DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN AVC ISCHEMICE

Catedra de Radio-Imagistica SUUB

TEHNICA

Principalele mijloace utilizate sunt : CT, IRM i ecografia Doppler

Imagistica trebuie s rspund urmtoarelor probleme: tipul de AVC (ischemic sau hemoragic) teritoriul vascular interesat studiul structurilor nervoase, pentru a pune n eviden rsunetul asupra parenchimului al leziunilor vasculare; studiul vascular care s analizeze fluxul i morfologia vascular eventual mecanismul responsabil n cazul ischemiei ( trombotic , hemodinamic etc)

Explorarea structurilor nervoase cerebrale

modificrile elementare sunt diferite n funcie de:

tipul de accident ischemic sau hemoragic de timpul scurs de la momentul producerii accidentului Secvential, cupe 2,5-5mm contigue In urgenta difuzie, T2 Ulterior protocol standar care sa cuprinda si angioRM

computer tomografie: de obicei de prima intentie

rezonanta magnetica

Examinarea vascular n AVC

In ordine: echografia Doppler trunchiurilor supraaortice / artere craniene angiografie conventional angioRM sau angioCT plus analiza tuturor celorlalte secvente din protocol care nu dau informatii doar despre parenchim ci si despre vase

ASPECTUL AVC ISCHEMICE ARTERIALE IN CT

Primele ore (6-12 ore) fara semne CT (nu s-au instalat modificrile specifice sau este AIT) semne precoce CT aspect hiperdens al arterei trombozate n special artera cerebral medie segment M1 dot sign = in valea silviana ramuri ACM ocluzionate tergerea discret a giraiei - primele 3 ore tergerea diferenierii substan alba-substan cenuie n teritoriul afectat tergerea diferenierii dintre insul i nucleii bazali sau dintre nucleii bazali i capsule cnd este afectat teritoriul profund

tergerea giraiilor temporo-occipital de partea dreapt (teritoriu ACM) = semn precoce AVC ischemic

tergerea giraiilor i a diferenierii dintre substana alb i cea cenuie temporoparieto-occipital de partea stang = semne precoce de AVC ischemic n teritoriul superficial al ACM stngi; se remarc aspectul hiperdens al ACM stg.

2. Faza acut edematoas (12-48 ore) aspectul dominant este de edem = hipodensitate difuz respectand teritoriul de vascularizatie asociaza efect de mas, n funcie de ntinderea teritoriului afectat stergerea spatiilor intergirale efect de masa asupra structurilor liniei mediane angajari

3. Faza subacut (pna la 72 de ore) apare un important efect de mas asupra anurilor corticale, cisternelor bazale, sistemului ventricular, care diminu ncepnd cu ziua a X-a poate apare perfuzia de lux prin reperfuzie cortical

La 12-24 ore tipic dar nu numai: posibila transformare hemoragica (de la minim la major) = arii de hiperdensitate n aria de proiecie a zonei de ischemie Posibila priz de contrast n aria de leziune, datorat rupturii BHE, de la 24-48- ore, persista saptamani

Hipodensitate ischemica in teritoriul profund al arterei cerebrale medii drepte

AVC ischemic constituit n teritoriul superficial al ACM stg

AVC constituit in teritoriul a. cerebrale medii stangi, superficial i profund, cu efect de mas asupra SV

AVC constituit n teritoriul ACM cu minim transformare hemoragic n teritoriul profund

AVC constituit n teritoriul superficial i profund al arterei cerebrale posterioare

Hipodensitate ischemic n teritoriul arterei cerebrale posterioare dreapt; aspect hiperdens al ACP dr.

ntins zon de hipodensitate cu caracter ischemic relativ recent care intereseaz teritoriul de vascularizaie al ACM i ACP drepte (posibil ACP fetal).

