Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado

Dra. Sara Paulina Miranda Brambila

INCIDENCIA

EU 2 millones y medio sufren quemaduras. Mas de 100,000 son hospitalizados. 25%-40% son nios menores de 15 aos. El grupo ms afectado y con ms mortalidad son menores de 4 aos. Factores de peor pronstico: edad menor 4 aos, sx de inhalacin, sepsis severa, y ventilacin mecnica.

LA MAYORA DE LAS QUEMADURAS SON TRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON LQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO O CONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIES CALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA COCINA.

FISIOPATOLOGIA

Quemadura: lesin traumtica que destruye la piel (rgano ms grande del cuerpo).
Piel: depende de esta la regulacin trmica, homeostasis hidroelectroltica, proteccin contra infecciones bacterianas.

FISIOPATOLOGIA

Desplazamientos masivos de lquidos. Hemoconcentracin significativa.

Perdida de albmina por la herida. Trombosis. Aumento de la permeabilidad capilar. Cambios en la integridad vascular. Liberacin de Mediadores

RESPUESTA LOCAL

Zona de coagulacin ( no recuperable ) Zona de estasis ( perfusin tisular disminuida ) Zona de Hiperemia ( aumento de la perfusin tisular )

QUEMADURAS

ELCTRICAS:
- Difcil predecir localizacin y extensin. - rganos ms afectados: miocardio, mdula espinal y msculo. - Bajo voltaje ( casa): lesin de entrada y salida, y capas de la piel. - Alto voltaje (1000 voltios): grave lesin a piel, msculo, troncos nerviosos y vasculares. * Tratamiento: Fasciotoma.

- Por contacto con circuitos elctricos.

QUEMADURAS

CIRCUNFERENCIALES:

- Trax: insuficiencia respiratoria, hipoxemia profunda. - Trax y abdomen: reduccin GC y retorno venoso, desaturacin. - Extremidades: isquemia, amputacin.

* Tratamiento: escarotomas URGENTES.

PRIMER GRADO
EPIDERMIS

SEGUNDO GRADO
SUPERFICIAL: EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL PROFUNDA: EPIDERMIS Y DERMIS PROFUNDA

TERCER GRADO
EPIDERMIS Y DERMIS Y PARTE DE TEJIDOS PROFUNDOS

CUARTO GRADO
FASCIA, MUSCULO Y HUESO

DEFINICION DE GRAN QUEMADO

Ms de 10% SCT de 3er grado Ms de 20 a 25% SCT de 2do grado Ms de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo Quemadura por inhalacin Quemadura elctrica o qumica Quemadura asociada a trauma Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho Quemaduras en nios con enfermedades concomitantes.
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EVALUACIN DE LA SCQ CON LA REGLA DE LOS NUEVE

La palma de la mano representa 1% de Superficie corporal quemada.

TABLA DE LUND Y BROWDER

DIAGNOSTICO PROFUNDIDAD DE QUEMADURA

GRAVEDAD

PRONOSTICO

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:

En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con:

Quemadura

respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal

CONCEPTO

LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOS ORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA (resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.

CARDIOVASCULAR
AGUDA TARDIA

DESCENSO GASTO CARDIACO DEPRESION MIOCARDIO AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA INCREMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES HIPOVOLEMIA

AUMENTO DEL GASTO CARDIACO DECREMENTO DE LAS RESISTENCIAS PERIFERICAS TAQUICARDIA HIPERTENSION SISTEMICA

PULMONAR

EDEMA DE MUCOSA MAL ACLARAMIENTO MUCUCOCILIAR HIPERTENSION PULMONAR. TAPONES ENDOBRONQUIALES INACTIVACION DEL SURFACTATE EDEMA INTERSTICIAL

LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO NEUMONA TRAQUEOBRONQUITIS ALTERACIN V/Q QUEMADURA DE VIBRISAS ESTRIDOR ESPUTO CARBONACEO

RENAL Y HEPATICO

EN FASE AGUDA DISMINUCION DE FG. EN FASE METABOLICA AUMENTA FG PERO PUEDE HABER DISFUNCION TUBULAR MIOGLOBULINURIA Y DISFUNCION RENAL

EN FASE AGUDA APOPTOSIS CELULAS HEPATICAS ELEVACION DE TRANSAMINASAS Y BLLS DISMINUCION DE PROTEINAS Y AUMENTO DE REACTANTES DE FASE AGUDA

METABOLICO - GASTROINTESTINAL

DESPUES DE LA FASE AGUDA SON LIBERADAS HORMONAS DE ESTRS PROPORCIONAL A LA QUEMADURA PERSISTE Y DECLINA DE 9 A 12 MESES DISMINUCION DE VITAMINA D Y HORMONA TIROIDEA

