Arritmias Cardiacas

Dr.William Cornelio Fuster

Mecanismo de las Arritmias

Alt. en Automatismo normal del NS: estmulos ext. Excesivos, disfuncin propia: defecto o exceso. Alt. En Automatismo Anormal:isquemia, alt.en eq.electroltico Fibras card. Normalmente desprovistas. Bloqueos en la conduccin: anomalas electrolticas, isquemia, trastornos degenerativos. Fijos, Transitorios, Funcionales. Vas accesorias AV.

 Reentrada: ms frec., extrasstoles y taquicardias paroxsticas suprav. Y ventriculares. Reactivacin de una zona del miocardio por el mismo impulso elctrico a travs de una va alternativa. Circuito elctrico potencial(2 brazos): bloqueo unidireccional,conduccin lenta. Sind. Wolff-Parkinson-White. (ndulo AV, va accesoria AV) Taq. Paroxstica por reentrada Aurcula: extrasstoles, taq, auriculares, aleteo. Ventrculo: extras., taq. Nodo AV: taq. Por reentrada nodal.

Sind. Wolff-Parkinson-White. Taq. Paroxstica por reentrada Aurcula: extrasstoles, taq, auriculares, aleteo. Ventrculo: extras., taq. Nodo AV: taq. Por reentrada nodal.

Anamnesis y exploracin fsica:

Repercusin hemodinmica: arritmia, estado del miocardio. Arritmias: Fc excesivamente rpida, muy lenta, prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular. Mantenimiento del RC: 160 lat/min, 40 lat/min. Arritmias muy rpidas: GC. Palpitaciones, sncopes, IC, angina o muerte sbita.

 Palpitaciones: tipo de arritmia. F pulso, regularidad, forma, circunstancias de inicio y terminacin, duracin de la crisis, sntomas acompaantes. Aisladas, repetidas o no, irregulares, sensacin de vaco epigstrico: Extrasstoles aislados. Continuas, rpidas, regulares, inicio sbito, cambios de postura, terminacin sbita espontnea: Taquicardia parox. Taquic. Por reentrada nodal: palpit. En cuello (signo de la rana) Continuas, irregulares, rpidas: arritmia completa por fibrilacin auricular. Contnuas, inicio lento, estrs agravan: Taquic. sinusal

 Taq. Vent. Con IMA previo: no crisis de palpitaciones. IC, angina, sncope. Sncope: no seguida por estado confucional, posicin indiferente, varias veces al da. Antes de perder conciencia: palp. , pulso radial excesivamente rpido o muy lento.

Exploracin complementaria:
ECG durante las crisis. Monitorizacin ambulatoria de Holter. Estudio electrofisiolgico.

Clasificacin:
TAQUIARRITMIAS A. Supraventriculares a) Taquicardia sinusal b) Extrasistolia auricular c) Sndrome de Wolf-Parkinson-White d) Taquicardia supraventricular 1.-Taquicardia auricular . Reentrada perisinusal . Reentrada intraauricular . Por automatismo anormal . Reentrada en un cicatriz quirrgica . Multifocal

2.- Taquicardia por reentrada nodal . Comn . No comn 3.- Taquicardia por reentrada AV . Ortodrmica utilizando una va accesoria AV . Antidrmica utilizando una va accesoria AV . Taquicardia recprocamente incesante de la unin AV 4.- Taquicardia no paroxstica de la unin AV e) Aleteo o flter auricular 1.- Comn 2.- Comn revertido 3.- Atpico

a)

BRADIARRITMIAS
Taquiarritmias Supraventriculares:
Por encima del Has de His. Act. Vent: sist. Especfico de conduccin. QRS = morfologa que en ritmo sinusal. No se cumple: aberrancia de la conduccin (bloqueo), va accesoria. Taquicardia sinusal: 100 lat/min. Aceleracin del aut. N. Reposo: 150 lat/min Ejercicio, nios: 200 lat/min.

