Cncer de Pulmn

Walter J. Gardeez
Tutor carrera post-grado Neumonologa. UNR Serv. Neumonologa. Hosp. Prov. del Centenario

Cncer de Pulmn
1 causa de muerte por cncer
32% en el 25% en la

Ao 2002: 170.000 nuevos casos en EEUU Se estima 1.300.000 casos anuales en el mundo Sobrevida a los 5 aos: 13 a 15 % NSCLC 85 90% SCLC 10 15%

Epidemiologa
Es el ms prevalente y agresivo Relacin Hombre-Mujer 1,5 a 1 Pases industrializados reas Urbanas Prevalencia Edad 55-65 aos Menores de 40 aos muy baja Aumento de Incidencia y Mortalidad en mujer

Epidemiologa
En USA la mortalidad aproximada es de 154.900 personas por ao El cncer de pulmn causa ms muertes que las 3 neoplasias ms frecuentes juntas combinados (Colon 48.100, Mama 40.000 y Prstata 30.200)

Epidemiologa

Factores de Riesgo
Exposicin al Tabaco (85 %) Fumador Pasivo (2 %) Exposicin ocupacional Dieta Raza Susceptibilidad individual Oncogenes

Factores de Riesgo
Tabaquismo Mayora de los tumores estn causados por el consumo de cigarrillos Si no existiera el hbito de fumar el cncer de pulmn sera infrecuente Existe un rol de susceptibilidad gentica no claro

Factores de Riesgo
Tabaquismo Duracin del Hbito de fumar Edad de comienzo Inhalacin Nmero de cigarrillos fumados Aos desde que dej de fumar

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo
85 a 90 % de los casos de cncer de pulmn son atribuidos al tabaquismo 10 a 20 % de los fumadores desarrollan cncer de pulmn Cmo se puede explicar sta variacin inter-individual en la susceptibilidad de la carcinognesis inducida por el tabaco?

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo
Exposicin Ocupacional Asbesto Arsnico B.C.M.E C.M.E Cromo Hexavalente Nquel Hidrocarburos. Alquitrn Radiaciones Cloruro de vinilo

Clnica

Clnica
El 90-95% es sintomtico al momento de la presentacin Los signos y sntomas del cncer de pulmn se producen por: Los efectos locales del tumor primario Los efectos relacionados a las estructuras torcicas adyacentes Aquellas producidas por metstasis Sndromes extratorcicos no metastsicos

Clnica
Frec. de Snt. y Signos Tos Prdida de peso Disnea Dolor torcico Hemoptisis Dolor seo Snt. Neurolgicos Hipocratismo digital Disfona Sind. De V. Cava iniciales del Carc. Broncognico 8-75% 0-68 % 3-60 % 20-49 % 6-35 % 6-25 % 3-21 % 0-20 % 3-13 % 0-4 %

Clnica
Efectos Locales del Tumor Primario
Crecimiento Endobronquial Tos irritativa Exacerbacin tos preexistente Expectoracin Ulceracin: Esputo Hemoptoico nico-intermitente-persistente Hemoptisis franca (rara) Obstruccin- infeccin Ronquido localizado Disnea Atelectasia - Neumonitis obstructiva Abscedacin Dolor torcico inespecfico

Clnica
Efectos Relacionados a las Estructuras Torcicas Adyacentes Compromiso nervioso: Disfona (afeccin recurrente larngeo) Parlisis diafragmtica (af. frnico) Dolor hombro-brazo (af. Plexo braquial) Snd. de Horner (af. Simptico) Pared torcica y pleura Vascular: Snd. de Vena cava superior Esfago: Disfagia. Corazn: Arritmias, Derrame pericrdico

Clnica
Sntomas Extratorcicos Metastsicos Sntomas neurolgicos Dolor seo fracturas patolgicas Ictericia ascitis masa abdominal Adenopatas perifricas (supraclavicular) Partes blandas suprarrenales

