CHOQUE HIPOVOLMICO POR HEMORRAGIA OBSTTRICA MASIVA

UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO DACS ALUMNOS: WENDY ROSALIN GEMEZ RUIZ CSAR LEONARDO GONZLEZ AGUILAR SALVADOR JOSEPH CAMPOS ARIAS CELIA IRENE ORTIZ MENDEZ DOCENTE: GONZALO GONZLEZ CALZADA

DEFINICIN

Sx que resulta de una inadecuada perfusin tisular por una cada aguda del volumen circulante, este estado es insuficiente para mantener las demandas celulares, metablicas y nutricionales.

La respuesta a la lesin del estado de choque consta de 4 fases:

Fase 1
Fase 2 Fase 3 Fase 4

Fase aguda la lesin inicial ocasionada por hipoperfusin

Fase inicial de respuesta durante la resucitacin

Fase hipermetablica de reparacin inicial Ocurre en el transcurso de las 1ras 24-48 h En caso de una resucitacin limitada, en esta fase se progresa a la lesin sistmica con dao orgnico mltiple Con respuesta inflamatoria generalizada de hipercatabolia Alta mortalidad

EFECTOS CELULARES DE LA ISQUEMIA TISULAR

Hipoperfusin tisular genera cambios en el metabolismo celular Aumenta valores intracelulares de hipoxantina Produccin aumentada de radicales libres de O2 Promueve un estado proinflamator io local y posteriormen te sistmico

Isquemia celular disminuye sntesis de ATP y fosfocreatina

Catabolismo de nucletidos de adenosina

Clula del endotelio vascular la isquemia promueve expresin de genes

El estado de isquemia por hipovolemia

Dficit energtico altera funciones de bombas inicas dependientes de ATP

Permite entrada de Na, Ca y H20 a la clula

Que producen molculas de adhesin celular

Sustancias bioactivas como endotelina, tromboxano A2

FISIOPATOLOGA DE LA ISQUEMIA REPERFUSIN

Restauracin del flujo sanguneo no revierte inmediatamente los mecanismos inflamatorios

Proceso denominado dao por isquemiareperfusin

Al restaurarse la perfusin tisular aporta sustratos para continuar la cascada ya iniciada

Fenmeno ocurrido en clulas que sobrevivieron a la hipoxia inicial

El flujo sanguneo se convierte en vehculo para transportar productos moleculares inflamatorios

Estimulacin de fosfolipasa A2, con sntesis de tromboxano A2 promoviendo la adhesin celular

Por peroxidacin de lpidos, estimula actividad de leucocitos y quimiotaxis

La isquemia-reperfusin activa el complemento con la formacin de mediadores proinflamatorios (anafilotoxina C3a y C5)

Reperfusin de un tejido isqumico

O2 convierte el exceso de hipoxanina por xantin oxidasa

Potentes agentes oxidativos que daan la membrana celular

Las consecuencias clnicas de la isquemia-reperfusin es un respuesta inflamatoria sistmica el grado de severidad depende del tiempo y de duracin y rganos daados

Formando radicales txicos de O2, incluyen aniones superxido

Radical hidroxilo, perxido de hidrgeno

CAMBIOS HEMODINMICOS EN LA HIPOVOLEMIA

El sistema cardiovascular es un sistema efectivo que mantiene de manera continua el flujo sanguneo a todos los tejidos, consta de una serie de controles:
Control automtico que regula el tono vascular y la fuerza de contraccin cardiaca

Sistema endocrino con respuesta hormonal a la hipovolemia que se suma al control autonmico

Sistema de regulacin del flujo sanguneo local en cada tejido y rgano

Estado de prdida de volumen con hipotensin y disminucin de gasto cardiaco, se activas ambos sistemas de manera simultanea

Respuesta simptica implica vasoconstriccin de arteriolas con incremento de las resistencias vasculares sistmicas Disminucin de la capacitancia venosa incrementa el retorno venoso a las cavidades cardiacas derechas Vasoconstriccin arteriolar secundaria no es uniforme, ya que aumenta el flujo al corazn y al cerebro

Hipoperfusin del SNC induce una respuesta al centro vasomotor de la mdula espinal, incrementando la respuesta inicial simptica, ocurre con disminucin de 50 mmHg PAM
rganos no vitales como el rin, piel, msculos tienen una reduccin brusca de flujo sanguneo

