NAC en Pediatría - Unjbg

NAC EN PEDIATRA
Antonio Condori Zacari 07-30864
DEFINICION
La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario(+); se caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.
(+) Aparece en nios no ingresados en los 7 das previos o si estn ingresados aparece en las primeras 48 horas de la hospitalizacin.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios.2009. Lima-Per.
EPIDEMIOLOGIA
Segn la UNICEF la neumona y la diarrea son las dos principales causas posneonatales de muerte en nios < 5 aos en todo el mundo; mas de 2 millones de muerte al ao. Segn la OMS 2011, la neumona es la principal causa de muerte en nios. Produce 1,4 millones de muertes cada ao en nios <5aos.
Incidencia de presentacin en pases en desarrollo 0.29 casos por nio por ao; mientras en pases desarrollados es de 0.03 casos por nio por ao.
La mortalidad es mucho mas alta en pases en vas de desarrollo. El 14% requiere de hospitalizacin.
Mndez Echevarra y cols. Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP, Infectologa peditrica: neumona adquirida en la comunidad.2011. Madrid-Espaa.
FUENTE: MINSA Direccin General de Epidemiologia RENACE * Hasta la SE 23 2012
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES POR NEUMONAS EN MENORES DE 5 AOS. EXTRA E INTRA HOSPITALARIAS. PER 2012*
NEUMONAS EN MENORES DE 5 AOS, TACNA 2012 (A LA SE 23)
31
106
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO (*) - Sexo masculino - Nivel socioeconmico bajo - Exposicin a humo de cigarrillo - Cardiopatas congnitas - Displasia broncopulmonar - Fibrosis qustica - Desrdenes neuromusculares - Desrdenes gastrointestinales - Inmunodeficiencia congnita y adquirida
Visbal Spirko L y cols. Neumona adquirida en la comunidad en pediatra. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-42.
FISIOPATOLOGA Y PATOGENIA
Va descendente (Neumococo, H. Influenzae)
Va hemtica (S. Aereus y K. Pneumoniae)

Alteracin anatmica, funcional e inmunolgicas Aspiracin (RGE)
UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO
RESP. INFLAMATORIA
ETIOLOGIA
En el Per, los VIRUS son responsables de la mayora de casos de NAC. Estreptococos pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumona en nios. Estreptococos pneumoniae: 20-37% de NAC con consolidacin alveolar a la Rx de trax.
ETIOLOGIA
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. Infectologa peditrica: NAC. 2011. Madrid-Espaa
CAUSAS DE NAC EN NIOS SEGN LA EDAD

RN hasta 20 das
S. Grupo B: Neumona parte de la sepsis temprana, la enfermedad es muy severa, bilateral y difusa. Enterobacterias Gram (-): Infeccin nosocomial frecuente, ocurre despus de la primera semana de edad. CMV: Neumona parte de la infeccin sistmica, presencia de otros signos de infeccin congnita.
Listeria Monocytogenes: Neumona parte de la sepsis temprana
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
3 semanas hasta 3 meses

Chlamydia Trachomatis: Adquirido por infeccin genital materna; neumona afebril, progresiva, intersticial subaguda. VSR (*): >incidencia 2-7 meses de edad; caracterizado por sibilantes; rinorrea profusa; a mediados de invierno o inicio de primavera. Virus de Parainfluenza 3: Similar a VSR; afecta a nios mayores. Estreptococo pneumoniae: causa mas frecuente de neumona bacteriana. Bordetella pertusis: primariamente bronquiolitis, tbm neumona en casos severos.
Staphylococcus aureus: causa poco frecuente; severa enfermedad, con complicacin de derrame.
(*) Causa mas comn en este grupo son los VIRUS RESPIRATORIOS.
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
4 meses hasta 4 aos

VSR, virus parainfluenza, influenza, adenovirus, rinovirus: causa mas comn de neumona en NIOS PEQUEOS en este grupo de edad. Estreptococo pneumoniae (*): la causa mas comn de neumona segmentaria o lobar, pero puede presentarse de otras formas.
Haemophilus influenzae: la infeccin tipo b es erradicado gracias a los programas de vacunacin; las tipo b, otros tipos, y las no tipificables (patologa pulmonar subyacente). Mycoplasma pneumoniae: causa neumona principalmente en NIOS MAYORES de este grupo.
Mycobacterium tuberculosis: importante causa de neumona en reas con alta prevalencia.
(*) Causa mas comn son BACTERIAS; ocasionalmente los VIRUS.
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. (*) Visbal Spirko L y cols. Neumona adquirida en la comunidad en pediatra. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-42
5 aos hasta15 aos