DAO EN LA BARRERA MUCOSA PERMEABILIDAD AUMENTADA A BACTERIAS Y ENDOTOXINAS NUTRICION TEMPRANA MINIMIZA EL DAO ULCERAS DE STRESS DUODENAL Y GASTRICA SX. COMPARTIMENTAL

SNC
Alucinaciones Delirio (ms habitual) Cambios en la personalidad Convulsiones Coma Considerar edema cerebral y aumento de la PIC ( primeras fases)

SNC

Alteraciones psicolgicas ms frecuentes: delirium *(mayores de 10 aos) psicosis rganica * encefalopata del quemado crisis convulsivas alteraciones del sueo (ms frecuente) depresiones distimias fobias y otros transtornos de ansiedad

SISTEMA HEMATOPOYTICO HEMATOPOYETICO

Aumento de viscosidad sangunea (hemoconcentracin por lquidos) Anemia hemoltica Se ha encontrado un inhibidor de cel. Madre eritroide Trombocitopenia al inicio Aumento de plaquetas 10-14 das post. Quemadura Aumento de los factores V, VII, VIII Y Fibrinogeno ( primeros 3 meses post. Lesin)

SISTEMA CUTNEO CUTANEO

Destruccin extensa de la piel origina: * incapacidad para regular el calor * incapacidad para conservar lquidos y electrlitos * incapacidad de proteccin contra infeccin bacteriana Los nios tienen una relacin mucho mayor entre SCT y el peso, por lo que son ms propensos a hipotermia peligrosa y desequilibrios hidroelectrolticos Efectos tardos: contracturas y formacin de cicatriz.

SISTEMA METABLICO METABOLICO

Mayor utilizacin de glucosa, grasa y protena Mayor demanda de Oxgeno Incremento en la produccin de dixido de carbono Mediadores implicados: IL, FNT, catecolaminas, prostanoides y otros La hipertermia inducida por infeccin o factor central tambin causa aumento del O2 y dixido de carbono

CALCIO

Calcio ionizado bajo (dura 7 semanas post. A la lesin) Hipofosfatemia Hipermagnesemia Tx con calcio es importante( por efectos cardiovasculares adversos en su disminucin) Cloruro de calcio 2.5 mg/kg Gluconato de calcio 7.5 mg/kg

FARMACOLOGIA

Disminucin de captacin y depuracin de medicamentos Aumento en el volumen de distribucin central o total

Aumento y disminucin de glucoprotena cida alfa1 y lbumina= mayor o menor fraccin libre de medicamentos Alteraciones en la sensibilidad a la Sc en la unin neuromuscular

FARMACOLOGIA
Aumento del volumen de distribucin. Alteraciones en protenas. Aclaramiento acelerado de frmacos a nivel heptico y renal. * por efecto de aumento GC. Mayor sensibilidad de RMD (Sc) Es mayor a partir del 5 da-21 das post. * no utilizarla desde las 24 hrs de la lesin hasta el 1er ao.

FARMACOLOGIA
Los RMND: aumento en la resistencia. (Principalmente en scq 30%) * aparece al 7 da posterior a la lesin, es mxima a los 40 das y puede durar hasta 2 aos. * aumentar dosis 2.5- 5 veces. *Mecanismo: aumento en los # receptores de acetilcolina. Es aconsejable un neuroestimulador de nervio perifrico.

REPOSICIN HIDROELECTROLTICA
Frmula de Cincinatti: 4 ml/kg/% scq+ 1500 ml/m2 sc en las primeras 24 hrs.

Frmula de Galveston: 5000 ml/m2 scq + 2000 ml/m2 primeras 24 hrs posteriormente 3750 ml/m2 scq+ 1500 ml/ m2 sc

El 50% del volumen se administra en las primeras 8 hrs y el resto en las 16 hrs siguientes. Fase de resucitacin: 24-48 hrs.

REPOSICIN HIDROELECTOLTICA

REPOSICIN HIDROELECTOLTICA
Brooke 0.5 ml/kg + 1.5 ml/kg x % scq x kg

El 50% se administra las primeras 8 hrs y el resto en las siguientes 16 hrs. * Excepto en nios con peso menor de 10 kgs.