Respuesta de sistema endocrino incrementa la HC, cortisol, hormona adrenocorticotrpica y el sistema renina-angiotensina-aldosterona,

El resultado de estos mecanismo es retencin de sal y agua, este proceso compensatorio sirve cuando existe una cada de la presin ortosttica de 10mmHg o incremento de la FC de hasta 30 lat/min
En el estado de choque hipovolmico, la 1ra anormalidad hemodinmica es la disminucin del volumen intravascular que genera cada en la PAM sistmica

PAM normal o baja

Incremento sostenido de las resistencias vasculares y vasculares pulmonares

Perfil Hemodinmico de un paciente con choque hipovolmico

Presin de enclavamiento de la arteria pulmonar baja

Gasto cardiaco y volumen sistlico abatidos

El patrn hemodinmico del embarazo modifica los estndares conocidos para la pacientes no embaraza
Existe una cada de las resistencias vasculares sistmicas, que refleja la combinacin de una PAM baja y el aumento del volumen minuto cardiaco

Incremento del volumen circulante conforme avanza el embarazo alcanzando su pico mximo 50% para 36 a 46 SDG

Incremento del volumen minuto cardiaco 30 a 50% desde la semana 10 del embarazo, se mantiene hasta el final del embarazo

Disminucin de PVC de 3.6 cm de agua 2.5 para la semana 36 a 38 de embarazo y disminucin de los valores de las resistencias vasculares pulmonares Estos cambios de modifican gradualmente y de manera sostenida llegando a los valores de la paciente no embarazada posterior a 4 a 6 semanas del puerperio

CLASIFICACIN DEL ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLMICO

La hemodilucin es un proceso natural que experimenta la paciente durante la gestacin y la prepara para las prdidas sanguneas durante la resolucin del embarazo.

Este proceso tiene adaptaciones hemodinmicas progresivas por lo que una paciente con embarazo de termino tiene mayor tolerancia a la hipovolemia que una paciente en el primer trimestre.
Las prdidas hemticas esperadas para un parto vaginal son de aproximadamente 600ml, y para una operacin de cesrea convencional es de 1000 ml.

 Hemorragia obsttrica masiva se refiere a sangrados anormales durante la resolucin de la gestacin. Esta terminologa presenta dificultades ya que la respuesta orgnica a la hipovolemia puede variar de un individuo a otro y depende de factores como la reserva orgnica previa al estado de choque, la edad del paciente y la eficacia del tratamiento. La estrategia del tratamiento esta condicionada a la clase que pertenezca cada paciente y el cuadro clnico se correlacionan tambin, al volumen sanguneo perdido.

CLASIFICACIN DEL ESTADO DE CHOQUE DE ACUERDO AL % DE PRDIDAS DEL VOLUMEN CIRCULANTE

Clase I

Prdida hemtica menor o igual a 10% del volumen circulante. Prdidas de entre 10 a 20% del volumen sanguneo. Prdidas hemticas del 20 al 40% del volumen circulante. Prdidas hemticas del ms del 40% del volumen circulante.

Clase II

Clase III

Clase IV

ESTADO DE CHOQUE IRREVERSIBLE

Cuando el estado de choque tiene una duracin prolongada, tiene una prdida de volumen circulante de entre 30 a 50%, y existe poca respuesta a la reanimacin hdrica se le denomina estado de choque irreversible. A pesar de reponerse la totalidad del volumen perdido no existe respuesta clnica mostrando un deterioro franco de la paciente.

DETERMINACIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE EN EL EMBARAZO

El incremento del volumen circulante en el embarazo ocurre de la siguiente manera:

Antes de la 20 SDG no se ha reportado un incremento significativo.

Para la 21 a 24 SDG existe un incremento de 33%

Para las 33 a 36 SDG el incremento es de 40 a 49%.

En el final del embarazo a trmino, el incremento es de aproximadamente 50%.

