipocndrio direito, observada em mais de 90% dos pacientes. A dor abdominal comea no epigstrico, devido distenso da vescula biliar, migrando, posteriormente, para o hipocndrio direito, em decorrncia da irritao do peritnio parietal.

Um fato importante na caracterizao da dor a sua persistncia, diferentemente dos quadros de clica biliar, em que o sintoma lgico assume caracterstica intermitente.

A febre, quando presente, geralmente no ultrapassa 38C. A presena de temperatura mais elevada deve alertar para possveis complicaes, como gangrena, abscesso e perfurao. A incidncia de febre, relatada na literatura, varia de 10% a 77,8%. Nuseas e vmitos podem estar presentes em 50% a 60% dos casos de CA, sendo as nuseas mais freqentes que vmitos.

TRATAMENTO
Medidas iniciais incluem suspenso da dieta oral, devendo o cateterismo gstrico ser reservado para os casos de vmitos e risco de broncoaspirao. O uso de antibiticos est justificado, haja vista que mais de 50% dos pacientes apresentam bile infectada 48 horas aps o incio do quadro.

O uso de antibiticos parece no reduzir complicaes como gangrena e perfurao, mas pode reduzir infeco de ferida operatria e bacteriemia.

TRATAMENTO CIRRGICO

Durante muito tempo, houve controvrsia na literatura a respeito do momento cirrgico ideal, com alguns autores defendendo a operao precoce (nas primeiras 72 horas) e outros a interveno tardia (aps 4 semanas).

A tendncia atual de se realizar colecistectomia precocemente nos casos de CA, assim que o paciente estiver em condies adequadas, depois de institudas as medidas gerais do tratamento.

DIVERTICULITE AGUDA DOS CLONS

INTRODUO

Divertculos so definidos como projees saculiformes atravs da parede de alguns segmentos do trato digestrio, como esfago, intestino delgado, clons e reto. Incidem mais freqentemente nos clons, apresentando-se sob duas formas clnicas distintas.

EPIDEMIOLOGIA

A doena diverticular do clon doena comum na sociedade ocidental, com prevalncia da forma hipertnica de aproximadamente 5% na populao de at 40 anos.

assintomtica na maioria das vezes, pois somente 25% a 30% dos indivduos apresentam complicaes inflamatrias e 20% necessitam submeter-se a tratamento cirrgico.

A diverticulite aguda causada por obstruo decorrente da impactao de fecalito. A produo de muco aprisionada no interior do divertculo infecciona, produzindo edema com reduo do fluxo sanguneo e necrose da parede.

Caracteriza-se por dor contnua no quadrante inferior esquerdo, geralmente de incio sbito, que pode iniciar-se na regio hipogstrica, e por febre, simulando apendicite aguda. O sinal de Blumberg positivo nos processos agudos com peritonite.

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

A aorta infra-renal a sede mais freqente de dilataes aneurismticas no corpo humano, principalmente na populao acima de 50 anos. Aproximadamente 95% das dilataes na aorta abdominal encontram-se no segmento infra-renal, e em 25% dos casos existe dilatao associada das artrias ilacas, em 12%, da aorta torcica, das artrias femoral e/ou poplteas.

ARTERIOGRAFIA

Atualmente, a ruptura do aneurisma da aorta abdominal (AAA) representa a 13 causa de bito nos EUA, com cerca de 16 mil mortes por ano, sendo considerado problema de sade pblica.

A mdia de mortalidade perioperatria no tratamento eletivo para os AAA encontrase em torno de 1% a 5% na cirurgia aberta, sendo inferior no tratamento endovascular. Em relao aos pacientes com aneurisma roto, 30% a 50% morrem antes de chegar ao hospital e 30% a 40% morrem no hospital, antes de eventual operao. A esses dados devemos somar mortalidade perioperatita de 40% a 50%, atingindo, dessa maneira, 80% a 90% de bitos nos pacientes com ruptura de um AAA.

Interessante notar que, embora os AAA sejam mais freqentes nos homens, apresentam taxas de ruptura quatro vezes maiores na mulheres.

Existem diversas teorias e fatores de risco associados sua formao, os quais estariam relacionados com alteraes no tecido conjuntivo da parede artica.
A elastina e os colgenos fibrilares tipos I e III so principais coadjuvantes nesse processo.

