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en la radiografa de trax.
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250.
De origen comunitario
Nosocomial
En pacientes inmunodeprimidos
Extrahospitalaria
Uso de ventilador
Temprana
Hospitalizacin
No necesitan ventilador
Tarda
SINDROME TIPICO
FIEBRE ELEVADA ESCALOFRIOS TOS PRODUCTIVA DOLOR PLEURITICO CREPITANTES Y SOPLO TUBARIO
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250.
SINDROME ATIPICO
CUADRO SUBAGUDO FIEBRE SIN ESCALOFRIOS CEFALEA MIALGIAS, ARTRALGIAS TOS SECA AUSCULTACION NORMAL
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250
LABORATORIO
Biometra hemtica: Suele haber leucocitosis (N. tpica). No suele haber leucocitosis o es menor en la neumona atpica. Mtodos Dx no invasivos: Examen de esputo. Hemocultivo. Ag. en orina para Legionella muy sensible y especfico. Ag. Para S. pneumoniae.
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250
Mtodos Dx invasivos: Aspiracin transtraqueal. Puncin transtorcica. Toracocentesis es muy especfica. Broncoscopia. Cepillado broncoalveolar y biopsia transbronquial. Biopsia pulmonar abierta.
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250
EXAMEN DE ESPUTO
Gram y cultivo: > 25 PMN. < 10 clulas epiteliales por campo. Gram: sensibilidad 60% y especificidad 85%.
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250
Pacientes internados: Cepillado bronquial es positivo si cultivo de germen es > o = a 1000 UFC/mL. Lavado broncoalveolar positivo con cultivo > = 10,000 UFC/mL. Aspirado endotraqueal > = 1,000,000 UFC/mL.
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250
Es un cuadro que se inicia fuera del hospital o se diagnostica en las 48 horas posteriores a la admision a este, en un paciente que no ha residido en un servicio de atencion prolongada por 14 das o mas, antes del inicio de los sintomas. .
Tierney L., Mc Phee S., Papadakis M. ( 2005). Diagnostico clinico y tratamiento. Editorial: El Manual Moderno: Mxico. Pp: 242- 250
ICC
Alcoholismo Hombres
EVC
Tabaquismo
Enf. Crnicas
negra EPOC
Epilepsia
Asma
Ms del 90% de las NEH identificadas se deben a los siguientes microorganismos: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S. de Legionella, bacterias aerobias gram negativas, virus de la influenza, virus sincitial respiratorio. El neumococo es el agente etiolgico ms frecuente de NEH que requiere hospitalizacin (50%). En 70% de las ocasiones puede desconocerse la causa.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Tos (86%)
Hemoptisis (16%)
Disnea (72%)
Expectoracin (64%)
Mialgias (51%)
Taquipnea
Roce pleural
Taquicardia
Pectoriloquia
Hipertermia
Frmito Egofona
Matidez a la percusin
Factores de riego: Demencia, inmunodepresin, cncer activo, hipotensin sistlica, infiltrados pulmonares multilobares.
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INDICE DE PORT
Edad Varones edad en aos Mujeres edad en aos menos 10 Ingresado en residencia Neoplasias Heptica Insuficiencia cardiaca EVC Enfermedad renal Alteracin estado mental Frecuencia respiratoria>30 TA < 90mmHg Pulso > 125 Temperatura < 35 o > 40C pH < 7.35 BUN > 30 Sodio < 130 Glucosa > 250 Hematocrito < 30% PaO2 < 60 Sat < 90 Derrame pleural
10 30 10 10 10 10 20 20 20 10 15 30 20 20 10 10 10 10
I ninguno ambulatorio II ninguno ambulatorio menor de 70 puntos III ingreso brevemente de 71-90 puntos. IV ingreso de 91-130 puntos, mortalidad 8.2%. V ingreso, mayor de 130 puntos, mortalidad 29%
P. Aeruginosa (>50%)
Neumococo serotipo 3
Radiografa de Trax
Mtodo habitual, no posee una sensibilidad absoluta (100%). TC detecta infiltrados que la RX no detecta.
