Caso Clnico

Paciente: E.M.S.;
Idade: 74 anos; Sexo: Feminino.

A empregada domstica chegou na casa

da paciente e a encontrou com perda da conscincia, sendo encaminhada ao SMU.

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HMA:
Paciente foi admitida na unidade de terapia intensiva com quadro de choque sptico possivelmente de foco urinrio, evoluindo para IAM de parede anterior (Supra ST em V2, V3, V4), apresentou choque misto (sptico + cardiognico). Foi administrado noradrenalina que associado a macro leses vasculares evoluiu para necrose em MMII, e MSD, sendo realizada amputao transtibial mdia em ambos os MMII, e 1/3 mdio de antebrao direito. Foi entubada, admitida em ventilao mecnica e posteriormente traqueostomizada (Shiley). Apresentou desmame difcil da VM, estando fora ventilao desde final de julho/2012, estvel, foi transferida para o 10A.

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HP:
HAS com LOA, DM2 com leso macro e microvascular, lcera sacral grau IV (infectada).

HF:

Paciente residia sozinha, atualmente est acompanhada por vizinhas, e cuidadores particulares. IGP: Paciente no leito, acompanhada, em DD com cabeceira baixa, alerta, cooperativa, respirando por TQT, PRTA c/ leve esforo respiratrio, ritmo regular, amplitude reduzida, aciantica.

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Evoluo Clnica
Paciente transferida do SMU para a unidade de terapia intensiva, no verbalizava, respirando por macronebulizao, apresentando esforo respiratrio, com uso de musculatura acessria; FC: 88 Bpm; PA: 70 x 50 mmHg; SpO2: 84%; AR: SR diminudos com roncos e sibilos difusos 21/04 - Realizado procedimento de entubao orotraqueal, admitida em VM com valores de admisso; - Alterado valores da VM para Presso Controlada (Ipap 22, PEEP 8, FiO2 80%, FR 15); - Nora a 25 ml/h;

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Evoluo Clnica
- Piora dos padres hemodinmicos: -Nora 34 ml/h; -VM (PC, IPAP 30, PEEP 14, FiO2 100%, FR 20); -No consegue aferir SpO2 em oximetria de pulso. -Nora 55 ml/h; 24/04 23/04 Piora dos padres hemodinmicos: -Nora 60 ml/h; -IAM de parede anterior; -Acidose ltica; - Fio2 para 70%; -Nora 65 ml/h; -Sangramento na aspirao + presena de rolhas;

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Evoluo Clnica

25/04

- Isquemia em MMII e MMSS; - Nora 30 ml/h;

27/04

- Nora 66 ml/h; - Disfuno renal; - Colocado cateter para hemodilise;

26/04

- Surgimento de lceras de sacral, trocantrica (bilateral), e em dorso da mo esquerda; -Nora 25 ml/h; -Anasarcada;

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Evoluo Clnica
- MSD sem pulsos radial/ulnar, com cianose fixa at pulso, evoluindo para necrose seca de artelhos. - MSE com pulso radial (reduzido), presena de cianose nofixa em artelhos, se estendendo mo. - MID e MIE com cianose fixa de artelhos e cianose no fixa de ps at tornozelos, sem pulsos (ATA e ATP) palpveis. 05/05 30/04 Estabilidade hemodinmica: - Suspensa a nora; - VM PS (Ipap 17, PEEP 8, FiO 40%); - MMII e MSD necrosados;

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Evoluo Clnica
- Realizado traqueostomia;

- Gangrena em MSD, realizado amputao;

16/05 09/05 18/05

22/05

- Amputao dos MMII;

- VM Espontneo (PS 16, PEEP 6, FiO2 40%);

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Evoluo Clnica
- Primeiro Trial (Tolerou 5 min);

- 2 perodos de 2 horas;

02/06 26/05

07/06

03/06
- Tolerou 5 horas;

- Desmame por 2 horas;