 ECG: Ondas P sinusales, regulares, sup. 100 lat/min. QRS n. Et: resp, fisiolgica al ejercicio y emociones. Cond. Subyacente: fiebre, hipovolemia, anemia, IC, hipertiroidismo, shock, tromboembolia pulmonar. Est. Adrenrgicos: AD, Benzedrina Tabaco, caf, cocana, anfetaminas. Presentacin clnica: palp. Inicio y final gradual. Tto: tratar causa desencadenante. Arritmia primaria: betabloqueadores.

b) Extrasistolia Auricular:
Latidos anticipados de origen ectpico Origen: aurcula, unin Av. 2 mec.: foco ectpico ( aut. Superior al del NS) y reentrada. ECG: Ondas P prematuras. P-R se prolonga dependiendo de prematuridad de extrasstole. Aislada Bigeminismo:latido sinusal y una extrasstole Trigeminismo Extrasstoles multifocales.

 Et: sanos,ansiedad, tabaco, alcohol, caf. Afeccin card. (dilat. Auricular). Presentacin clnica: asint., hallazgos casuales por ECG. Palp., ansiedad. Aisladas : no tras. Hemod. Apreciable. Fibrilacin auricular. Bigeminismo contnuo con bloqueo de la extrasstole: bradicardia sostenida. Sintomtica. Tto:si son frec. Y causan ansiedad, historia previa de taquiarritmias suprav. Susp. Tabaco,alcohol. Propafenona, Amiodarona: muy sintomticos. Ablacin del foco arritmognico.

c) Sind. De Preexcitacin ( Wolff-ParkinsonWhite)

Preexcitacin ventricular. Intervalo P-R corto. Onda QRS (onda Delta). Et: Va anmala ( enfermedad congnita). 0.1-3/ 1000 ECG. Enfermedad de Ebstein. Present. Cl.:Preexitacin-Asint. 12-80% Taquiarritmias.(TPSV-FA) 30% Asint: preexcitacin desaparece.

 Tto: estudio electrof. Ablacin. Fibrilacin auricular: Ajmalina, Procainamida (bloquean conduccin en va accesoria). Contraind: digital o verapamil (acortan periodo ref. de va anmala- FV).

d) Taquicardia Supraventricular:
Taq. Reg.: por encima de bifurcacin del Has de His. Paroxstica (ms frec.) e Incesante (ms del 50% da). Sostenidas (ms 30 seg.) y No sostenidas. QRS estrecho. Taq. Auriculares :10% Taq. por reentrada intranodal. Taq. mediadas por va acc. : 90% Present. Cl.: sin cardiop. anomalas en la CONDUCCIN del estmulo elctrico.

 Paroxstica:crisis de palp., ansiedad, dolor tx., disnea o sncope. Incesante:Miocardiop. Dilatada (m-a con taq.):Taquicardiomiopata. Taq. Auricular: Por reentrada y no focal. Ms ondas P que complejos QRS (disociacin AV). Por reentrada sinusal: Estrasstoles auriculares, reentrada en zona perisinusal. Taq. Parox. con onda P sinusal. Sin cardiop. Ablacin

 Taq. por reentrada intraauricular: Sin cardiop. Paroxsticas, se pueden inducir. Taq. Auriculares automticas: Foco aut.: F sup. al NS. Incesantes Nacimiento pasar desapercibidas hasta Taquicardiomiopata. Ablacin. Taq. Auricular postincisin: Intervenidos por cardiopata congnita. Macrorrentrada alrededor de: cicatriz de atriotoma o parche

 Taq. Auricular multifocal: Ritmo auricular catico. Edad avanzada, EPOC. Ritmo auricular: 100-130 lat/min Ondas P: 3 formas diferentes. Fibrilacin auricular. Tto: enf. De base Digital, Verapamilo.

 Taq. Por reentrada intranodal: Ms frec. 80% mujeres. Edad media. Taq. Parox., regular, 120-150 lat/min. QRS estrecho. Doble va nodal (reentrada). Palp.,dolor tx., signo de la rana. Taq. recurrente: Ablacin.

 Taq. Por reentrada AV por va accesoria: Taq. Ortodrmica: sist. De conducccin n de tipo antergrado y asciende por la va accesoria. Taq. Antidrmica: desciende por va accesoria y asciende por sist. De conduccin n. Parox. por extras. Auriculares o vent. Vas acc. Con conduccin lenta: similar a NAV. Remanentes de tejido nodal. Vas acc. Ocultas con conduccin lenta.

