FARMACOTERAPIA DE ANSIEDAD

VERNICA HERNNDEZ ORELLANA. R2. MEDICINA INTERNA. HGSJDD

Segn datos de la OMS del ao 2001, ms de 400 millones de personas en todo el mundo padecen algn tipo de trastorno mental; siendo los trastornos de ansiedad considerados en la actualidad como: el trastorno

mental ms comn en el mundo.

 TRASTORNO DE ANGUSTIA/PNICO. TRASTORNOS FBICOS: agorafobia. fobia social, fobias especficas o simples. TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.

OBJETIVOS
Mejorar calidad de vida. Prevenir ataques. Tratar comorbilidades. > Eficacia con < efectos adversos. Dosis/respueta.

MEDIDAS TIPO NO FARMACOLOGICAS FARMACOLOGICAS Breve con benzodiacepinas Un antidepresivo tricclico. ISRS ISRN IMAO

T.PANICO

Relajacin Estrategia para hacer frente a la situacin

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Psicoterapia Terapias de Relajacin

Una benzodiacepina Un antidepresivo tricclico Buspirona ISRS ISRN Inhibidores de MAO y antidepresivos tricclicos cuando la depresin es prominente. Los agentes neurolpticos raramente son eficaces y deben evitarse El uso de benzodiacepinas es til a corto plazo, durante

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Terapia conductual (exposicin) Psicoterapia

TIPO

MEDIDAS
NO FARMACOLOGICAS FARMACOLOGICAS
Antidepresivos tricclicos, inhibidores del MAO y benzodiacepinas en casos agudos o crnicos Litio, carbamacepina, betabloqueantes y clonidina en casos crnicos

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMATICO

Psicoterapia Grupos de apoyo Tcnicas de relajacin

FOBIA SIMPLE

Desensibilizacion sistemtica

Es innecesario salvo en el miedo a volar

FOBIA SOCIAL

Tcnicas de terapia conductual, como exposicin, entrenamienro de habilidades sociales, desensibilizacin sistemtica, entrenamiento del control de la ansiedad y entrenamiento de relajacin

Betabloqueantes Inhibidores del MAO Benzodiacepinas ISRS

ISRS

 Estructuralmente diferentes entre s, mismo mecanismo accin.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina, efecto menor en la recaptacin de noradrenalina.

Aumento neurotransmisin serotoninrgica.

 Menos efectos adversos: Anticolinrgicos. Antialfa adrenrgicos. Antihistaminicos. NO LETALES. NO CARDIOTXICOS. NO POTENCIALIZAN LOS EFECTOS DEL ALCOHOL.

 Pocas diferencias en eficacia. Diferencias farmacocinticas importantes: FLUOXETINA: Vida media mas larga interrupcin de tx. no produce sx. Abstinencia. SERTRALINA Y CITALOPRAM: Menos interacciones farmacolgicas inhiben < citocromo P-450 .

PAROXETINA Y FLUVOXAMINA: Mayor efecto sedante. Efectos adversos: GI: Nuseas, vmitos, diarrea, anorexia. Disfuncin sexual. Inquietud, ansiedad, Insomnio, Sx. Piernas inquietas.

 Sntomas extrapiramidales (px. Predispuestos): temblor, acatisia. Sndrome serotoninrgico al combinarse con otros con efecto sobre la serotonina IMAOs. LITIO. TRIPTFANO. Tratamiento sintomtico.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

 Inhiben a la MAO Enzima que degrada neurotransmisores monoaminrgicos recaptados. Irreversible y NO selectiva (MAO A Y B). Disponibilidad de monoaminas en hendidura sinpctica. EFICACIA VRS RIESGO.

 EFECTOS ADVERSOS: CRSISIS HIPERTENSIVA Simpaticomimticos/ alimentos con tiramina u otras aminas vasopresoras. SINDROME SEROTONINRGICO.
HEPATOTOXICIDAD fenelcina.

 OTROS: inquietud, insomnio, hipotensin ortosttica, > peso, trastornos sexuales, efectos anticolinrgicos. NO SON SEDANTES. Fbia social grave y depresin con sntomas atpicos.

ALTERNATIVAS IMAOs
RIMA: Selectivos MAO-A. Reversibles. MOCLOBEMIDA. SELEGLINA Y RASAGILINA IMAOs selectivos de la forma B.

IMAOs
Restricciones diteticas
Quesos curados. Embutidos, hgado. Pescado saldado, caviar. Aguacates, habas. Hgados, pltanos maduros. Levadura. Vino, cerveza. Bebidas con cafena.

Restricciones medicamentosas
Antigripales, analgsicos. Descongestionantes nasales. Estimulantes, anorexgenos. Simpaticomimticos (levodopa). Antidepresivos (ISRS). Hipoglucemiantes. Meperidina.

INTOXICACIN IMAOs
DOSIS LETAL: 4-6mg/kg. Mirada de ping pong. Sntomas 6-12 hrs despus de ingestin. EKG: Taquicardia sinusal.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

 Heterocclico. Los ms usados: Imipramina. Amitriptilina. Clomipramina. Inhiben la recaptacin de serotonina y noradrenalina.

 Efectos adversos bloqueo receptores de neurotransmisores anticolinrgicos muscarnicos, histaminrgicos, adrenrgicos.

Efectos anticolinrgicos ADT

CENTRALES: Estreimiento. Confusin. Retencin urinaria. Trastornos de la memoria. Inhibicin de la eyaculacin. PERIFRICO: Visin borrosa. Midriasis. Sequedad de boca.

 CONTRAINDICADOS (relativa): glaucoma de ngulo cerrado e hipertrofia prosttica. EVITARSE USO CONJUNTO antihistamnicos, anticolinrgicos. EVITARSE EN ANCIANOS. NORTRIPTILINA: Menos efectos anticolinrgicos.