Clnica
Sndromes Extratorcicos No Metastsicos Sndromes Paraneoplsicos A distancia del tumor primario No se deben a metstasis demostrables Primera expresin clnica 2 10 % Paralelismo evolutivo con el tumor No son especficos del cncer de pulmn Pobre pronstico La mayora en relacin con C. pequeas clulas

Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Osteoarticulares o esquelticos Osteoartropata Hipertrfica Hipocratismo digital Ensanchamiento distal de miembros Dolor-Rigidez-Tumefaccin articular Neoformacin peristica sinovitis Sndrome reumatoideo Hipocratismo digital Simple Incidencia 2 12 % Excepcional en el C. Clulas Pequeas Frecuencia similar en los C. No Clulas Pequeas

Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Neuromusculares Neuropatas perifricas Mononeuritis mltiple Encefalopata Alteraciones mentales Degeneracin cerebelosa subaguda Sndrome miasteniforme (Lambert-Eaton) Afecta 4 5 % de los pacientes

Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Endcrino Metablicos Secrecin inapropiada de ADH Hiponatremia 10 % de los C.C.P. Sndrome de Cushing Hipopotasemia 10 % de los C.C.P Sndrome Carcinoide Hipercalcemia 15 % C. Epidermoide Gonadotrofinas Hipoglicemia

Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Cardivasculares Tromboflebitis migratriz Endocarditis trombtica abacteriana miocardiopatas Hematolgicos Anemias Poliglobulias Prpuras Reaccin leucemoide Cutneos Acantosis nigricans Dermatomiositis Hiperqueratosis palmo plantar Varios Anorexia prdida de peso Debilidad - fiebre

Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas
Carcinoma de Clulas Escamosas (Epidermoide)
Variante Variante Variante Variante papilar de clulas claras de clulas pequeas basaloide

Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Adenocarcinoma Acinar Papilar Bronquioloalveolar (no mucinoso, mucinoso, mixto o de clulas indeterminadas) Adenocarcinoma slido con mucina

Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Adenocarcinoma con Subtipos Mixtos Adenocarcinoma fetal bien diferenciado Adenocarcinoma mucinoso (coloide) Cistadenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma de clulas en anillo de sello Adenocarcinoma de clulas claras

Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Carcinoma de Clulas Grandes Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes Carcinoma basaloide Carcinoma linfoepitelioma like Carcinoma de clulas claras Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide

Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Carcinoma Adenoescamoso Carcinomas con elementos pleomrficos, sarcomatosos o sarcomatoides Carcinoma con clulas fusoides y/o gigantes Carcinosarcoma Blastoma pulmonar Otros

Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Tumor Carcinoide Tpico Atpico Carcinoma tipo Glndula Salival Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide qustico Carcinomas Inclasificables

Clasificacin
Cncer de Pulmn Clulas Pequeas Carcinoma de Clulas Pequeas

Clulas en avena Clulas intermedias Combinado

Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Carcinoma Epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de Clulas Grandes Cncer de Pulmn Clulas Pequeas

Carcinoma Epidermoide
Frecuencia en descenso (30 32 %) Estrecha relacin con el tabaco Localizacin central (70 %) Cncer temprano u oculto (< 5 %) Sntomas locales Radiologa: neumona post obstructiva atelectasia hilio patolgico Tendencia a la cavitacin T. de Vrtice Extensin linftica regional MTS tardas y nicas. Cerebro (13 %) S. paraneoplsicos: hipercalcemia S. osteoarticular

Adenocarcinoma
Frecuencia 35 38 % Localizacin perifrica (rara central) Asociacin con fibrosis (esclerodermiaasbestosis) Produccin de tejido fibroso Mayor permeacin vascular MTS hematgenas tempranas (cerebro pleura S. paraneoplsicos: osteoarticulargonadotrofina- calcitonina

