OBJETIVOS DE LA RESUCITACIN, TERAPIA TRANSFUSIONAL, FACTOR VII RECOMBINANTE

NOVEDADES Y CONTROVERSIAS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

XII JORNADAS NAVARRAS DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Jos Roldn Ramrez Medicina Intensiva Hospital de Navarra

Advanced Bleeding

Iniciativa Europea para el Tratamiento Avanzado de la Hemorragia

The European Medical Education Initiative on Advanced Bleeding Care ABC Initiative
Version 1 2003-2004 Mayo 2004

Care

ABC

Objetivo

Advanced Bleeding

Desarrollar un programa de formacin de alta calidad dirigido a optimizar el tratamiento de los pacientes con sangrado crtico

TPWG April 2004

Care

ABC

Advanced Bleeding

Sweden

UK Poland Germany France Switzerland Czech Republic Austria

Portugal

Italy Spain

TPWG April 2004

Care

ABC European Education Faculty

ABC

Contenido

Advanced Bleeding

Etiologa del sangrado crtico y opciones de tratamiento. Identificar las opciones actuales para el correcto manejo del paciente con sangrado crtico. Contemplar el nuevo concepto de coagulacin y las nuevas opciones teraputicas.
TPWG April 2004

Care

ABC

Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (ABC-T)

Formado a partir de 2005 Desarrollar unas guias para el manejo del sangrado en el paciente politraumatizado.
Advanced Bleeding Care

ABC

Se trata de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica (GRADE, Guyatt et al.) Anestesistas, intensivistas, urgencistas y cirujanos y hematlogos.
TPWG April 2004

INTRODUCCIN

Importancia del Shock Hemorrgico en el paciente politraumatizado. Contribuye al 30-40% de la mortalidad Mayor causa de prevenible de mortalidad precoz hospitalaria. Complejidad de su manejo en todos los eslabones de la cadena asistencial

INTRODUCCIN

Importancia del reconocimiento precoz, seguido de una accin para minimizar las prdidas, restaurar la perfusin tisular e intentar la estabilidad hemodinmica.
Estas guas Europeas intentan integrar viejos conceptos en un nuevo algoritmo.

EUROPEAN GUIDELINE

I. Resucitacin inicial y prevencin de ms hemorrgias. II. Diagnstico y monitorizacin del sangrado. III. Rpido control del sangrado. IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia. V. Manejo del sangrado y de la coagulacin.

I.Resucitacin inicial y prevencin de ms hemorrgias RECOMENDACIN 1

El tiempo entre la lesin y la reparacin quirrgica debe ser minimizado en pacientes que necesitan de una ciruga urgente para el control de la hemorragia
(Grado 1A)

-Estabilizacin quirrgica -Estabilizacin in situ / Cargar y correr -Reposicin de volumen / Resucitacin hipotensiva -Trauma penetrante / Trauma cerrado

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 2

La severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradacin como el establecido por la American Cogellege of Surgeons
(Grado 1C)

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 3

No hiperventilar ni utilizar PEEP cuando ventilamos a pacientes traumticos hipovolmicos.

(Grado 2C)

Hay estudios que demuestran un aumento de la mortalidad en pacientes traumticos hiperventilados, respecto a los normoventilados.
Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW: Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004, 109:1960-1965

TCE y normoventilacin

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 4

En los pacientes en shock hemorrgico con un foco identificado de sangrado, se actuar inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la resucitacin inicial sea efectiva.
(Grado 1B)

Trauma penetrante Trauma no penetrante: politraumatizado

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 5

Pacientes con shock hemorrgico y sin haber identificado el foco, debern someterse a ms evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado.
(Grado 1B)

Torax Abdomen - Retroperitoneo

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 6

Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar lquido libre en pacientes con sospecha de una trauma en el torso.
(Grado 1B)

Tcnica Gold standard para la identificacin de la hemorragia interna en pacientes inestables. Revisin sistemtica de los espacios periheptico, hepto-renal (Morinson), periesplnico, plvico (Douglas) y pericrdico Operador experimentado: 2-3 minutos.

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 7

Pacientes con lquido libre intraabdominal que presenten inestabilidad hemodinmica debern ser sometidos a ciruga urgente.
(Grado 1C)

Eco-FAST / PLP / TC Abdominal PLP > Falsos positivos > invasividad TC Abominal: Lquido libre y estabilidad hemodinmica (antes que laparotoma)

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 8

Pacientes hemodinmicamente estables y tras un sufrir un traumatismo de alta energa debern ser sometidos a un Whole-body MSCT (Pan-TC o Body-TC).
(Grado 1C)

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 9

No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuanta de sangrado.
(Grado 1B)

Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodilucin Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 10

Se recomienda la medicin del lactato srico como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrgico.
(Grado 1B)

Marcador de hipoperfusin tisular y de metabolismo anaerbico.

Valores normales 2 mmol/l - 18 mg/dl

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 10

Lactato srico
El tiempo en normalizar el lactato srico es un importante factor pronstico de supervivencia.