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Evoluo Clnica
- Novas complicaes retorna para VM sem proposta de desmame; - Avaliada pela Fisioterapia Respiratria; - 12 hora fora da VM; 01/07 08/06 09/07 07/08 14/08 - 1 semana fora da VM, alta do CTI para enfermaria - Tolerou um Trial por 4:30 hs;

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Avaliao Fisioterpica
- Paciente alerta, consciente, responsiva; - Hemodinamicamente estvel; - Respirando por TQT tipo Shiley com O2 em macronebulizao a 3 litros, apresentando leve esforo inspiratrio, tosse produtiva, secreo mucopurulente em moderada quantidade; - Trax simtrico, amplitude diminuida bilateralmente; - AR: SR diminuidos difusamente com roncos difusos;

- AC: BCNRNF;

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Exames Complementares
Gasometria Arterial (06/08/12) pH: 7,366 PaO2: 96,3 mmHg PaCO2: 45,5 mmHg HCO3: 25,5 mmol/L BE: 1,2 mmol/L Interpretao: Acidose alcalose metablica. respiratria compensada por

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Exames complementares
Hemograma Completo (13/08/12) Hemcias: 3,25 (Reduzida) Hemoglobina: 8,5 g/dL (Reduzida) Hematcrito: 26,2% (Reduzido) Leuccitos: 14600/mm3 (Leucocitose) PCR: 18,1 mg/L (Aumentado) Sdio: 131,9 mmol/L (Discreta Reduo) Potssio: 4,1mmol/L (normal)

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Exames complementares
Raio X de Trax (05/08/12): Perfil: AP Achados: Apresenta reas de congesto, presena de secreo em rvore brnquica, dilatao da artria pulmonar, aumento da rea cardaca, velamento dos seios cardiofrnicos e costofrnico em ambos os pulmes.

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Exames complementares
Ecocardiograma (24/04/2012) Achados: Acinesia do segmento mdio-apical do SIV, parede anterior e do apex em toda a extenso. FEVE: 40%. Dupla leso artica com estenose importante e insuficincia moderada a importante (gradiente: pico 110 mmHg; mdio: 68 mmHg). PSAP: 61 mmHg.

Nome/Dosagem: - Nistatina Vaginal) 25.000 Ui/g

Classe Teraputica: (Creme Antibitico. Antilipmico. Antiulceroso. Anticoagulante. Antidepressivo. Ansioltico, antiepilptico e anticonvulsivante. Diurtico. Anti-inflamatrio noesteroidal, anti-inflamatrio, analgsico, antiagregante plaquetrio. Broncodilatador. Analgsico e antitrmico.

- Atorvastatina 20 mg - Omeprazol 20 mg - Heparina 5.000 Ui/0,25 ml - Citalopram 20 mg - Clonazepam 2,5 mg/ml - Espironolactona 100 mg - cido Acetilsaliclico 100 mg

- Ipratrpio 2,5 mg/ml - Dipirona Sdica 500 ml

- Metoclopramida5 mg
- Cefepima 1,0 g - Metronidazol 5 mg/ml

Antiemtico.
Antibitico. Antiprotozorio.

- Insulina Humana NPH 100 Ui/ml

Tratamento Fisioterpico:
Objetivos Conduta
- Manobras ventilatrias de desobstruo brnquica com amb; - Manobras ventilatrias de desobstruo brnquica com vibrao manual; - Promover reduo do esforo respiratrio: - Assistncia a tosse; - Higiene Brnquica;

- Posicionar paciente cabeceira acima de 45.

no

leito

com

Tratamento Fisioterpico:
Objetivos Conduta

- Assentar paciente a beira do leito; - Exerccios respiratrios: - Promover maior amplitude de caixa torcica: - Reexpanso pulmonar; - Treino de padro diafragmtico; - Treino de propriocepo diafragmtica.

Tratamento Fisioterpico:
Objetivos Conduta

- Assentar paciente a beira do leito; - Cuidados com traqueostomia; - Promover preveno de complicaes pulmonares: - Posicionar paciente no leito com cabeceira acima de 45; - Treinamento inspiratrio associado a flexo de MMSS.