Mycoplasma pneumoniae: Principal causa de neumona en este grupo, radiologa de apariencia variable. Chlamydia pneumoniae: Siendo controvertida, probablemente una de las principales causas de neumona en nios mayores de este grupo.
Streptococo pneumoniae (*): Principal causa de neumona lobar
Mycobacterium tuberculosis: Importante causa de neumona en reas con alta prevalencia, exacerbado en el inicio de la pubertad y embarazo.
(*) Causa mas comn en este grupo; y en casos que se corrobore esquema completo de inmunizaciones contra est hay que considerar la infeccin por Micoplasma pneumoniae.
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. (*)Visbal Spirko L y cols. Neumona adquirida en la comunidad en pediatra. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-42.
ETIOLOGIA SEGN LA EDAD

La edad es el parmetro que mejor predice la etiologa. < 5 aos virus y Neumococo.
> 5 aos Mycoplasma, y neumococo.

La edad es el parmetro que mejor predice la etiologa Nios pequeos: Virus Nios mayores: Neumococo y Micoplasma pneumoniae ESTUDIO EN FINLANDIA Nios < 5aos Neumococo: 8.6/1000/ao ; Micoplasma pneumoniae: 1.7/1000/ao ; Clamidia pneumoniae: 1.7/1000/ao
Nios 5aos 15 aos

Neumococo: 5.4/1000/ao ; Micoplasma pneumoniae: 6.6/1000/ao ; Clamidia pneumoniae: 3.9/1000/ao
Ucros RS, Mejia GN. Gua de pediatra practica basada en evidencias. Bogota, Colombia: Editorial medica panamerica. 2 edicion. 2009.
ESTUDIO DE PERFIL ETIOLGICO EN NIOS ENTRE 2 59 MESES EN LIMA Y PUNO 2006

193 casos de NAC diagnosticados clnica y Rx
Resultados:
55% virales: 69,8% VSR --------------------- 38,3% del total 19,8% VPI 21% bacterianas: 90% Neumococo -------------- 18,6% del total 5% H. Influenza 5% Micoplasma pneumoniae 12% coinfeccin
Agentes segn grupo etario
Padilla Ygredaa J. y cols. Perfil etiolgico de la NAC en nios de 2 a 59 meses en dos zonas ecolgicamente distintas del Per. Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523
ESTUDIO DE PERFIL ETIOLGICO EN NIOS ENTRE 2 59 MESES EN LIMA Y PUNO 2006

Conclusiones: Los VIRUS fueron los agentes mas frecuentes, predominando el VSR. S. pneumoniae fue la bacteria ms frecuentemente identificada y la segunda causa ms importante de neumona. No se hallaron diferencias en el perfil etiolgico entre menores y mayores de 1 ao, aunque la proporcin de infeccin bacteriana mostr una tendencia a incrementarse con la edad.
Se identific 2 casos de M. pneumoniae y ninguno de C. pneumoniae, en contraste con otras investigaciones, en las cuales la creciente incidencia de estos patgenos es cada vez ms importante en menores de 5 aos.
Padilla Ygredaa J. y cols. Perfil etiolgico de la NAC en nios de 2 a 59 meses en dos zonas ecolgicamente distintas del Per. Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523
LA RESISTENCIA A NEUMOCOCO EN NUESTRO MEDIO PARECE SER CADA VEZ MAYOR

En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 aos, se encontr que el 28% eran portadores nasofarngeos de neumococo. De estos: 47% eran resistentes a la penicilina. 55% al cotrimoxazol. 35% a la azitromicina. El porcentaje de portadores nasofarngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrlidos y Cefalosporinas).
LA RESISTENCIA A NEUMOCOCO EN NUESTRO MEDIO PARECE SER CADA VEZ MAYOR

Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 aos Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumoccica invasiva, de los cuales 48% correspondi a casos de neumona. 23% eran resistentes a la penicilina 76% a cotrimoxazol 25% a eritromicina 12% a cloramfenicol
12% a la ceftriaxona
Existe relacin en el consumo de antibiticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofarngeos)
DIAGNSTICO
Historia o evidencia fsica de proceso infeccioso agudo.
Fiebre, tos y signos o sntomas de dificultad respiratoria Evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar agudo Hallazgos auscultatorios consistentes con neumona (disminucin del MV y/o crepitantes localizados)
DIAGNSTICO
OMS (nios de 2-59 meses con tos y/o DR) en centros de atencin primaria: Neumona: Tos o dificultad respiratoria + taquipnea. Signos auscultatorios de neumona (crepitantes, disminucin del MV o respiracin soplante) Neumona grave:
Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:

Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. Adems, algunos o todos los otros signos de neumona pueden estar tambin presentes.
DIAGNSTICO
Neumona muy grave:
Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:

Cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, vmitos; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa. Adems puede presentar algunos o todos los otros signos de neumona o neumona grave.
VALORACIN CLNICA
Considerar posibilidad de NAC en cualquier nio con INICIO AGUDO DE FIEBRE Y SNTOMAS RESPIRATORIOS (tos, taquipnea o DR). HC
Edad del nio (< 2aos= VSR)
Estacin del ao Inmunizacin previa(vacuna contra Hib y Neumococo).
Antibiticoterapia previa.
Exposicin a tuberculosis
VALORACIN CLNICA
EXAMEN FSICO
Apariencia general del nio. Frecuencia respiratoria: siendo su rendimiento menor en fases tempranas de enfermedad (<3d) y en nios >36 meses. Taquipnea: S 74% y E 67%
Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.
Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y signos auscultatorios.
VALORACIN CLNICA
EXAMEN FSICO Signos ascultatorios En lactantes y nios pequeos estn ausentes
Crepitantes S 80% (Estudio lozano y cols)

S 69,7% (Estudio China) S 18,9% (Estudio en Colombia) Disminucin de ruidos respiratorios S 30,6% (Colombia) Soplo tubarico 27,8% (Colombia) Fiebre: >48 horas de origen desconocido, aspecto toxico= puede ser Neumona. Sibilancias (30%) en nios >5aos s/ asma= Neumona x Micoplasma Dolor abdominal o torcico
VALORACIN CLNICA
VALORACIN CLNICA
MEJOR VPP (presencia) Aleteo nasal (<12 meses) SatO2 < 94% Taquipnea Tirajes Retraccin subcostal MEJOR VPN (ausencia) Taquipnea sola o Todos los otros signos clnicos (frecuencia respiratoria, auscultacin y esfuerzo respiratorio).
Ningn hallazgo clnico solo es til en determinar si el nio tiene o no tiene neumona; las combinaciones de hallazgos clnicos son ms predictivos
VALORACIN CLNICA
Evaluar al nio con el concepto de que: UN PEQUEO PORCENTAJE DE PACIENTES MENORES DE 5 AOS PUEDE PRESENTARSE SIN SIGNOS DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA.
En nios sin evidencia sugestiva de neumona u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontr neumona en el 26 %.
Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.
VALORACIN CLNICA
SE RECOMIENDA CONSIDERAR CIERTOS DATOS CLNICOS PARA LA SOSPECHA ETIOLGICA, AUNQUE ESTOS SON POCO ESPECFICOS Si las sibilancias estn presentes en un nio preescolar, una neumona bacteriana primaria es menos probable. Sibilancias ocurren en el 30% de neumonas por Mycoplasma y es ms comn en nios mayores. Debido a esto, el diagnstico clnico de neumona por Mycoplasma sin radiografa puede ser confundido con asma.
VALORACIN RADIOLGICA
La demostracin de infiltrados en la radiografa de trax constituye uno de los requisitos para el diagnostico de neumona. Difcil de discriminar etiologa viral vs bacteriana(*) VIRAL: atrapamiento de aire con escaso infiltrado BACTERIANO: consolidacin lobar No se puede diferenciar la etiologa neumococica vs micoplasma Nios pequeos: patrn alveolo intersticial= bronconeumona
La radiografa de trax NO es til para diferenciar la etiologa viral de la bacteriana:
Infiltrado lobar: bacteriana - alta E y baja S 40% Neumonia lobar: Micoplasma pneumoniae Muchas neumonas neumoccicas tienen infiltrado multilobar. En una revisin de 257 episodios de neumona neumococica (cultivo positivo), 85% tenan infiltrado lobar (75% de estas multilobar) y 29% cursaban con efusin pleural.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de prctica clnica: neumona
adquirida en la comunidad en nios.2009. Lima-Per.
Neumonas virales: Patrn intersticial
Neumonas bacterianas: Patrn alveolar
En nios con evidencia clnica de neumona se indica radiografa de trax cuando:
Los hallazgos clnicos no son concluyentes Sospecha de complicacin (efusin pleural) Neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial. Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio. Nios que van a ser hospitalizados.
Su disponibilidad no debe retardar el inicio del tratamiento
Puntaje radiolgico de Khamapirad y Glezen (1978)
Torres F, Chiolo M, Gonzlez N, Durn P. Capacidad para predecir etiologa con la radiografa de trax en nios hospitalizados con neumona. Archivos argentinos de pediatra. 2006 Abr. 104(2)
ESTUDIO CAPACIDAD PARA PREDECIR ETIOLOGA CON LA RADIOGRAFA DE TRAX EN NIOS HOSPITALIZADOS CON NEUMONA BUENOS AIRES 2002
141 pacientes de 1-10aos hospitalizados por neumona (etiologa viral en 117 y bacteriana en 24) La radiografa de trax se evalu a ciegas con respecto a otros datos mediante puntaje de Khamapirad (de -3 a 7 puntos). El puntaje radiolgico fue significativamente mayor en neumonas bacterianas que en virales (3,9 0,92 vs. -1,6 1,3 puntos; p < 0,0001). Se identific a 2 puntos (curva ROC) como el mejor nivel para identificar neumonas bacterianas. S: 100% y E: 94%; VPP: 77% y VPN: 100%
Torres F, Chiolo M, Gonzlez N, Durn P. Capacidad para predecir etiologa con la radiografa de trax en nios hospitalizados con neumona. Archivos argentinos de pediatra. 2006 Abr. 104(2)
Neumatoceles: La presencia de IMGENES AIREADAS con mltiples