Pacientes que normalizaron el lactato en > 24h Supervivencia 100% 24-48 horas Supervivencia 77,8% > 48 horas Supervivencia 13,6%

Abrason D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Hery SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588.

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 10

Lactato srico
Los niveles iniciales de lactato fueron mayores en los fallecidos, y la normalizacin mas all de las 24 horas se asocia con el desarrollo de SDMO.
Manikis P, Jnakowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL: Correlation of serial blood lactate levles to organ failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995 13:619-622

Tanto el valor inicial de lactato como los niveles seriados son buenos indicadores de morbimortalidad en el paciente traumatizado.

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 11

Se recomienda la medicin del dfitit de bases como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrgico.
(Grado 1C)

En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena correlacin con las necesidades transfusionales, el riesgo de FMO y la mortalidad. Estratificacin segn el DB:
Leve: 2-5 mmol/L Mortalidad 8% Moderado: 6-14 mmol/L Motalidad 50% Grave: >14 mmol/L Mortalidad 95%

Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Glanden HE, ODonnell-Nicol S: Admission base deficit predicts transfuson requeriments and risk of complications. J Trauma 1996, 41: 769-774

II. Diagnostico y monitorizacin del sangrado RECOMENDACIN 11

Dfitit de bases
Aunque en teora la acidosis metablica secundaria a la hipoperfuin debera reflejarse de forma similar por el pH, el DB y el lactato, la correlacin entre las tres variables no es muy alta. Sin embargo la medicin independiente de ambos parmetros es recomendada para la evaluacin del shock en los pacientes politramatizados.
Mikuslaschek A, Henry SM, Donovan R, Scalea TM: Serum lactate is not preicted by anion gap or base excess after trauma resuscitation. J Trauma 1996, 40: 218-222

III. Rpido control del sangrado RECOMENDACIN 12

A los pacientes con inestabilidad en el anillo plvico en shock hemorrgico, se les intentar un cierre y estabilizacin del anillo plvico
(Grado 1B)

Dispositivos no invasivos: sbana, PASG Dispositivos invasivos: Fijadores externos, Clamp en C.

III. Rpido control del sangrado RECOMENDACIN 13

Los pacientes que a pesar de la estabilizacin del anillo plvico sigan con inestabilidad hemodinmica se intentar de forma precoz, una embolizacin angiogrfica o un control quirrgico del sangrado, incluyendo el packing.
(Grado 1B)

III. Rpido control del sangrado RECOMENDACIN 14

Valorar la utilizacin del clampaje artico si todava no se ha conseguido el control del sangrado con las medidas anteriores.
(Grado 1C)

Toracotoma de emergencia:
masaje cardaco abierto hemostasia en lesiones cardacas o de grandes vasos clampaje artico torcico para control de lesiones exanguinantes abdominales.

Maniobra ftil en trauma cerrado.

Cothren CC, Moore EE: Emergency department thoracotomy fro the critically injured patient: objectives, indications and outcomes. J Emerg Surg 2006, 1:4

III. Rpido control del sangrado RECOMENDACIN 15

Valorar realizar Damage control surgery en pacientes politraumatizados que presenten un shock hemorrgico con datos de sangrado activo, coagulopata, hipotermia y acidosis, o una lesin grave fuera del abdomen.
(Grado 1C)

III. Rpido control del sangrado RECOMENDACIN 15

Damage Control

Control y no reparacin definitiva de las lesiones. Triada letal: hipotermia, acidosis y coagulopata. Pasos:
1. Ciruga precoz y abrevidada para control de la hemorragia y de la contaminacin Packing 2. Estabilizacin con correccin de la hipotermia, acidosis y coagulopata. 3. Reintervencin definitiva con reparacin de las lesiones.

IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIN 16

Intentar no pasar de una TAS 80-100 mmHg hasta que no se haya controlado el sangrado en la fase inicial del paciente politraumatizado sin TCE.
(Grado 2C)

IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIN 16

TAS 80-100 mmHg Estrategia clsica: reposicin de volumen agresiva para conseguir una presin arterial ptima (perfusin tisular), con las consiguientes
complicaciones:
Aumento de hemorragia de lesiones vasculares Sndrome compartimmental Coagulopatas Hipotermia Liberacin de mediadores de la inflamacin

Estrategia actual: Resucitacin hipotensiva: No reposicin de volumen a pesar de hipovolemia, hasta que se controle la hemorragia con ciruga. Depende del tipo de lesin, tiempos prehospitalarios, lesiones asociada, edad, patologa previa, etc.

IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIN 17

Utilizacin de los cristaloides como solucin de reposicin en la fase inicial del shock hemorrgico. Los coloides tambin se pueden utilizar con las limitaciones de cada solucin.
(Grado 2C)

Un reciente metaanlisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristalloides

Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567.

IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIN 17

Suero Salino Hipertnico (SSH)

Soluciones salinas con una osmolaridad > plasma.