Na maioria dos casos (85%), a ruptura ocorre na parede posterior da aorta e evolui com hemorragia para o espao retroperitoneal, que pode ser inicialmente contida nessa regio, aumentando a sobrevida dos pacientes.

Nos casos de ruptura na parede anterior da aorta, as chances de sobrevida so mnimas. Nessas circunstncias, ocorrem extravasamento de sangue para a cavidade abdominal e bito em poucos minutos.

Os principais diagnsticos diferenciais do AAA roto so: clica reanl, diverticulite, infarto agudo do miocrdio, lcera perdurada, hemorragia gastrointestinal, pancreatite, isquemia intestinal e lombociatalgias graves.

ABDOME AGUDO NA CRIANA

INVAGINAO INTESTINAL

A invaginao ou intussuscepo intestinal consiste na penetrao de segmento intestinal na luz do segmento intestinal distal ao mesmo. mais comum no sexo masculino, na proporo de 3:2. encontrada, com freqncia, no primeiro ano de vida (60% a 65%) e principalmente, entre o terceiro e nono meses de vida.

A compresso dos vasos mesentricos do segmento intestinal invaginado provoca estase venosa com edema, congesto venosa, transudao sangunea, isquemia e necrose na extremidade do segmento intestinal invaginado. As superfcies serosas contguas ao intestino invaginado e invaginante aderem entre si ou com o mesentrio, de tal maneira que no possvel sua reduo espontnea ou cirrgica.

De acordo com sua localizao, existem diferentes tipos de invaginao intestinal: ileoileal, ileoclica ou ileocecoclica. Os tipos mais comuns so a ileoclica e a ileocecoclica (80% dos casos).

At os 2 anos de idade, a etiologia da invaginao intestinal desconhecida na maioria dos casos (90%). Em crianas com mais de 2 anos, as invaginaes geralmente so causadas por leses intestinas, como tumores (linfoma) e diverticulite de Meckel. No Brasil, a ascaridase causa de invaginao intestinal.

A manifestao clnica da invaginao intestinal caracterstica. Ocorre em crianas bem nutridas e at aquele momento sadias. Inicia-se com dores agudas e espsticas, com excitabilidade psicomotora, acompanhada de vmitos e palidez acentuada.

Nas primeiras 24 horas, existe grande contratura dos msculos abdominais, dificultando a palpao do tumor da invaginao. O toque retal pode detectar sangue e muco (com aspecto de gelia de morango) na ampola retal e, em casos mais raros, a parte distal do segmento intestinal invaginado.

A palpao da massa tumoral da invaginao elemento importante para o diagnstico, assim como o sinal da fossa ilaca direita vazia (sinal de Dance).

O diagnstico ultra sonogrfico da invaginao muito comum e tem acurcia elevada. Revela massa de 3 a 5cm de dimentro, com formato de alvo em corte transversal, usualmente encontrada direita do abdome.

O enema opaco tpico, na maioria dos casos. Ele importante como mtodo de diagnstico e de tratamento. Em muitos casos, o enema promove a reduo da invaginao intestinal.

Ele deve ser feito com o paciente hospitalizado e com prudncia, pois pode provocar ruptura intestinal e peritonite. Em caso de perfurao intestinal pelo enema opaco, realiza-se laparotomia o mais rpido possvel.

Considera-se que a invaginao intestinal foi reduzida pelo enema opaco quando o brio preenche todo o intestino grosso e parte terminal do leo e desaparecem as manifestaes clnicas.

O tratamento cirrgico consiste em laparotomia transversa supra umbilical e reduo da invaginao com manuseio delicado, ou seja, ordenha retrgada do segmento intestinal invaginado, do sentido distal para o proximal. Nos casos de necrose intestinal, faz-se a resseco.

Nos ps-operatrio, muito importante a manuteno do equilbrio hidroeletroltico, alm do uso de antibiticos para evitar complicaes septicmicas. A eviscerao sempre complicao temida. O prognstico bom nos casos sem necrose.

CASO DE INVAGINAO INTESTINAL EM CRIANA

IDADE: 6 MESES SEXO: MASCULINO DATA DO ACONTECIMENTO: 16/04/10 TRATAMENTO: LAPAROTOMIA, REDUO CRUENTA. INTERCORRNCIAS: CRISE CONVULSIVA NA ADMISSO EXAMES REALIZADOS: EXAME FSICO, USG, HEMOGRAMA E ELETRCITOS.