SOLUCIONES

Solucin salina isotnica: (ringer lactato) en scq menor del 40% Solucin salina hipertnica: scq mayor del 40% y/o Sx inhalacin. Soluciones con albmina: albmina menor de 2.5 gr/dl (8 hrs despes de la lesin por fuga capilar) Dosis 1-2 gr/kg frmula: (2.5 g/dl albmina srica actual g/dl) x kg x 3 Plasma fresco 10-20 ml/kg (casos graves)

VALORACIN DE LA VOLEMIA

Difcil Signos de hipovolemia (taquicardia y descenso de la T/A) son tardos en el nio. Solo se encuentra cuando la prdida sea mayor del 25% Claridad mental, perfusin perifrica y la T son tiles. PVC en quemaduras extensas. Presin arterial cruenta en scq mayor del 50%. PCP (presin capilar pulmonar) en reserva cardiaca limitada.

PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEAS DURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS

SCT > 30%
0 a 1 da post injuria ....0.41 ml x cm2 2 a 16 da post injuria0.72 ml x cm2 >16 das post injuria .0.49 ml x cm2

SCT < 30%

Cualquier da post injuria .... 1.2 ml x cm2

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VIA DE ADMINISTRACIN DE SOLUCIONES

Primero acceso venoso perifrico. Sistema venoso central en shock hipovolmico. Acceso venoso femoral es seguro y eficaz. Acceso Intraseo: casos difciles; menores de 8 aos crticamente enfermos y temporalmente. permite flujos de 100/ml/ hr y frmacos de RCP AGUJAS 16-18 g Sitios de puncin: meseta tibial anterior, maleolo interno, cresta ilaca anterior y fmur distal.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS MANEJO ANESTSICO

1.- Reanimacin inicial. 2.- Conocimiento de la fisiopatologa. 3.- Preparacin fisiolgica y psicolgica. 4. Equipo especfico dentro del quirfano. 5.- Sedacin y control del dolor adecuadamente en el traslado del paciente. Fentanil; midazolam. * hacen tolerancia a narcticos y sedantes.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS MANEJO ANESTSICO

6.- Correccin del volumen intravascular. 7.- Reducir prdida de calor durante el transporte y en el quirfano. 8.- Vigilancia con monitoreo adecuado: catter arterial y venoso central sonda urinaria EKG oxmetro de pulso capngrafo

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Intubacin de emergencia son: Falla ventilatoria inminente Lesin por inhalacin Riesgo u obstruccin inminente en evolucin de la va area ( quemaduras faciales y en cuello ) Intoxicacin por monxido de carbono.
EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON
SEDA

MONITORIA

Pulsoximetria en lbulo de oreja, lengua. Presin arterial invasiva en caso de reposicin de grandes volmenes por perdidas sanguneas.

Temperatura Catter central y gasto urinario.

PERDIDA DE CALOR
Radiacin 60% Elevar la temperatura del quirfano, usar lmparas de calor.

Conveccin 12%

Elevar la temperatura del quirfano hasta 40 C Sabanas y cobijas calientes Plsticos, gases humidificados.

Conduccin 3%

Evaporacin 25%

CONSIDERACIONES ANESTESICAS MANEJO ANESTSICO

INDUCCIN. Intravenosa: a) tiopental (volumen intravascular adecuado) b) fentanil morfina-oxido nitroso Inhalatoria: lenta, principalmente en alteraciones de las vas respiratorias. *tener presente la probable depresin cardiovascular

CONSIDERACIONES ANESTESICAS MANEJO ANESTSICO

RELAJACIN MUSCULAR. RMD (Sc) : contraindicada RMND :Rocuronio, pancuronio, atracurio y vecuronio son los ideales. * Intubacin Rpida: dosis altas de atracurio o vecuronio. * Reversin del BNM: no es alterada

CONSIDERACIONES ANESTESICAS MANEJO ANESTSICO

MANTENIMIENTO : xido nitroso- oxigeno- relajante muscular-narctico agente inhalable. Ketamina: 1-2 mg/kg i.v, 5-8 mg/kg im. Propofol: 0.5- 4 mg/kg.

MANEJO DEL DOLOR

Dolor es la primera reaccin a la lesin trmica. Aspecto importante. Difcil (variabilidad del estimulo). Grado de dolor es directamente proporcional a la extensin de la lesin. Acenta el hipermetabolismo, desnutricin, depresin inmunitaria y alteraciones psiquitricas.

MANEJO DEL DOLOR

Fase aguda de las lesiones( 5 semanas). AINE + Opiaco + Ansioltico. Va de administracin: iv, bolo, PCA. Ketoprofeno, Paracetamol. Fentanil 0.5-2 mcg/kg/hr Morfina 30 mcg/kg/hr c/ 5 y posteriormente 1020 mcg/kg/hr Midazolam Difenhidramina 1.5 mg/kg/6 krs oral