UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE FARMACOLOGA

DROGAS ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES Y FIBRINOLTICAS

Dr. Juan Carlos Ferrer Crdova

Maracaibo; 12 de septiembre de 2012

ISQUEMIA MIOCARDICA

F.I: Braunwald s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Saunders Elsevier. Eight Edition. 2007

CLASIFICACIN SNDROME CORONARIO AGUDO

CLNICA

SNDROME CORONARIO AGUDO

ECG

CON
TROPONINA
IAM-Q

ST
+
IAM NO Q

SIN
+ +

ST
-

ANGINA INESTABLE

VARIABLES CLNICAS, ECG, LABORATORIO y PRUEBA ISQUEMIA3

ESTRATEGIA INICIAL EN PACIENTES CON IMEST

Promover aprendizaje RCP Cadena de supervivencia DNI sublingual stat llamar SE ASA 162 a 325 mg masticada NO/contraindicada preferible no entrica Fibrinlisis intrahospitalaria Puerta-Aguja 30 min.

No capaz de PCI
Inicio de los sntomas de IMEST Respuesta 171 Amezulia Llegada SE ECGs 12 derivaciones. Consider fibrinlisis prehospitalaria si es posible con SE-aguja 30 min. Transferencia inter hospital

OBJETIVO
5 min. Paciente

Capaz de PCI Transporte SE

Consider fibrinlisis prehospitalaria si es posible con SE-aguja 30 min.

8 min.
SE

Despacho 1 min

Transporte SE 1/3 muere SE-baln 90 min. Auto transporte 1:300 Puerta Hospital -to-baln 90 min.

Hora de ORO = Primeros 60 min.

Tiempo isqumico total: 120 min.

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F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

Agentes antitrombticos
Anticoagulantes: previene la formacin y extensin del

cogulo Antiagregantes: interfieren con la adhesin y agregacin plaquetaria. Trombolticos: disuelven los cogulos existentes.

Cascada de la Coagulacin

MANEJO
Se prefiere la fibrinlisis Presentacin temprana ( 3 horas del comienzo de los sntomas y demora a la estrategia invasiva) Estrategia invasiva imposible de realizar Laboratorio de hemodinamia no disponible. Dificultades al acceso vascular Personal no entrenado Demora de la estrategia invasiva Retardo en el transporte Tiempo puerta baln > 90 minutos

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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MANEJO
Se prefiere la PCI

Laboratorio con personal entrenado con apoyo de ciruga cardiovascular Tiempo puerta - baln < 90 minutos Riesgo elevado Choque cardiognico, Clase Killip 3 Presencia de contraindicaciones a la fibrinlisis Presentacin tarda > 3 horas El Dx de IMEST en duda
F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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ESTREPTOQUINASA
Compuesto: protena extracelular de cultivos purificados de cepas de estreptococo B-hemoltico Mecanismo de Accin Forma un complejo activo (1:1) con el plasmingeno Activa al plasmingeno para formar plasmina Cataliza la degradacin del fibringeno y los factores V y VII.

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Estreptoquinasa (Alteplase, reteplase, tenecteplase) Dosis Reacciones alrgicas Deplecin del fibringeno sistmico Tasa de revascularizacin 90 min Costo por dosis 1,5 millones Uds. en 30-60 min S (Hipotensin) S (Mnima) 50% (75%) 613 $ (2800 2900$)

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLTICA

Contraindicaciones absolutas: - Hemorragia intracraneal previa. - Lesin vascular estructural cerebral conocida (ej. malformacin A-V) - Neoplasia intracraneal conocida - ECV isqumica 3 meses previos, excepto ECV aguda ltimas 3 horas. - Sospecha de diseccin aortica - Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin) - Trauma craneal o facial significativo en los ltimos 3 meses Contraindicaciones relativas - Historia de HTA pobremente controlada - HTA severa no controlada PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg - Historia de ECV crnica > 3 meses, demencia, patologa intracraneal conocida - RCP prolongada > 10 min traumtica, ciruga mayor < 3 semanas - Hemorragia interna reciente (2-4 semanas) - Puncin venosa no compresible - Embarazo - lcera pptica activa - Uso actual de anticoagulantes - Exposicin previa a estreptokinasa/anistreplase (> 5 das) o reaccin alrgica previa

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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Heparina no fraccionada

Catalizador al unirse a la Antitrombina III Inhibe la formacin de la trombina Acta sobre los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y XIIIa. Induce agregacin plaquetaria

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Heparina no fraccionada
Uso exclusivo EV-SC No cruza las membranas (Membrana placentaria). Nunca IM ( por riesgo de producir hematomas). Su biodisponibilidad se ve afectada por el echo de que se une de manera impredecible a protenas plasmticas. Se controla mediante el tiempo parcial de tromboplastina (TPT)

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Heparina no fraccionada
La HNF se administra intravenosa g (mximo 4000 Uds), seguida por una infusin continua de 12 U/Kg/hr (mximo 1000 U/hr), con el objetivo de un TPTa de 1,5 a 2 veces (50 a 70 seg aproximadamente). El contaje de plaquetas debe ser monitorizado en pacientes que reciben HNF

Antdoto Sulfato de protamina. Pptido bsico con carga positiva que se combina como par inico para formar un complejo estable. 1mg por 100 U No dar mas de 50 mg Efecto anticoagulante
. 17

Heparinas fraccionadas
Se unen a la antitrombina III.