Tto. Agudo de las taq. Supraventriculares:

Masaje del seno carotdeo:bloqueo de onda reentrante en nodo AV-Interrupcin de taq. Adenosina:bloqueo transitorio en conduccin AV. 2-3 mg i.v., dosis progresivas. Verapamilo:5-10 mg. Precaucin:IC,IMA. Contraind.: Taq. Vent. (deterioro hemodinmico)

Tto. Crnico de las taq. Supraventriculares:

Ablacin: reentrada intranodal, vas accesorias. Crisis frec. , no candidatos a ablacin: tto. Antiarrtmico crnico. e) Aleteo auricular: Cardiop. Orgnica, HTA, EPOC. Actividad auricular rtmica, estable y contnua. Comn: macroreentrada en AD. No comn Atpico: circuito de reentrada en otra circulacin.

 Taq. Auricular regular, 300 lat. Auriculares/min. Dientes de Sierra. Sanos sin cardiopata aparente. Tto: Reversin a ritmo sinusal: conversin elctrica sincronizada. Prevencin de recurrencias:propafenona con betabloqueadores (aumenta refractariedad de nodo AV). Ablacin del circuito de aleteo. Tto. Anticoagulante.

ARRITMIAS VENTRICULARES

ARRITMIAS VENTRICULARES
Se conoce como arritmia ventriculares a cualquier alteracin del ritmo cardaco, ya sea por cambio de sus caractersticas (ritmos distintos) o por variaciones inadecuadas de la frecuencia; en la cuales se originan de

ARRITMIAS VENTRICULARES
EXTRASSTOLES VENTRICULARES. FLUTTER O ALETEO VENTRICULAR. FIBRILACIN VENTRICULAR. TAQUICARDIA VENTRICULAR. TAQUICARDIA VENTRICULAR (TORSIN DE PUNTAS) . BRADIARRITMIAS.

EXTRASSTOLES VENTRICULARES

CONCEPTO
Es un impulso prematuro en relacin al ritmo dominante que se origina en un foco ectpico situado por debajo de la bifurcacin del haz de His. Las extrasstoles ventriculares son el trastorno del ritmo ms comn, ya sea en individuos sanos o en pacientes con cardiopata.

 La clasificacin de los complejos ventriculares prematuros se hace por la morfologa, si son monomrficos (una sola morfologa) o polimrficos (varias morfologas), si son pareados o bigeminados; si tiene ms de tres consecutivos se le llama taquicardia ventricular.

FISIOPATOLOGA
Se origina en el miocardio ventricular. Aumento del inotropismo en el latido que sigue a la pausa compensatoria, o que puede percibir como si parara el corazn, por la pausa compensatoria en s.

ETIOLOGA
Las extrasstoles ventriculares son el trastorno del ritmo ms comn, ya sea en individuos sanos o en pacientes con complicacin en prcticamente todo tipo de patologa cardiaca. Aumenta con la edad.

PRESENTACIN CLNICA
Asintomticos o sintomticos.
Palpitaciones en el trax o en el cuello < frec. Angina, hipotensin arterial

DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas. Reconocimiento electrocardiogrfico.

EXTRASSTOLE VENTRICULAR

FLUTTER O ALETEO VENTRICULAR

CONCEPTO
A la presencia de una taquicardia ventricular monomrfica muy rpida (ms de 250 latidos por minuto) en la cual no se puede distinguir entre la despolarizacin y la repolarizacin ventricular. Representa, en general, un estadio anterior al desarrollo de fibrilacin ventricular, tiene prcticamente las mismas consecuencias hemodinmicas y las mismas implicaciones pronsticas (=

FIBRILACION VENTRICULAR

CONCEPTO
Presencia de un ritmo ventricular rpido (ms de 250 latidos por minuto). Trastorno del ritmo ventricular en el que los impulsos ocurren de un modo irregular, desorganizado y a una frecuencia, en general, elevada, por lo que la contraccin cardiaca es incordinada y el volumen de expulsin nulo. Lleva la prdida total de la contraccin cardiaca, alteracin hemodinmica y muerte del paciente.