focos de infiltrados alveolares es caracterstica de S. aureus.
Infiltrados lobulares
Infiltrado peri hiliar
Considerar Rx de trax en < de 5 aos con:
Fiebre alta: > 39 C.

Leucocitosis : > 20,000/mm 3, sin foco aparente. 26% pueden tener evidencia Rx de neumona. Otros autores la recomiendan en lactantes febriles nicamente en presencia de dificultad respiratoria. Se recomienda no solicitar radiografas laterales de rutina:
Excepto en sospecha de TBC.

EXMENES DE LABORATORIO
REACTANTES DE FASE AGUDA no distinguen etiologa bacteriana y viral en nios (baja S y E).
No deben ser medidos de rutina. Elevaciones tardas
Protena C Reactiva >3560 mg/L es ms frecuente en etiologa bacteriana

Protena C Reactiva > 60 mg/L: S 26 % y E 83 % ES UN ESTUDIO EN FINLANDIA (*) PCR > 80mg/L= Bacteriana; S 52% y E 72% VSG > 30mm/h= Consolidacin neumnica
(*)Ucros RS, Mejia GN. Gua de pediatra practica basada en evidencias. Bogota, Colombia: Editorial medica panamerica. 2 edicion. 2009. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios.2009. Lima-Per.
HEMOGRAMA
leucocitos y frmula leucocitaria: Para decidir uso de ATB en los que requieren hospitalizacin o cuya evaluacin clnica no es concluyente Leucocitosis > 15000: S 33 % y E 60 %
Neutrfilos > 10000: S 28 % y E 63 % Leucocitosis > 15000 + desviacin a la izquierda >80%= Bacteriana (*)
Elevacin de los eosinfilos= Clamidia
(*)Ucros RS, Mejia GN. Gua de pediatra practica basada en evidencias. Bogota, Colombia: Editorial medica panamerica. 2 edicion. 2009.
Se recomienda que los cultivos de sangre no sean rutinariamente obtenidos Slo 5% - 10% de hemocultivos seran positivos en nios con neumona Excepto en paciente que requiere hospitalizacin (severas o resistentes) Cultivos, estudios virales rpidos o exmenes serolgicos para patgenos especficos, no deben ser de rutina, porque los resultados, usualmente NO afectan las decisiones del tratamiento inicial. Aspirado nasofarngeo en < 18 meses: Deteccin de antgenos por IMMUNOFLUORESCENCIA S 84% y E alta: Virus Sincicial respiratorio, virus influenza, y Adenovirus til en Dx etiolgico obtencin rpido El crecimiento de bacterias en la nasofaringe no indica infeccin en las vas respiratorias bajas
CULTIVO DE ESPUTO El aislamiento de una bacteria en una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y < 10 clulas epiteliales) es indicativo de infeccin bacteriana DETECCIN DE ANTGENOS BACTERIANOS. Los test rpidos para la deteccin de antgeno neumoccico en orina y sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida. La determinacin del antgeno de neumococo en lquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar a la PCR. REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR). Permite la identificacin de material gentico viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad. Crioaglutininas: 50% de las neumonas por M. pneumoniae
PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gstrico) sean dirigidas a nios con historia de contacto con sintomtico respiratorio: PPD tiene valor si se solicita 2 meses despus de la aplicacin de BCG (PPD>15mm)
CLASIFICACION
Clsicamente se clasifica en Neumona tpica y atpica.
Neumona Bacteriana vs Atpica