Adenocarcinoma Bronquioloalveolar
Frecuencia 1 2 % Procede del epitelio bronquioloalveolar Solitario o Multicntrico Crecimiento intraalveolar Preservacin de la arquitectura Progresin lenta Mayor edad sin predominio de sexo No relacionado con tabaquismo Multicntrico tiene mal pronstico Invasin pleural MTS tardas

Carcinoma de Clulas Grandes

Se caracterizan por su indeferenciacin Frecuencia variable 10 15 % Localizacin perifrica Pueden adquirir gran tamao MTS hemticas (cerebro 50 %) S. paraneoplsicos (osteoarticular- GCH)

Cncer de Pulmn Clulas Pequeas

Relacin con tabaquismo intenso y precoz Frecuencia 16 % Localizacin central (80 %) Invasin vasos submucosos Extensin ganglionar temprana Rpido crecimiento y diseminacin Compromiso SNC (45 75 %) S. paraneoplsicos (ACTH- SIHAD- NM)

Mtodos Diagnsticos
RADIOGRAFA SIMPLE
MTODO INICIAL DE ESTUDIO HERRAMIENTA DE MAYOR VALOR EN EL DIAGNSTICO TEMPRANO DE ESTA ENFERMEDAD Lesiones centrales: agrandamiento hiliar neumona post obstructiva atelectasias Lesiones perifricas: NPS masa tumoral infiltrado cavitacin

Tumor Central

Atelectasia

RADIOGRAFA SIMPLE
Mediastino: Invasin directa Adenopats metastsicas Pared torcica: Costilla Vrtebra Vrtice Diafragma Pleura Pericardio

TAC
MTODO DE ELECCIN PARA LA ESTADIFICACIN. LA TC HELICOIDAL AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA PRECISIN DIAGNSTICA DE NDULO PULMONAR REFUERZO > A 40 U.H. ALTAMENTE SUGESTIVO DE MALIGNIDAD

TAC
PERMITE LA DEMOSTRAR LA RELACIN DEL TUMOR CON LOS VASOS HILIARES DETECCION DE ADENOMEGALIAS HILIARES EVALUACIN DE T. ENDOBRONQUIALES RECONSTRUCCIONES 3D Y TRAQUEOBRONCOSCOPAS VIRTUALES. GUIA PUNCIN PERCUTNEA

TAC
Indicaciones 1. En la evaluacin inicial 2. Como complemento de mtodos Dx BFC PATT Mediastinoscopia Toracoscopia 3. En la estadificacin tumoral

TAC
Tumor Primario Ndulo Calcificaciones Atelectasia Neumonitis Invasin cisural Lesiones no sospechadas Pared torcica Mediastino Vas areas Pleura

TAC
Ganglios regionales Ganglios Hiliares Ganglios Mediastinales

Metstasis a distancia Cerebro Hgado Suprarrenales Hueso Tejidos blandos

TAC

PATT bajo TAC

Lesiones perifricas Masa hiliar o mediastinal Proximidad vascular Tumor de vrtice Ventajas: Control del sitio de puncin Muestras de distintos sectores Evita zonas de necrosis Influencia en la decisin teraputica Alta positividad (80 90 %)

PATT bajo TAC

Contraindicaciones Coagulopatas Anticoagulacin Enf. Difusa Enfisema Funcin pulmonar deteriorada Neumonectoma contralateral Complicaciones Neumotrax (30 %) Hemoptisis Hemorragia Siembra tumoral

PATT bajo TAC

Resonancia Magntica
1- CUANDO LA TAC NO ES PRECISA 2- SUPERIOR EN LA DEMOSTRACIN DE LA INVASIN DE LA PARED TORCICA, PERICARDIO Y CORAZN, TM. DE PANCOAST Y EXTENSIN INTRARAQUDEA O INVASIN NEURAL 3- MTT CEREBRALES O CEREBELOSAS 4- CARACTERIZAR MASA ADRENAL