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Cultivo de sangre
Extra hospitalarios: Hipertermia (>38.5C), hipotermia (<36C), Indigentes o abuso de alcohol. En UCI: dos tomas una antes y otra despus de la antibioticoterapia
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La tincin de Gram se utiliza como cribado para saber si una muestra es adecuada y para diagnstico presuncional.
Muestra adecuada para cultivo: >25 leucocitos por campo y menos de 10 clulas epiteliales por campo de poca amplificacin.
Diplococo gram positivos sensibilidad (100%). Pero nula especificidad para la infeccin por neumococo. La presencia de >10 diplococos gram + , sensibilidad 55% y especificidad de 85% .
Sospecha de enfermedad de los legionarios, incluidos enfermos con neumona de evolucin rpida
Deteccin de antgeno del serotipo 1 de L. pneumophila. Se utiliza la tcnica de ELISA. Sensibilidad del (69 a 72 %)
Deteccin de S. pneumoniae, sensibilidad 80% y especificidad 97 al 100%. Se puede detectar hasta un mes despus de haber comenzado la neumona
La deteccin de anticuerpos IgM o la demostracin de un incremento al cudruple del titulo de anticuerpos frente a un agente particular durante la fase aguda de la enfermedad y la convalecencia suelen considerarse como pruebas satisfactorias de que el agente en cuestin causo la neumona.
Agentes
M. pneumoniae, C. pnueminiae, Chamydia psittaci, S p. Legionella, Coxiella burnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza tipo A.
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Amplificacin del DNA o RNA de los microorganismos que no forman parte de la flora farngea.
1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Valorar intensidad de neumona. Asegurar una oxigenacin adecuada y medidas de apoyo circulatorio. Investigacin de tipo causal Seleccin del sitio de tratamiento. Antibioticoterapia emprica No olvidar como posibles agentes causales a bacilo tuberculoso y pneumocystis. Vigilar y tratar enfermedades coexistentes. Vigilar parmetros fisiolgicos. Vigilancia de signos radiogrficos.
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Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (2007)
Ambulatorio
Rgimen
Macrlidos: (azitromicina 500 y 250 mg c/24h Sin enfermedad cardiopulmonar ni por 4 das, claritromicina 500mg c/12h o factores de riesgo para Estreptococo pneumoniae resistente eritromicina). (nivel I de evidencia) a medicamentos (SNRM)
Fluoroquinolonas (moxifloxacn, gatifloxacion 400 mg c/24h, levofloxacin ( 500- 750mg). (nivel I Presencia de enfermedad crnica: de evidencia) cardiaca, pulmonar o renal. DM, Beta lactamico mas un macrlido: Eritromicina cncer, alcoholismo; asplenia, dosis altas (1 a 3 g/da). Amoxicilina-acido inmunosupresin , riesgo de clabulnico (2 g 2veces al da) mas: ceftriaxina, infeccin por SNRM o existencia de cefpodoxima, cefuroxima (500mg 2 veces al da). una prevalencia alta del mismo en el (nivel I de evidencia). medio o ser mayor de 50 aos. Doxiciclina como alternativa a macrlido (nivel II de evidencia)
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Hospitalario
Rgimen Fluoroquinolonas (moxifloxacn, gatifloxacion, levofloxacin (750mg). (nivel I de evidencia) Beta lactamico mas Macrlidos: Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina: (ertapenem) ; mas ceftriaxina, cefpodoxima, cefuroxima (500mg 2 veces al da) o Doxiciclina (nivel III) . Beta lactmico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) mas azitromicina 1 g. posterorimente 500mg./24h (nivel I de evidencia) o fluoroquinolona. En pacientes alergicos a penicilina (fluoroquinolona + azitromicina)
No UCI
Hospitalario
Rgimen Piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) mas ciprofloxacin o levofloxacin (750 mg) o Beta lactmico mas un aminoglusido y acitromicina o Beta lactamico mas un aminoglusido y una fluoroquinolona (nivel III de evidencia)