AVC sechelar jonctional posterior stang

Semn precoce AVC ischemic ACM dr. Acelai caz, ziua 5, constituirea hipodensitii ischemice stadiu subacut; se remarc perfuzia de lux

Acelai caz, ziua 25, hipodensitate ischemic n stadiu relativ recent

AVC ischemic constituit n teritoriul superficial al ACM stg Acelai caz, peste 2 sptmni:

minim transformare hemoragic

Administrarea de produs de contrast iodat

perfuzie CT angioCT cand alta metoda angio nu e disponibila altfel nu aduce neaparat informatii diagnostice cnd se suspecteaza un context tumoral

Perfuzia CT trunchiul cerebral / infarctul lacunar pot fi omise

serii dinamice cu 1-4 pozitii de sectiune

aplicatie software ce ofera prin substracia imaginilor CT precontrast i postcontrast harta fluxului sangvin cerebral (CBF) harta volumului sangvin cerebral (CBV) harta time to peak

 identific precoce zonele de hipoperfuzie = aceste regiuni corespund teritoriilor deservite de vasul obstruat zonele de perfuzie sczut (dar nu absena perfuziei) pot reprezenta penumbra la risc (penumbra sufer de obicei o reducere cu 20-40% a fluxului sanguin cerebral)

harta time to peak - utiliznd parametrul timp pana la punctul maxim al curbei de perfuzie > 93% dintre infarctele largi pot fi identificate chiar nainte ca pe CT-ul convenional s existe semne In AVC apare incompatibilitatea CBF-CBV tesuturile care supravietuiesc au in medie CBV 40% si CBF 64% Se introduce o valoare prag pentru CBF si CBV Tesut non viabil sub prag pt. CBF si CBV Tesut la risc sub prag pt. CBF dar deasupra prag pt. CBV

MIP

CBV

CBF Rezultatul clasificarii fctie de pragul CBF/ CBV e afisat sub forma a doua zone colorate suprapuse pe imaginile cu parametri

TTP

Accident ischemic acut n teritoriul superficial i profund ACM dreapt: CT de perfuzie

CT standard fara contrast

4. Dupa cteva zile teritoriul ischemiat se delimiteaza precis, aspectul fiind de hipodensitate ce respect un teritoriu vascular, cu limite nete, fr efect de mas Accentuarea gradului de hipodensitate i scderea prizei de contrast, dup sptmna a III-a, traduce evoluia spre necroz. n aceast ultim perioad poate exista un moment cnd leziunea nu se mai difereniaza de parenchimul adiacent (hipodensitatea se atenueaz spre izodensitate, dar efectul de mas persist i are o important priz de contrast); fenomenul poart numele de fogging efect.

5. Stadiul sechelar hipodensitatea are aspect lichidian i devine retractil; n teritoriul arterelor perforante rmn imagini lacunare (hipodensiti lichidiene rotunde sub 1 cm diametru).

AVC acut n teritoriul ACM dreapt

Acelai caz, dup o lun;

aspect de AVC sechelar cu tracionarea i dilatarea ventriculului lateral drept

Infarctele lacunare

Imagini lacunare multiple

capsulare nucleare n centrul semioval drept

Mecanism hemodinamic
Hipodensiti

ischemice n teritoriile joncionale anterior i posterior ()

ASPECTUL AVC ISCHEMICE ARTERIALE IN RM

Avantajele IRM fa de CT

este o metod total neinvaziv leziunile pot fi evideniate mai precoce, la 3-6h dup debut detecteaz mai bine leziunile mai mici sau cele de trunchi crebral, eliminnd artefactele de fos posterioar monitorizeaz mai corect evoluia AVC, sesiznd cu mai mult acuratee instalarea ramolismetului (prin edemul consecutiv revascularizrii dup 4-6 zile) sau tranformarea hemoragic a infarctului. noile tehnici de imagistic funcional au un potenial crescut n identificarea leziunilor vasculare - T2*, T1, angioRM zonei de penumbr difuzie, perfuzie

Dezvantajele IRM fa de CT

cost crescut i accesibilitate sczut sensibilitatea mare la artefacte de micare (avnd n vedere agitaia pacienilor), datorat timpilor de achiziie mai lungi; senzitivitatea mai mic dect CT n evidenierea hemoragiei acute

1. n faza acut
secvenele ponderate n T1 ofer o definire anatomic bun evideniaz: otromboza vascular (absena fluxului n artere) osemne de disecie arterial (hematom parietal n hipersemnal) oedemul cortical prin tergerea giraiei

secvenele ponderate n T2 sunt sensibile la creterea coninutului de ap mtr-un esut (expresie a edemului) ce se traduce prin hipersemnal focal la nivelul parenchimului (mai rar ns se pot evidenia modificri de semnal n primele 8h)