BFC
Mayor visibilidad del rbol TB Acceso a lbulos superiores Gran maniobrabilidad Tolerancia y escasa morbilidad Deteccin del cncer temprano Estadificacin (C. vocales, Carina, extensin proximal, comp. extrnseca)

BFC
Clnica y/o Rx compatible con neoformacin es indicacin de BC. Puede ser Dx, estadificacin, control evolutivo y Tto. El rdito Dx depender de la localizacin. En lesiones centrales la sensibilidad es superior al 90 %. La positividad en lesiones centrales ronda entre 76 y 82 %. Llegando al 87 % si se suman cepillado y BAL.

BFC

Citologa de Esputo
Tumores centrales con o sin hemoptisis tienen indicacin de realizar citologa de esputo como primer paso diagnstico Mayor rdito en C. Cel. Pequeas y C. Epidermoide Sensibilidad 69 87 % Especificidad 90 96 %

PET
MAYOR PRECISIN EN EL DIAGNSTICO Y LA ESTADIFICACIN QUE EL RESTO DE LOS MTODOS. COSTOSO SE BASA EN LA CAPTACIN DE LA 18 FLUORODEOXYGLUCOSA (FDG) POR LOS TEJIDOS METABLICAMENTE ACTIVOS
Sensibilidad 95%, especificidad 77%. Falsos negativos: CBA, carcinoide, T < 1cm. Falsos positivos: granulomas activos.

PET
Disponible en poco centros. Alto costo. Alto valor predictivo negativo. Un resultado positivo no evita procedimientos invasivos.

Valor limitado en pacientes candidatos a ciruga con TAC mediastinal negativa.

No recomendada si la Pca. es muy baja o muy alta. De utilidad en pacientes con alto riesgo quirrgico. Solo indicada si se estima que su resultado pueda cambiar la estrategia clnica

TAC

PET

PET - CT
Es la fusin de PET con imgenes reconstruidas o axiales de una TAC helicoidal, adquiridas en el mismo momento, permitiendo la localizacin precisa de las alteraciones

PET - CT

Videotoracoscopa
Es una excelente estrategia de diagnstico en las lesiones perifricas pequeas a 2 o 3 cm. de la pleura o sospecha de metstasis con reseccin limitada, biopsia por congelacin para confirmar cncer primitivo y conversin a toracotoma con lobectoma en el mismo acto.

Videotoracoscopa

Videotoracoscopa

Secuencia de evaluacin clnica

Paso 1: Diagnostico presuntivo, estadio y tipo celular basado en historia clnica, Rx y TAC Paso 2: Confirmacin diagnostica, estadificacin tests invasivos y otras imgenes Paso 3: Eleccin del tratamiento ciruga, radioterapia, quimioterapia y terapia multimodal

Manejo del paciente con cncer de pulmn

Diagnostico y estadificacin simultneos El mejor mtodo depende del contexto clnico, estadio, tipo celular y factores tcnicos Un abordaje secuencial y lgico, basado en el TNM evitando tests innecesarios Aporte y planificacin multidisciplinarios en orden a una mayor eficiencia

Estadificacin
Identificacin de la extensin anatmica
Descripcin consistente y reproducible de la enfermedad Recomendaciones teraputicas Estimacin del pronstico Criterio de inclusin en estudios clnicos Comparacin de modalidades de tratamiento

Evaluacin de nuevas tecnologas o factores de pronstico

Vehculo de la comunicacin de resultados

Estadificacin invasiva
Broncofibroscopa Mediastinoscopa Mediastinostoma TTNA (puncin aspiracin transtorcica) TBNA (puncin aspiracin transbronquial) EUS (ultrasonografa endoscpica) EBUS (ultrasonografa endoscpica) VATS (ciruga torcica video asistida)

Tumor primario

Tx

no puede ser evaluado. Clulas neoplsicas en las secreciones bronquiales. No visible en Rx ni BFC. sin evidencia de tumor primario.