 Una forma de determinar el volumen sanguneo circulante es considerando que es equivalente al 7% del peso corporal ideal. Otros mecanismos: 1. Peso ideal x 0.05 2. Volumen sanguneo total ideal de acuerdo al peso: (28.5 x talla en cms) + (3.16 x peso en Kg) 2820. 3. Volumen sanguneo total ideal de acuerdo a la superficie corporal. (3140 x superficie corporal) 1410. A los valores obtenidos se les deber agregar el porcentaje correspondiente a la edad gestacional, y se obtendrn el volumen circulante aproximado en mililitros para la edad gestacional.

CUADRO CLNICO
Paciente con prdidas hemticas menores a 10% del volumen circulante

Prdidas del 10 A 20% del volumen

Prdidas del 20 al 40% de volumen Trastornos del estado de conciencia OliguriaAnuria Hipotensin sostenida Palidez marcada en mucosas y tegumentos Signos de descarga adrenrgica importante

Prdidas del 40% o ms Letargo que puede evolucionar rpidamente a coma Descarga adrenrgica intensa Dao a rganos y sistemas como cuagulopat a Falla cardiaco o respiratoria

Hipotensin ortosttica, con pocos cambios en la T.A. y la FC en decbito dorsal Resequedad mnima de las mucosas y tegumentos Sensacin subjetiva de sed

Ansiedad Taquicardia refleja Orina concentrada Oliguria moderada Hipotensin leve

Los exmenes de laboratorio son indispensables para: Alto valor en el monitoreo continuo para evaluar la progresin de la enfermedad.

Determinacin del dao multisistemico secundario a la hemorragia.

Para la resolucin y efectividad del tratamiento.

Gasometra
disminuido Por perdida sangunea.

arterial
Acidosis metablica pH <7.36 Valores bajos bicarbonato sanguneo

Disminucin en la presin arterial del bixido de carbono. Por los mecanismos compensatorios.

hematocrito

PaCO2

 La presencia de niveles sanguneos de lactato elevado, refleja la presencia de un metabolismo anaerobio secundario a hipo perfusin sostenida.

Los valores por debajo de 2.5 mmol/L se consideran normales. Por arriba de 10 mmol/L se considera estado severo. Se asocia con mortalidad del 95 %.

En pacientes con monitoreo en el procedimiento quirrgico se observa disminucin del C02 al final de la ventilacin por disminucin en el flujo de perfusin pulmonar.

El shock hipovolemico secundario a hemorragias obsttricas masivas es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.

Es necesario anticiparse a los eventos y tener las medidas preventivas necesarias en cuanto se encuentre frente a este tipo de pacientes.

Existen algunos factores asociados que pueden incrementar este riesgo.

Embarazo ectpico

Ruptura uterina

Inversin uterina

Atona uterina

Acretismo placentario

Laceracin cervical

Placenta previa sangrante

Desprendimiento de placenta normoinserta

Otras causas

Embarazo ectpico: son frecuentes cuando hay localizacin stmica o en un cuerno uterino.

Atona uterina: Frecuente por sobre distencin uterina por embarazo mltiple, hidramnios y en productos macrosomicos.

Placenta previa sangrante: Mas frecuente en pacientes con antecedentes de cesrea, alta paridad y edad materna avanzada.

Ruptura uterina: Se asocia a la enfermedad hipertensiva asociada al embarazo en todas sus modalidades.

Acretismo placentario:
Placenta percreta, acreta) son factores de riesgo para su aparicin las cesreas previas, placenta previa, infeccin uterina, legrado uterino.

Desprendimiento de placenta normoinserta: Puede desarrollarse secundaria a una colocacin errnea de frceps, manipulacin intrauterina, cesreas previas.

Inversin uterina: En la mayora de los casos, la inversin uterina se produce por la traccin indebida del cordn, opresin continua y exagerada del fondo uterino cuando la placenta todava no se ha expulsado.

Laceracin cervical: Puede ocurrir posterior a una resolucin vaginal del embarazo.

Otras: Laceraciones en los distintos sitios del tracto genital externo, hemorragia de episiotoma, hematomas plvicos, vulvar.

COMPLICACIONES FRECUENTES
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO

APARICION DE INFECCIONES

FALLA ORGANICA MULTIPLE

CRITERIO PARA EL DIAGNOSTICO DE DAO A) B)

FALLA CARDIOVASCULAR FC MAYOR A 54 X MIN. PRESION ARTERIAL MEDIA MENOR A 60 mmHg.