DATOS
Comienzo Epidemiologa Facies Tos Temperatura Consolidacin (Ausc.) Expectoracin (GRAM) Anatoma Patolgica
BACTERIANA
Brusco Espordica Txica Blanda 38-39C Frecuente PMN, cocos Condensacin alveolar
VIRICA O MYCOPLASMATICA
Progresivo Epidmica Normal Paroxstica Menos de 38C Rara MN, flora mixta Condensacin intersticial alveolar
Neumona Bacteriana vs Atpica

DATOS
Corresp. CLIN-Rx Radiologa Leucocitosis Recuento Diferencial VSG PCR
BACTERIANA
Proporcionada Patrn alveolar Ms de 15. 000/mm3 Neutrofilia Superior a 30 mm/1h Superior a 35 ug/ml
VIRICA O MYCOPLASMICA
Desproporcionada Patrn Intersticial Menor de 15.000/mm3 Normal Inferior a 30mm/1h Inferior a 35 ug/ml
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
CRITERIOS DE GRAVEDAD
mbito hospitalario:
CRITERIOS DE GRAVEDAD
mbito primario:
Los pacientes clasificados como neumona severa y neumona muy severa requieren HOSPITALIZACIN.
Se recomienda el uso de oxmetro de pulso en casos de NAC.

Si no se dispone de oxmetro el examen clnico tiene cierto valor para predecir HIPOXEMIA. S 70% y E 79%
Incapacidad para beber, comer o llorar.

FR 70/min. Retracciones torcicas.
Identifica: Nios con mayor morbilidad y mortalidad
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOSTN
Mantener alimentacin si es posible. Lquidos a requerimiento.
Permeabilizar fosas nasales. Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T >38,5)
Vigilar signos de agravamiento o de alarma.

Pulsoximetra de rutina. Y monitorear FR, FC. Oxigeno para pacientes con saturacin <92%. Lquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios. Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicin semisentada, motivacin de tos.
Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1i24.
MEDIDAS GENERALES
OXIGENOTERAPIA DEBE ADMINISTRARSE OXIGENO SUPLEMENTARIO CUANDO LA SATURACION DE OXGENO ES MENOR A 90% A NIVEL DEL MAR Y CON EL PACIENTE DESPIERTO El riesgo de muerte durante la hospitalizacin fue 4.6 veces mayor en nios menores de 5 aos con infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas e hipoxemia (saturacin de oxgeno menor de 90%). Los nios con saturacin < 92% deben recibir oxigeno suplementario con cnula nasal o mascara facial.(*) Pacientes no complicados: flujo de oxigeno a 0.5-1 L/min. Pacientes hospitalizados: asegurar el 80% de lquidos basales por EV. Pacientes crticos: control electrolitos, Sndrome inapropiado de la hormona antidiurtica No tiene efecto benfico
APORTE DE LIQUIDOS (*)
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Y DOLOR

(*)Ucros RS, Mejia GN. Gua de pediatra practica basada en evidencias. Bogota, Colombia: Editorial medica panamerica. 2 edicion. 2009.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
Tratamiento emprico (*)este debe instaurarse basndose en:

la edad del paciente (relacin estrecha entre la edad y la etiologa de la NAC)
Caractersticas clnico-radiolgicas de la NAC