Efectos: Expansin de volumen: paso de agua del espc. intracelular espc. intersticial espc intravascular. Cardiovascular, renal, SNC, inmunolgico etc Escasa duracin de accin. (SSHH. RescueFlow Nacl7,5% + Dextrano 70-6%) Efectos secundarios: hiperNa, hiperosmolaridad Resucitacin con bajo volumen: shock + TCE.

IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACIN 18

Aplicacin de medidas para reducir la prdida de calor y evitar la hipotermia. (T < 35C).
(Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 19

Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.

(Grado 1C)

Anemia aguda normovolmica

Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 19

Hb: 7-9 mg/dl

Indicaciones de transfusin:
Sin valor de Hb:
Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV Lesiones traumticas, hipotensin y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia. Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

Con valor de Hb:

V.Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 19 Hb: 7-9 mg/dl Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15), Isogrupo cruzada (45). 1 CH Hto 3% (1 gr/dl) La politransfusin es un un signo de mal pronstico Efectos secundario se la politransfusin:
Difucultad liberacin de O2 por la Hb ( 2,3 DPG) Hipotermia (4C) Intoxicacin por citrato (quelante del Ca) Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento) Acidosis Hiperglucemia Coagulopata Microagregados Inmunomodulacin-inmunodepresin Infecciones

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 20

Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopata (AP o aPTT > 1,5) se les administrar Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg.
(Grado 1C)

Causas de coagulopata:
Coagulopata dilucional Coagulopata de consumo Hipotermia Politransfusin

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 21

Se recomienda la transfusin de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l.

(Grado 1C)

En pacientes con mltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x109/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de afresis.
(Grado 2C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 22

Se recomienda la administracin de Crioprecipitados si el sangrado se acompaa de unos niveles de fibringeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repitindose la dosis segn los niveles alcanzados.
(Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 23

Considerar la administracin de antifibrinolticos en el paciente politraumatizado en shock hemorrgico.

(Grado 2c)

cido tranexmico: 10-15 mg/kg 1-5 mg/kg/h cido -aminocaproico: 100-150 mg/kg 15 mg/kg/h Aprotinina: 2x106 KIU 500.000 KIU/h

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 24

Valorar la utilizacin del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrgico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilizacin de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 g/kg, seguida de dos dosis de 100 g/kg (1-3 horas).
(Grado 2C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 24

rFVIIa Efecto procoagulante del FVIIa que forma un complejo con el FT, iniciandose la activacin de la coagulacin in vivo. Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa como elemento terapetico en las hemorragias en el que el tratamiento convencional fracasa. Indicacines:
Hemofilia congnita/adquirida Dficit congnito del FVII USO COMPASIVO Tromboastenia de Glanznann.

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 24

rFVIIa. Indicaciones en el paciente politraumatizado:

Fracaso de los tratamiento convencionales Paciente con hemorrgia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirrgicos y/o farmacolgicos). Contusiones cerebrales. Trauma cerrado.

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 24 rFVIIa

Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerslev J, Lynn M: Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001, 51:431-438. Dutton RP, McCunn M, Hyder M, D'Angelo M, O'Connor J, Hess JR, Scalea TM: Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy. J Trauma 2004, 57:709-718. Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005, 59:8-15. Martinowitz U, Michaelson M: Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005, 3:640-648. Klitgaard T, Tabanera YPR, Boffard K, Iau PT, Warren B, Rizoli S, Rossaint R, Kluger Y, Riou B: Pharmacokinetics of recombinant activated factor VII in trauma patients with severe bleeding. Crit Care 2006, 10:R104. Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR: Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding a European perspective. Crit Care 2006, 10:R120. Thomas GO, Dutton RP, Hemlock B, Stein DM, Hyder M, Shere-Wolfe R, Hess JR, Scalea TM. Thromboembolic complications associated whith factor VIIa administration. J Trauma 2007, 62: 564-569.

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 24 rFVIIa

Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005, 59:8-15.

Los pacientes fueron ramdomizados a dos grupos despus de recibir 6 CH:

Placebo rFVII (200, 100 y 100 g/kg)

Hubo una reduccin significativa en los requerimientos transfusionales y en la necesidad de transfusin masiva (>20CH) en pacientes con trauma cerrado que sobrevivieron > 48 horas. Reduccin significativa del desarrollo de SDRA No se objetivaron estos resultados en el trauma penetrante.

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 24 rFVIIa

Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR: Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding a European perspective. Crit Care 2006, 10:R120.

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 24 rFVIIa

Thomas GO, Dutton RP, Hemlock B, Stein DM, Hyder M, Shere-Wolfe R, Hess JR, Scalea TM. Thromboembolic complications associated whith factor VIIa administration. J Trauma 2007, 62: 564-569.

Complicaciones: Un 9,4% de los pacientes traumatizados que se les administro rFVIIa tuvieron eventos trombombolicos Los ACV y la isquemia mesnterica fueron atribuidas a la combinacin de FVII y traumatismos vasculares de alta energa.

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 25

Utilizacin del Complejo Protrombnico para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes
(Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin RECOMENDACIN 26

No se recomienda la utilizacin de la Antitrombina III en el tratamiento del sangrado en el paciente politraumatizado.

(Grado 1C)