FALLA RESPIRATORIA FR <5 X MIN O >49 X MIN.

C)

FALLA RENAL CREATININA >3.5mg/dL, nitrgeno sanguneo >100mg/dL. Oliguria < a 479 mL/dia.

D) E) F)

FALLA HEMATOLOGICA LEUCOCITOS < 1000/uL, PLAQUETAS < 20 000/uL, HEMATOCRITO <20 %.

FALLA NEUROLOGICA PUNTAJE DE GLASGOW MENOR A 6 SIN SEDACION.

FALLA HEPATICA: BILIRRUBINA TOTAL > 6 mg/dL , TIEMPO DE PROTROMBINA >4 SEGUNDOS DEL CONTROL

Los objetivos teraputicos inmediatos y mediatos son los siguientes: 1. Instalar el principio ABC aceptado para todo paciente en estado critico. 2. Restaurar y mantener una adecuada perfusin tisular 3. Corregir el estado acido base y los trastornos de la coagulacin 4. Detener la hemorragia 5. Evaluacin de la repuesta al tratamiento 6. Evitar la progresin al dao sistmico.

Instalar el principio de ABC

Calibre 17 o 16 para infusin en grandes cantidades de volumen

Tiene una distribucin corporal semejante al suero sanguneo 75% del volumen administrado se deposita extravascular y un 25% en el intravascular. Regla 3:1( por cada 100ml de perdida hematica reponer 300ml.

Soluciones coloides: son aquellas soluciones que depende de un peso molecular alto de soluto para su efecto osmtico y requiere de menor volumen par restaurar el dficit intravascular. Se puede combinar con una cristaloide para mejorar el efecto de expansin

Tratamiento farmacolgico, la restauracin de la perfusin tisular puede apoyarse con el uso de aminas vasocactivas, el uso de estas debe realizase posterior a una restauracin completa en la medida posible del volumen

Dopamina: Es un antagonistas adrenrgico a dosis adecuadas incrementa el gasto cardiaco, la presin arterial media e incrementa las resistencias vasculares sistmicas.

Dobutamina: estimula receptores beta 1 causando incremento en la fuerza de contraccin y en la frecuencia cardiaca, tiene utilidad en el manejo inmediato de depresin en el choque hipovolmico.

Norepinefrina: estimula receptores beta 1 adrenrgicos y alfa receptores causando inotropismo y cronotropismo positivo con incremento de resistencia vascular sistmica

Taquicardia a estimulacin simptica y compensacin Bradicardia por efecto directo de fibra miocrdica.

Corregir la acidosis de manera inicial bicarbonato en pacientes

Con criterios de aplicacin (pH menor a 7.1 con bicarbonato de sodio srico a 10mEq/L )
Defecto de coagulacin causa mas frecuente de un sangrado continuo desencadenado por hemorragia obsttrica. Corregir la transfusin de plasmo fresco congelado a 12-15ml por kg

Puede responder a la administracin de oxitcina o prostaglandinas, sin embargo al no responder estas se considerara el tratamiento quirrgico para disminuir el numero de complicaciones.

La liberacin de oxitcina durante la lactancia causa tambin contracciones moderadas y a menudo molestas durante las primeras semanas de la lactancia, lo que ayuda a la recuperacin del tero y la coagulacin del rea de unin de la placenta tras el parto. Provocan la contraccin de la musculatura lisa, Del mismo modo, son liberadas durante la menstruacin, para favorecer el desprendimiento del endometrio.

Al tratamiento de acuerdo a la progresin del estado de choque, los efectos sistmicos se deber evaluar y continuar con los siguientes parmetros.

a) Acido lctico. Se ha demostrado que el nivel de acidosis lctica se correlaciona con el paciente en choque b) Presin venosa central c) Disponibilidad de oxigeno d) Estado de conciencia e) Diuresis horaria por kg de pero por hora mayor a 0.7ml f) Normalizacin gradual de T/A g) Normalizacin de los tiempos de TP, TPT, PLAQUETAS, HG.

Evaluar:

Falla cardiaca fc, realizando T/A ECG, gasometra Falla respiratoria fr, paC02 Falla renal creatinina, BUN, urea. Falla hematolgica leucocitos, hemoglobina, plaquetas, hcto Falla neurolgica Glasgow Falla heptica PFH