Secvente T2* Detectarea produsilor de degradare ai hemoglobinei Detectarea trombului intravascular

secvena FLAIR : pentru a evidenia corect leziuni ischemice subcorticale n hipersemnal

secvene ponderate T1 cu contrast i.v. o proporie de 15% din cazuri prezint o priz de contrast precoce ce sugereaz un prognostic mai bun ocluzie parial sau circulaie colateral mai bun, dar i o tendin crescut de transformare hemoragic

angioRM TOF lipsa fluxului pe un segment arterial (tromboz/ocluzie)

angioRM TOF ngustarea lumenului (disecie corelare cu sectiunile axiale T1)

T1 tof

T1

T2

Tromboza trunchi bazilar cu incetinirea fluxului in AV

completare cu angioRM dinamica cu contrast

IRM de difuzie detecteaz aria de edem citotoxic ca restricie de difuzie (n hipersemnal) asociind prbuirea coeficientului aparent de difuzie hipersemnalul persista si pana la 57 de zile, dar dupa 10 zile efectul T2 domina aria cu restrictie de difuzie corespunde zonei de infarctizare finala sensibilitate mai mica pentru trunchiul cerebral ADC se normalizeaza la reperfuzie

IRM funcional a perfuziei sanguine cerebrale comparativ cu difuzia tisulara compararea imaginilor obinute prin difuzie i perfuzie permit localizarea la nivel parenchimatos a ariilor de ischemie i definirea zonelor de penumbr n faza acut, necorelrile ntre modificrile de difuzie i de perfuzie au o mare valoare predictiv pentru evaluarea leziunilor

2. faza subacut:
topografia

leziunii este mai bine definit prin examenul IRM zona de ischemie apare ca hiposemnal n T1 si hipersemnal T2 si FLAIR eventuala transformare hemoragic este mai bine definit de IRM mai ales atunci cnd zonele hemoragice sunt mici sau situate cortical

3.faza sechelar

arie

n hiposemnal T1 si hipersemnal T2, retractil, cu portiune lichidiana (asemnal FLAIR) marginita de glioza (hipersemnal FLAIR)

-lacun arie infracentimetric cu semnal lichidian cu halou de glioza = hipersemnal FLAIR (diferite de lacunele tip spatii Virchow-Robin dilatate)

AVC hemodinamic - dupa montare stent carotidian

AVC ischemic de etiologie venoasa (infarct venos)

presupune o infarctizare a unui teritoriu parenchimatos n cazul trombozelor sinusurilor durei mater.

Aspectul CT

hipodensitate de tip edematos (n faza acut) ce nu respect un teritoriu arterial de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic nalt. frecvent se transform hemoragic

n cazul suspiciunii de tromboz venoas - se recomanda explorarea CT cu contrast cu seciuni de 5mm (se evideniaza astfel tromboza sinusului = absena ncrcrii lumenului venos trombusul rmne hipodens n comparaie cu coninutul sinusului opacifiat care este intens hiperdens- semnul delta vid); uneori semnul de delta vid sau un aspect hiperdens al sinusului se poate observa i pe examinarea nativ atent

la 8 ore de la debut

Explorarea prin rezonan magnetic

INDICAII:

1.

2.

n primele 3-6 ore de la debut n vederea unei eventuale trombolize endarteriale existena unui sindrom clinic de fos posterioar cu CT normal n situaia n care se suspecteaz un infarct venos, deoarece poate evidenia lipsa de flux n sinusul afectat (secvena 2D TOF venos sau PC) hipersemnal T1 i T2 intrasinusal, n sinusul trombozat

ASPECTUL LEZIUNILOR

Explorarea prin rezonan magnetic

leziune ischemic n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 n leziunea ischemica se pot depista arii hemoragice, avnd semnal diferit n funcie de stadiul de degradare a hemoglobinei (vezi la accidentul hemoragic) angiografia prin RM (TOF sau cu contrast) poate evidenia lipsa fluxului n anumite segmente venoase, chiar nainte de apariia modificrilor ischemice n teritoriile drenate de acestea