FISIOPATOLOGA
Existe una expresin elctrica que resulta de una despolarizacin ventricular catica y sin ningn tipo de coordinacin.

Es el resultado de la activacin de los ventrculos a travs de numerosos frentes de onda elctricos simultneos, en lo que se han llamado reentradas funcionales.

ETIOLOGA
Su presencia se refleja en la fase aguda del infarto de miocardio (fibrilacin ventricular primaria). La causa ms frecuente de fibrilacin ventricular es la cardiopata isqumica. Aparecer como complicacin en prcticamente todo tipo de patologa cardiaca (VP, Deg m, TEP) . En aproximadamente un 5% de los pacientes, la fibrilacin ventricular aparece sin que exista evidencia de cardiopata

PRESENTACIN CLNICA
Palpitaciones. Sncope. Prdida del conocimiento. Convulsiones. Apnea. Finalmente la muerte

DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas. Reconocimiento electrocardiogrfico Los complejos QRS son reemplazados por deflecciones irregulares, rpidas y caticas.

TRATAMIENTO
Desfibrilacin elctrica con un choque de corriente directa NO SINCRONIZADO, usando 200 a 360 joules es la terapia obligada en todos los casos. El tratamiento mdico inicial es prevenir la recurrencia. Puede hacerse con lidocana, bretilio, procainamida o amiodarona. El estudio completo es necesario: (electrocardiograma, ecocardiograma, cateterismo cardaco con

TAQUICARDIA VENTRICULAR

CONCEPTO
A tres o ms impulsos ectpicos que se originan por debajo de la bifurcacin del haz de His a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto.
Cuando tarda mas o menos de 30 segundos el ritmo conlleva a un colapso hemodinmico que requiere cardioversin elctrica, se le llama taquicardia ventricular sostenida. Cuando termina en forma espontnea antes de 30 segundos y no colapsa hem. el paciente, se le llama taquicardia ventricular

FISIOPATOLOGA
Los dos mecanismos ms implicados en su gnesis son la reentrada y el automatismo anormal para las monomrficas; para las pleomrficas adems se ha postulado actividad desencadenada (torsin de puntas).

ETIOLOGA
La cardiopata isqumica (60%-75% con infartos previos). IMA (10-40%).

Con miocardiopatas (dilatada e hipertrfica), valvulopatas, prolapso de vlvula mitral, miocarditis, displasia arritmognica del ventrculo derecho, cardiopatas congnitas, etc.
10% corazn normal por frmacos o trastornos metablicos (hipoxemia, acidosis, hipocalemia e hipomagnesemia), o taquicardias ventriculares idiopticas.

PRESENTACIN CLNICA
Palpitaciones regulares. Sncope. Hipotensin, insuficiencia cardiaca o angina de pecho. > peligro en TV es su frecuente evolucin a la FV paro cardiaco y muerte.

DIAGNSTICO
El cuadro clinico frecuencia ventricular, duracin y la presencia de cardiopata de base y de la funcin ventricular (sostenida o no sostenida). ECG (tres o ms impulsos ectpicos)

ECG

TRATAMIENTO
TV- se asocia con hipotensin, insuficiencia cardiaca o angina de pecho est indicadanla cardioversin inmediata (comenzando por 200 J y aumentando hasta 360 J si no es eficaz). Si la TV mantenida es bien tolerada por el paciente, la adm. de los siguientes antiarrtmicos puede poner fin a la arritmia: lidocana seguido de una perfusin IV); procainamida y/o IV); bretilio [dosis de 5-10 mg/kg en 8-10 minutos seguido de infusin IV continua].

TAQUICARDIA VENTRICULAR EN TORSION DE PUNTAS

CONCEPTO
Torsade de pointes TV de frecuencia muy rpida (200-250 lat/min) .
Complejo QRS de configuracin variable, que parecen retorcerse alrededor de la lnea base, con una morfologa similar a la de FV.

FISIOPATOLOGA
Hay datos que sugieren las postdespolarizaciones tempranas como gnesis de la arritmia y la perpetuacin puede ser actividad disparada o reentrada, debido a dispersin en la repolarizacin. Se han descrito varios defectos genticos causantes de la enfermedad que afectaran al canal de sodio y a los canales de potasio del corazn.