T0

Tis

carcinoma in situ.

Tumor primario
tumor de 3 cm. rodeado de pulmn o pleura visceral

T1

sin invasin proximal mas all del bronquio lobar

raro tumor superficial con invasin limitada a la pared en bronquio principal

T
T2

Tumor primario
tumor con alguna de las siguientes:
mayor de 3 cm. de cualquier tamao con invasin de pleura visceral compromiso del bronquio principal distal a 2 cm. de la carina

atelectasia o neumonitis obstructiva extendida a regin hiliar sin comprometer a todo el pulmn

T
T3

Tumor primario
tumor de cualquier tamao con:
compromiso del bronquio principal a menos de 2 cm. de la carina, sin invadirla atelectasia o neumonitis de todo un pulmn

extensin perifrica a la pared torcica (50%)

tumor de vrtice (Pancoast) (30% T4) invasin de diafragma extensin central mediastinal: pleura mediastnica, pericardio parietal, frnico, cigos, vasos pulmonares extrapericardicos

T
T4

Tumor primario
tumor de cualquier tamao con:
invasin extensa del mediastino: corazn, grandes vasos, traquea, esfago, cuerpo vertebral, n. recurrente compromiso de la carina derrame pleural o pericardico maligno

ndulo(s) satlite(s) en el lbulo del tumor primario

N Ganglios regionales
Nx N0 N1 N2 N3
no pueden ser evaluados

ausencia de ganglios metastsicos

metstasis en ganglios ipsilaterales lobares (12 14), interlobares (11) e hiliares Incluye extensin directa ganglios mediastinales ipsilaterales y / o subcarinales metstasis mediastinales contralaterales, hiliares contralaterales, supraclaviculares ipsi o contralaterales
(10)

M Metstasis a distancia

Mx
M0

no pueden ser evaluadas no evidencia de metstasis a distancia presencia de metstasis a distancia

SNC,

M1

seas, suprarrenales, hgado, ganglios perifricos, piel

ndulo(s) ipsilateral(es) en lbulo(s) no primario. Lesiones discontinuas en pared o diafragma

Estadio 0
Carcinoma

in situ

Estadio I
tumor primario T1 o T2 mas de 2 cm. de la carina sin enfermedad nodal sin metstasis a distancia IA: T1 N0 M0 IB: T2 N0 M0

IA: T1 N0 M0

IB: T2 N0 M0

Sobrevida:
combinando las dos series mas extensas publicadas sobre mas de 1500 pacientes Estadio IA: Estadio IB: 71% 57%

Estadio II
IIA IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0
Sobrevida segn varias series
IIA IIB (T1 N1) (T2 N1) (T3 N0) 55% 39% 38%
1 a 5% con (c) o (p) 15 - 20% de los tumores resecados

IIA: T1 N1 M0

IIB: T2 N1 M0 T3 N0 M0

Estadio III
IIIA T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0
Sobrevida:
95% de los pacientes

estadio IIIA tienen N2

estadio clnico (c) 9 a 13% patolgico (p) 23 a 25%

IIIA

T2 N2 M0

Estadio III
IIIB T4 N0 - 1 - 2 - 3 M0 T1 - 2 - 3 - 4 N3 M0 ndulo(s) satlite(s) en el lbulo del tumor primario

(T4)

Sobrevida: 3 a 7 %

IIIB: T4 N2 M0

Estadio IV
M1 con cualquier T N Ndulo(s) ipsilateral(es) en lbulo no primario

Cncer de Pulmn a clulas pequeas

Estadificacin

Enfermedad limitada
Tumor primario confinado a un hemitorax Incluye extensin regional a ganglios hiliares y mediastinales ipsi o contralaterales. A. supraclaviculares Derrame pleural

TNM
I II III

Enfermedad diseminada
Metstasis a distancia Compromiso pulmonar contralateral IV