Gravedad del enfermo Resistencias bacterianas en nuestro medio
ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL SE RECOMIENDA EL USO DE AMOXICILINA A 90 mg/kg/da EN DOS DOSIS, DURANTE 7 DIAS COMO TRATAMIENTO DE ELECCION EN CASOS DE NAC EN NIOS DE 2 MESES A 17 AOS DE EDAD. SE RECOMIENDA EN CASOS DE FALLA EN EL TRATAMIENTO CON AMOXICILINA EL USO DE CLORANFENICOL (SI HAY SOSPECHA DE GERMENES PRODUCTORES DE BETALACTAMASA) Y ERITROMICINA (SI SE SOSPECHA DE GERMENES CAUSANTES DE NEUMONA ATPICA). DE IGUAL FORMA, EN CASOS DE ALERGIA A LA PENICILINA, SE SUGIERE EL EMPLEO DE ERITROMICINA O CLORANFENICOL. LOS ANTIBIOTICOS ORALES PARECEN SER IGUALMENTE EFECTIVOS QUE LOS PARENTERALES PARA CASOS DE NEUMONIA GRAVE (CLASIFICACION OMS) El tratamiento con amoxicilina a dosis altas es equivalente al tratamiento secuencial ampicilina-amoxicilina en casos de neumona grave ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL PENICILINA, Y AMPICILINA (si se sospecha adems de Haemophilus Influenzae) SON LOS ANTIBIOTICOS DE ELECCION EN CASOS DE NAC
TRATAMIENTO SECUENCIAL
EN PACIENTES QUE ESTN RECIBIENDO ANTIBITICOS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE NEUMONA COMUNITARIA, EL TRATAMIENTO ORAL DEBE SER CONSIDERADO SI HAY CLARA EVIDENCIA DE MEJORA
Un estudio seala que la terapia endovenosa con betalactmicos durante 4 das es similar a la de 7 das de duracin, en casos de infecciones agudas (incluida neumona)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA EDAD (*) < DE 5 AOS: AMOXICILINA > 5 AOS: MACROLIDOS 1-3 MESES: MACROLIDOS (considerar)
RN: AMPICILINA Y GENTAMICINA

VIRAL: SOPORTE. NO USO DE RIBAVIRINA CAMBIO DE TERAPIA ANTIBIOTICA DE VIA EV A VO MEJORIA CLINICA: FIEBRE Y ESTADO GENERAL GENERAL: 3 DIAS EV, SEGUIDO DE 7 DIAS VO
(*)Ucros RS, Mejia GN. Gua de pediatra practica basada en evidencias. Bogota, Colombia: Editorial medica panamerica. 2 edicion. 2009
TRATAMIENTO
(*)Ucros RS, Mejia GN. Gua de pediatra practica basada en evidencias. Bogota, Colombia: Editorial medica panamerica. 2 edicion. 2009
EVOLUCIN
Se recomienda reevaluacin de manejo inicial: 48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB. Evaluar: Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia. Deterioro: neumotrax, hematocele, efusin pleural, falla respiratoria y sepsis. Considerar: Diagnstico alternativo Tratamiento antibitico ineficaz por prdida de cobertura u organismos resistentes a penicilinas y macrlidos.
Complicaciones.
Etiologa viral.
EVOLUCIN
Radiografa de control debe ser tomada slo luego de:
Colapso lobar.
Aparente neumona redonda. Persistencia de sntomas.
EVOLUCIN
Criterios de alta: Tolera va oral. Hidratado. Afebril mayor de 24 hr. No taquipnea. SatO2 > 90% con FiO2 21% Buen estado general.
Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.

PREVENCIN
Vacuna antineumoccica polisacrida conjugada heptavalente (VCN 7-v): Dosis de 0.5 ml IM (2,4 y 12 meses). En el estudio de enfermedad neumoccica invasiva en Lima, se encuentra que la vacuna heptavalente tiene una cobertura de 68.8% para los serotipos causantes de neumona Vacuna contra H. influenzae tipo b (HiB):
Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).