Los pacientes deben ser tratados como mnimo de 5 das (nivel I de evidencia), deber estar afebril por 48 a 72 hrs, y no debe tener mas de un signo de inestabilidad despus de descontinuar la terapia (nivel II de evidencia
Los pacientes con enfermedad de los legionarios grave necesitan 21 das de tx. Al Igual que los pacientes con infeccin por Pseudomona y anaerobios gram negativos.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (2007)
Neumona Recurrente
Absceso pulmonar
Infeccin del parnquima pulmonar que se presenta como mnimo despus de 48-72 hrs de hospitalizacin y que no estaba en fase de incubacin al momento del ingreso al hospital. 4 a 7 casos por 1000 hospitalizaciones, en pacientes que requieren intubacin es del la incidencia es de aproximadamente 25%. La incidencia mxima se da en la UCI que necesitan intubacin. La mortalidad oscila entre el 25 a 70%. La mortalidad mas elevada se ve en la UCI
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CLASIFICACION
DE INICIO TEMPRANO Primeros 5 dias DE INICIO TARDIO Mas de 5 dias
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Asociada con infeccin por el VIH: Pneumocystis carinii M. tuberculosis S. pneumoniae H. Influenzae
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Micro aspiracin de las vas areas de contenido oro farngeo y/o gstrico colonizado por bacterias
Staphylococcus aureus es la causa ms comn de NIH. Enterobacteriaceae: origina alrededor del 30% de los casos de NIH. Otros microorganismos: P. aeruginosa, Acinetobacter (6%)
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Fiebre (37.8c)
Rgimen
Pabelln hospitalario; HAP leve o moderada sin factores de riesgo para patogeno especfico
Cefalosporinas de segunda generacion (cefuroxime 750 mg c/8h IV). NO pseudomonas: Cefalosporinas de tercera generacion (ceftriaxone 1 g/d IV) o la combinacion de -Lactam/-lactamasas inhibidor de (piperacillin/tazobactam 3.375 g q6h IV) Alergia a la penicilina: Quinolonas(levofloxacin 500 mg/d IV, moxifloxacin 400 mg/d IV, or gatifloxacin 400 mg/d IV)
Rgimen
cefuroxime, ceftriaxone, o piperacillin/tazobactam para: enteric gram-negative bacilli, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae)
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
NEUMONIA
PRONOSTICO
Evaluar : Infeccin primaria Infeccin definitiva persistente Infeccin persistente probable Infeccin nosocomial Causa no infecciosa Ausencia de diagnostico
NEUMONIA
CRITERIOS DE REFERENCIA A 2DO NIVEL O INDICACIN DE INGRESO HOSPITALARIO 1.- Senilidad 2.- Comorbilidad asociada 3.- Presencia de uno o varios factores de gravedad 4.- Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto
NEUMONIA
CRITERIOS DE REFERENCIA A 2DO NIVEL O INDICACIN DE INGRESO HOSPITALARIO
5.- presencia de factores de riesgo para etiologa
no
habitual. 6.- sospecha de aspiracin 7.- dudas sobre el cumplimiento del TX ambulatorio y por problemas sociales y/o psiquitricos.
NEUMONIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
Inestabilidad hemodinmica Desorientacin o estupor Trabajo resp. importante (>30) Fibrilacin auricular Afectacin multilobar Derrame pleural significativo
NEUMONIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
Hipoxmia severa (< 60 mmhg) Insuf. Renal aguda Leucopenia o leucocitosis severa Anemia Hipoalbuminemia Bacteriemia o afectacin metastsica
NEUMONIA
INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIN DE NAC
NEUMONIA
INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIN DE NAC
2.- vacuna antineumocsica: Recomendada en mayores de 65 aos.
NEMONIA
MEDIDAS PROFILACTICAS PARA N. NOSOCOMIAL:
Vacunas contra influenza y neumococo Suspender tabaquismo Posicin semisentado Sedacin limitada
NEUMONIA
MEDIDAS PROFILACTICAS PARA N. NOSOCOMIAL:
Fisioterapia torcica Deambulacin temprana Control efectivo del dolor Aspiracin de secreciones Uso de camas giratorias