ETIOLOGA
Puede ser congnito (es raro y puede estar asociado con sordera Jervell Lange Nielsen AD) o adquirido. Enfermedad coronaria, miocardiopatas, prolapso de la vlvula mitral, etc. Entre las causas adquiridas estn las bradiarritmias, drogas digitlicas o antiarritmicas, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, astemizol, terfenadina, ketoconazol,

PRESENTACIN CLINICA
Palpitaciones. Hipotensin. Sncope. Angina. P. C. Muerte

DIAGNSTICO
Presentacin clnica (limitada).
ECG Antecedentes gua.

TRATAMIENTO
La ablacin quirrgica del ganglio estrellado izquierdo en casos resistentes y la implantacin de un marcapaso en los casos graves. El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento inicial debido a una causa adquirida y la colocacin de un marcapaso cardaco temporal. El tratamiento incluye la administracin de beta bloqueadores.

ECG

Bradiarritmias:
60 lat/min. A) Trastorno del Automatismo sinusal: Disfuncin sinusal extrnseca: Sueo, jvenes: tono vagal. Anorexia nerviosa, mixedema, hipotermia, ictericia, Htintracraneal. Beta bloqueadores, amiodarona, morfina, reserpina, diltiacen y verapamilo. Asintomtica. Hipotensin, sncope, intolerancia al esfuerzo, IC. AAIR, DDDR.

 Disfuncin intrnseca del NS: Alt. Estruc NS- Bradicardia S- Sncope, fatiga, Ic. Bradicardia sinusal persistente. Pausas sinusales (cese sbito de la actividad S) Bloqueo SA (retraso en la conduccin del impulso sinusal al tejido circundante). Edad avanzada, secundaria a degeneracin del NS( automatismo) IMA, colagenosis, amiloidosis, Miocarditis. Crisis de mareo, inestabilidad, sncope: pausas sinusales prolongadas (+ 3 seg)

 Inespecficos: fatiga, intolerancia al esfuerzo (no sncope). ECG de 24 h: bradicardias persistentes, pausas sinusales 3 seg. EEF Sintomticos: marcapasos permanentes: AAIR. B) Trastornos de la conduccin AV: Bloqueo card.: sncope, asistolia. Nodo AV(bloqueo Suprahisiano) Ramas del Haz (Infrahisiano). Menos en propio haz.

 Deterioro progresivo en la conduccin: Bloqueo de 1 grado: Retraso conduccin AV, PERO todos los impulsos llegan al V. Nodo AV. Bloqueo de 2 grado: Algunos impulsos auriculares se bloquean: ondas P no seguidas de QRS. Tipo I: alarga. PR hasta que una onda P no va seguida de QRS. Nodo AV. Tipo II: fallo sbito de la conduccin. Infrahisiano. Grado avanzado: ondas P bloqueadas.

 Bloqueo de 3 grado: Interrupcin completa de conduccin entre A y V. Nodo AV: inervacin simp. Y parasim. (vago): Retraso en conduccin AV en n. 5% : PR alargado en ausencia de enfermedad. Congnito, Cardiop. Cong.: Trasposicin de los grandes vasos, enf. De Ebstein. Digital, amiodarona actan sobre NAV: BLOQUEO AV. Bloqueos infrahisianos: alt. Estruc. De las ramas. Degeneracin y esclerosis (enf. De Lenegre).

Sint.: F ventricular. 1 y 2 grado: asint. F lenta: mareo, sncope, angina, IC. Bloqueo ag.: Atropina 0.5-2 mg i.v (suprah.) Isoproterenol 1-4 mg/min i.v (infrah). Marcapasos temporales. Marcapasos permanentes:bradicardia sint. Con causa irreversible. C) Hipersensibilidad del SC: Sncope Ancianos. Est. Barorr.-Glosof.-Tracto sol.(vago): Brad., bloq. AV, Hipot. Enf. ateroesc.de Cartida, ciruja,tumores.

 Cuadros sincopales relacionados o no con: enf. Del cuello, sus mov. Rpta. Parolgica al masaje del SC. DDDR