Es eficaz en prevenir el 21.2% de neumonas radiolgicamente confirmadas
PREVENCIN
Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de neumona hasta en 32%. Reducir exposicin al humo de cigarrillo y de combustible extra e intradomiciliario.
En familiares: Lavado de manos (exposicin a personas con enf. resp), limitar la exposicin a otros nios.
Suplementacin: Zn 70mg/semana por 12 meses en pacientes de 2-12 meses, disminuy la incidencia y mortalidad de neumona.
BRONCONEUMONIA
DEFINICIN
La bronconeumona es un proceso inflamatorio, casi siempre infeccioso, que afecta al aparato respiratorio, en concreto a la zona ms distal de las vas areas (los bronquios), y a los pulmones. La bronconeumona es un proceso neumnico bilateral de focos mltiples con gran participacin bronquiolar en la inflamacin La bronconeumona es una infeccin de inicio violento y repentino que produce inflamacin en pulmones y bronquios.
http://es.wikipedia.org/wiki/Bronconeumonia
BRONCONEUMONA
La Bronconeumona es una causa importante de morbimortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento comn en pacientes hospitalizados por otras causas.
FACTORES DE RIESGO
Factores predisponentes: Estrato socioeconmico bajo Tabaquismo familiar Prematurez Hospitalizaciones Infecciones nosocomiales. Defectos anatmicos congnitos Cuerpo extrao Incoordinacin farngea Aspiracin pulmonar Inmunosupresin
Factores favorecen la presencia de infeccin pulmonar
http://es.scribd.com/doc/71356867/HISTORIA-de-Bronconeumonia-Caso-Clinico
ETIOLOGIA
Los agentes ms frecuentes son:
Estafilococos
Estreptococos Neumococos. Haemophylus influenzae.
Pseudomona aeruginosa.
Bacterias coliformes.
HALLAZGOS MORFOFISIOPATOLGICOS
Los focos son reas consolidadas de INFLAMACIN AGUDA SUPURATIVA
La consolidacin puede ser parcheada, MULTILOBULAR y a menudo es BILATERAL y BASAL