Inhibicin de factor Xa fundamentalmente y IIa

Inhibicin de la activacin de trombina y su generacin

Actan sobre el Xa incluso unido a plaquetas.

Inhibicin de Xa:IIa de 4:1 a 2:1

Induce menos trombocitopenia

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Heparinas fraccionadas
Biodisponibilidad mas uniforme Mayor t

No necesita control de laboratorio.

Efecto anticoagulantes estable y predecible

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Heparinas fraccionadas

DALTEPARINA FRAXIPARINA

ENOXIPARINA

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FONDAPARINOX

Sinttico Solo efecto anti Xa. Cociente anti IIa/Xa 1/4.000 Peso molecular homogneo No produce trombocitopenia

No requiere control de laboratorio

Vida media: 11,5-17 horas Uso SC Excrecin renal Menor frecuencia de hemorragias comparadas con LMWH

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Caractersticas de la Heparinas
Caractersticas Fuente PM Blancos t Rin Antdoto Trombocitopenia Heparina Natural 15000 Xa y IIa 1 No Completo <5% HBPM Natural 5000 Xa y IIa 90 4 Si Parcial <1% Fondaparinox Sinttica 1500 IIa 100 17 Si Ninguno <1%

Biodisponibilidad 30

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WARFARINA

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Mecanismo de accin de la Warfarina

Vitamina K

Antagonismo Vitamin K

VII IX X II Sintesis de factores de coagulacin Vit K dependiente

Warfarina

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Mecanismo de accin de la Warfarina

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Trada de Virchow

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INDICACIONES
INR

Profilaxis TVP Tratamiento de la trombosis venosa Embolismo pulmonar Prevencin embolismo sistmico Prtesis valvulares mecnicas AMI (to prevent systemic embolism) Valvulopatas, fibrilacin auricular IM

2.03.0

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Tiempo de protrombina (TP)

La proliferacin de agentes trompoplastinicos de diferentes laboratorios con sensibilidad amplia a los niveles reducidos de los factores de coagulacin Vit. K dependientes

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INR
INR =

ISI TP paciente seg TP promedio normal seg

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

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WARFARINA
Dosis inicial 5 mg da Educar al paciente Titular hasta un INR apropiado Monitorizar INR frequently diario luego semanal

Monitorizar INR cada 14 semanas

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Contraindicaciones a la Warfarina
Embarazo

Situaciones donde el riesgo de hemorragia es

mayor a los beneficios

Diatesis hemorrgica.

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33

34

ASPIRINA
Inhibicin Plaquetaria.
Acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa, COX-1 e interfiere en la sntesis de TXA2 Inactiva ciclooxigenasa en Endotelio Vascular . Inhibe Prostaciclina

Efecto antiinflamatorio.
Efecto benfico de el asa se evidencio en Pacientes con protena C

reactiva elevada.

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ASPIRINA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Eficaz como profilctico despus del IM Angina Tras un ictus despus de una ciruga de derivacin Eficaz tanto en mujeres como en hombres. Diabticos, hipertensos bien tratado Indicado en prevencin secundaria. Prevencin primaria solo pacientes con riesgo alto. Dosis mas bajas que han demostrado ser efectivas: 75-100mgs

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ASPIRINA
Absorcin por VO y la primera porcin GI

Metabolismo heptico y otros tejidos

Excrecin renal. Semivida plasmtica: 20 min.

Efecto antitrombtico: 24 a 48 hs.

Dosis bajas tienen limitada sensibilidad de la COX-2 al

frmaco. Acetilacin de la COX-1 es acumulativa por lo que dosis bajas, 30 a 50 mgs son eficaces.

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ASPIRINA
Gastrointestinales a dosis altas, dosis 150-300 baja la incidencia en 40% Disminuye la excrecin de acido rico. Dosis bajas reducen la hemorragia gastrointestinal. Hemorragias por disminucin de la citoproteccin mediada por PGE2 en la

mucosa GI.

Contraindicaciones Intolerancia Hemofilia Hemorragia GI Ulcera pptica Hemorragia genitourinaria Monitorizar Ac. rico y creatinina en ancianos
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TIENOPIRIDINAS
TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL, PRASUGREL
Inhiben irreversiblemente la unin del ADP a su receptor en las

plaquetas, inhibiendo la agregacin plaquetaria.

Impiden la transformacin del receptor de la Gp IIb/IIIa a su forma

activa.
Transformacin heptica al metabolito activo Recuperacin lenta plaquetaria despus de la supresin del tto. Neutropenia, alteraciones hepticas
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40

TIENOPIRIDINAS
TICLOPIDINA
Disminucin de su aclaramiento tras dosis repetidas.
4-7 das para alcanzar inhibicin mxima de la agregacin

plaquetaria cuando se administra con ASA.

Metabolismo heptico. Excrecin renal Semivida plasmtica 4-5 das
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TICLOPIDINA
INDICACIONES Prevencin recurrencia de ICTUS o TIA en pac con intolerancia a la aspirina.
Endoprtesis coronarias2-4 semanas Reduce riesgo de ictus trombtico mortal y no mortal en

pacientes que han tenido TIA e ictus trombtico completo.

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CLOPIDOGREL
FARMACOCINTICA
Oxidacin por citocromo P450 y convierte el frmaco en metabolito

activo. CYP3A4 heptico y/o intestinal

Dosis de carga 600mgs, inhibicin mx. plaquetaria 2 hrs. Dosis de carga 300mgs, inhibicin mx. 24-48 hrs. Disminucin del aclaramiento tras dosis repetidas, 5 das para

desaparecer el efecto sobre las plaquetas.

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INDICACIONES, DOSIS Y USOS

Reduccin de episodios aterosclerticos, IM, ictus, muerte vascular. Sndromes coronarios agudos, con o sin IPC, con o sin stent IPC electiva puede sustituir a los bloqueantes GP IIb/IIIa SCASEST 300 a 600 mgs y despus 75 mgs, no cuando IDC urgente Efectos secundarios = ASA

Contraindicacin = Hemorragia activa

Ms seguro que Ticlopidina

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ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA GP IIb/IIIa

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ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA GP IIb/IIIa

Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban.

Inhiben receptor GP IIb/IIIa

Estudiados asociados a ASA y antitrombticos Riesgo de hemorragias, rara pero mortal

Trombocitopenia infrecuente pero grave.

Contraindicados en Trombocitopenia previa y presencia de

un sitio de hemorragia potencial. Todos con enoxaparina o HNF, EV a dosis bajas Controlar TPR Administracin EV y por periodos limitados.
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TIROFIBAN
Semivida: 2 horas Se debe controlar heparina Fcil de almacenar Hemorragias + comn Trombocitopenia grave en

quienes recibieron heparina y tirofiban.

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TIROFIBAN
Nombre comercial: AGRASTAT Presentacin: Sol para infusin frasco ampolla de 50 ml. 0.25 mg/ml. Dosis: 0.4 g/Kg/min en 30 min, luego 0.1 g/Kg/min durante angiografa y 12-24 hs despus de la angioplastia

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Complicaciones en IMEST
Signos clnicos: Choque, hipoperfusin, IC , edema pulmonar Edema pulmonar agudo

Hypovolemia

Choque cardiognico Bradicardia

Arritmia

Administrar Furosemida IV 0.5 a 1.0 mg/kg Morfina IV 2 a 4 mg Oxigeno /intubacin si es necesario Nitroglicerina SL, luego 10 to 20 mcg/min IV si PAS mayor de 100 mm Hg Dopamina 5 to 15 mcg/kg por minuto IV si PAS 70 to 100 mm Hg y signos/simtomas de choque Dobutamina 2 to 20 mcg/kg por minute IV si PAS 70 to 100 mm y no signos/simtomas de choque BiPAP

primera lnea

Administrar Lquidos Sangre Causa especfica Considerar vasopresores

Taquicardia

Chequear presin sangunea

ACC/AHA Guidelines for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Segunda lnea

Chequear presin sangunea PAS > 100 mm Hg Y no menos de 30 mm Hg Lnea de base

PAS > 100 mm Hg

PAS 70 to 100 mm Hg NO signos/simtomas de choque Dobutamina 2 to 20 mcg/kg per minute IV

PAS 70 to 100 mm Hg Signos/simtomas de choque Dopamina 5 to 15 mcg/kg per minute IV

PAS < 70 mm Hg Signos/simtomas de choque

Nitroglicerina 10 to 20 mcg/min IV

Norepinefrina 0.5 to 30 mcg/min IV

Inhibidores de la ECA Corta accin captopril (1 to 6.25 mg)

Tercera lnea

Mayores estudios Diagnosticos Cateter pulmonar Ecocardiografa Angiografa Estudios adicionales

Teraputicos Baln Intra-aortico Reperfusin/revascularizacin

Circulation 2000;102(suppl I):I-172-I-216.

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