Las lesiones bien desarrolladas miden 3-4 cm de dimetro, son ligeramente elevadas, secas finamente granulosas, de color gris rojizo a amarillento y con bordes mal delimitados. Histolgicamente: Consiste en EXUDADO SUPURADO que llena los bronquios y bronquiolos as como los espacios alveolares adyacentes. Los NEUTRFILOS son las clulas que predominan en dicho exudado Los microrganismos, pueden dar lugar a necrosis en las zonas centrales de las lesiones, produciendo ABSCESOS
Lactantes: la bronconeumona bacteriana puede ser INTERSTICIAL en los septos alveolares. E. coli y E. hemolticos del grupo B.
SINTOMAS
Cuando reaparece la FIEBRE en el curso de una enfermedad de las vas respiratorias superiores (cavidades nasales, faringe, laringe y trquea)puede sospecharse de bronconeumona. ATC de IVRA Fiebre Taquipnea Tos intensa Taquicardia Retracciones torcicas y aleteo nasal Quejido en el pecho (Asma) Fatiga
http://es.scribd.com/doc/71356867/HISTORIA-de-Bronconeumonia-Caso-Clinico
CUADRO CLNICO
Frecuente en los EXTREMOS DE LA VIDA (lactantes)
Esta infeccin parenquimatosa generalmente representa la EXTENSIN DE UNA BRONQUITIS o BRONQUIOLITIS PREXISTENTE.
La bronconeumona es una LESIN SECUNDARIA que aparece generalmente como complicacin de una enfermedad Se caracteriza por CONSOLIDACIN PARCHEADA del pulmn Los focos bronconeumnicos se encuentran frecuentemente en las REGIONES DORSOBASALES y LATERALES de los LBULOS INFERIORES.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
BRONCONEUMONIA Son zonas consolidadas de inflamacin supurada agudas. Focos Dispersos: en un lbulo y ms frecuente en varios lbulos y bilaterales. Ms frecuente en bases pulmonares. Afecta a menores de 12 meses y mayores de 13 aos. En la radiografa de trax se observa una imagen dispersa multifocal NEUMONIA Consolidacin fibrino purulenta y dolorosa. Afecta a un lbulo pulmonar 4 etapas inflamatorias: 1) Congestin 2) Hepatizacin roja 3) Hepatizacin Gris y 4) Resolucin. Puede producir derrames pleurales. En la radiografa de trax se observa una imagen radio opaca en un lbulo completo, con ms afinidad en el pulmn derecho
Tratados de pediatra, libros de neumologa peditrica= no mencionan esta entidad nosolgica. A qu se refieren los pediatras cuando hacen este diagnstico? LA BRONCONEUMONA DESDE LA PERSPECTIVA RADIOLGICA Es muy diverso va desde ndulos pequeos (5mm) dispersos, de bordes mal definidos, que alternan con reas de pulmn sano y que pueden crecer y/o diseminarse a travs de planos intersticiales, adems de llegar a afectar los espacios alveolares y que comnmente afectan varios lbulos. Sebastin Lange lo describe como: Manchas difusas retculo-nodulares o simplemente como marcas lineares acentuadas, las reas afectadas alternan con reas de pulmn normal Armstrong y colaboradores agregan: La bronconeumona es el patrn ms comn, en l, el exudado inflamatorio es multifocal, centrado en las grandes vas areas inflamadas, afectando algunos acinos y respetando otros, se trata de consolidacin en parches con prdida de volumen y ausencia de broncograma areo y que puede parecer neumona lobar Para el radilogo, bronconeumona es eso, PATRONES RADIOLGICOS.
LA BRONCONEUMONA DESDE LA PERSPECTIVA ANATOMOPATOLGICA Lo mas caracterstico es la consolidacin en parcelas o focos dispersos Esta infeccin del parnquima usualmente representa una extensin a partir de una bronquitis o bronquiolitis preexistente. La afectacin lobulillar o afectacin lobar completa Presencia de exudado purulento rico en neutrfilos que rellena los bronquios, los bronquiolos y los espacios alveolares adyacentes Los focos de consolidacin suelen seguir el rbol traqueobronquial La consolidacin puede disponerse en focos dispersos dentro de un lbulo, pero con ms frecuencia afecta varios lbulos, con predominio bilateral y ms a menudo localizado en las bases. Las lesiones completamente desarrolladas suelen medir 3 a 4cm de dimetro, de color gris-rojizo a amarillento y sus bordes estn mal delimitados. En nios es importante el antecedente de sarampin o tosferina siendo la causa ms frecuente el Staphylococcus aureus. NEUMONA DE FOCOS MLTIPLES - Staphylococcus aureus
La bronconeumona desde la perspectiva de la Organizacin Mundial de la Salud CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS QUE HAN INCIDIDO EN LA UTILIZACIN DEL TRMINO BRONCONEUMONA POR LOS CLNICOS Las vas areas perifricas de los lactantes menores son MS SUSCEPTIBLES AL ESTRECHAMIENTO INFLAMATORIO que las de los nios mayores y adultos Cuando una infeccin ocurre en el tracto respiratorio inferior de un lactante menor, el efecto primario suele ser sobre las VAS AREAS PEQUEAS, no sobre los alvolos. Los resultados son ATRAPAMIENTO AREO y ATELECTASIS Obstruccin ---- trastorno respiratorio severo Esto es reconocido en las placas radiogrficas por HIPERINFLACIN GENERALIZADA e IRREGULARIDAD con respecto a la aereacin
Bronquiolitis que se a extendido al parnquima? Neumona de etiologa desconocida? El termino ocasiona desorden, causa dificultad para adquirir el conocimiento y lo que es peor, provoca que dejemos de esperar las consecuencias que muy frecuentemente una bronquiolitis o una neumona viral, pueden dejar en las vas areas de los nios que las padecen y la influencia de esto posteriormente en sus actividades, en hospitalizaciones y en general en su calidad de vida, dado el papel que este tipo de infecciones respiratorias juegan en enfermedades posteriores tales como el asma. El trmino bronconeumona debe ser abandonado como diagnstico amplio, para ofrecer diagnsticos neumolgicos peditricos ms especficos (Neumona probablemente viral o probablemente bacteriana, o bien bronquiolitis).

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NAC EN PEDIATRA

Antonio Condori Zacari 07-30864

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Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:

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Su disponibilidad no debe retardar el inicio del tratamiento

Puntaje radiolgico de Khamapirad y Glezen (1978)

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Infiltrado peri hiliar

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Vigilar signos de agravamiento o de alarma.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. Infectologa peditrica: NAC. 2011. Madrid-Espaa

RN: AMPICILINA Y GENTAMICINA

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Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.

Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).

Factores favorecen la presencia de infeccin pulmonar

La consolidacin puede ser parcheada, MULTILOBULAR y a menudo es BILATERAL y BASAL

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