EFECTOS CARDIOTXICOS DE LOS ADT

TAQUIARRITMIAS: Taquicardia sinusal. Taquicardias supraventriculares. FV.

ALTERACIONES DE CONDUCCIN: Prolongacin PR, QRS Y QT. Bloqueos AV Bloqueos de rama. Cambios en ST y T.

Hipotensin ortosttica + taquicardia refleja refractaria a lquidos por bloqueo alfa.

 CONTRAINDICADOS: IAM. CARDIOPATAS. EVITARSE USO CONJUNTO CON : VASODILATADORES: NITROGLICRINA. ANTIHIPERTENSIVOS CENTRALES: CLONIDINA, METILDOPA.

 Hormonas tiroideas= ARRITMIAS. SOBREDOSIS: MUERTE SBITA.

LOS FRMACOS MS LETALES EN SOBREDOSIS.

Marcadores de intoxicacin: Niveles sricos. Alargamiento QRS.

OTROS EFECTOS ADT

Disminucin umbral Potencian efectos de convulsivo (bupropin, sustancias depresoras maprotilina). SNC (OH, BZD, antihistamnicos).
SEDACIN. Sntomas extrapiramidales (amoxapina).

 > Peso, apetito. Disfuncin sexual (priapismo, trazodona). GI: Nuseas, vmitos (serotoninrgico). CONTRAINDICADOS: EMBARAZO (sx. Abstinencia). LACTANCIA.

ANTIDEPRESIVOS ATPICOS

 Mianserina: acta bloqueando autorreceptores presinpticos adrenrgicos, > liberacin neurotransmisor. Perfil sedante. Escasos efectos cardacos. Escasos efectos anticolinrgicos. til en ancianos.

 Trazodona: inhibe la recaptacin de la serotonina dbil y antagoniza receptores serotoninrgicos postsinpticos. Sedante/hipotensor. Dosis bajas hipntico. Causa ms comn de priapismo.

BENZODIACEPINAS

Liposoluble. Atraviesan barrera fetoplacentaria. Pasan a traves de la leche materna. Absorcin por va oral/ lenta por va IV (depresin SNC), IM ?. Actan sobre receptores especifcos acoplados al receptor GABA-A, incrementando su afinidad por GABA.

 Permite que se abran los canales de cloruro de las membranas aumentando la entrada de los mismos, se eleva la electronegatividad en el interior de la clula, aumentando as el potencial de membrana en reposo.

 Segn vida : Corta (<24hrs): Ultracortas(<6hrs): midazolam, triazolam. Cortas (6-8hrs): alprazolam, lorazepam. Larga (>24hrs): Clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, diazepam, bromazepam, fluracepam, etc.

 INDICACIONES: TRASTORNOS DE ANSIEDAD: Frmacos de eleccin en crisis de angustia y prevencin de ellas (alprazolam y clonazepam). A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad generalizada (riesgo dependencia).

 Trastornos fbicos, obsesivos y estrs postraumtico Solamente alivio sintomtico.

EFECTOS ADVERSOS BZD

Sedacin excesiva tolerancia. Al inicio torpeza motora ancianos. CONTRAINDICADOS en glaucoma de ngulo cerrado. A largo plazo: TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ABUSO BZD vida ms corta y mayor potencia; dosis altas. Sndrome de abstinencia.

 Reacciones paradjicas: aumento ansiedad, deshinibicin agresiva.

Amnesia antergrada. NO mezclar con depresores del SNC: ataxia, disartria, somnolencia, depresin respiratoria, somnolencia. Antdoto: FLUMAZENIL.

BUSPIRONA
Ansioltico no-benzodiazepinico. Agonista parcial del receptor serotoninrgico 5HT-1a. Ansioltico puro, NO sedante, NO miorreelajante, NO anticonvulsivante. Inefectivo como monoterapia.

 Junto con ADT Y BZD. NO sx. Abstinencia. NO reaccin cruzada con alcohol u otros depresores SNC. LATENCIA RESPUESTA.

EFECTOS ADVERSOS BUSPIRONA

Taquicardia. Hipotensin. GI. inquietud. Cefalea. Somnolencia. Mareo. Miosis. Parestesias.

CONTRAINDICADOS EN EPILEPSIA

BETA-BLOQUEADORES
Sntomas somticos. Complementario, NO monoterapia. Pindolol: No selectivo. Actividad simpaticomimtica intrnseca. Asociado a IMAOs / ISRS.

BUPOPRION
Antidepresivo atpico nuevo. Inhibicin recaptacin noradrenalina y dopamina. Inhibidor dbil de la recaptacin de serotonina. NO interfiere con la MAO. No produce disfunciones sexuales.

 Metabolito activo : hidroxibupropin, P450. Tx. Dependencia nicotina. Tasa de convulsiones > (bulimia nerviosa, alcohol). DOSIS: 150mg-300mg. NO utilizar junto con IMAOs.

IRSN
Mayor rpidez de accin. Venlafaxina: aumento PA. Duloxetina: Neuropata en DM, incontinencia urinaria.

ISRN
Intolerancia ISRS. Reboxetina. Atomoxetina: dficit atencin.

LOS MAS ANTICOLINRGICOS LOS MENOS ANTICOLINRGICOS Amitriptilina. Clorimipramina. Imipramina. Doxepina. Nortriptilina. Lofepramina. Desipramina. ISRS, ISRN. IMAOs Bupropion. LOS MAS ACTIVADORES Fluoxetina. Sertralina. Reboxetina. IMAOs. Bupropion. LOS MENOS HIPOTENSORES ISRS, ISRN. Nortriptilina. Desipramina. Bupropion.

LOS MAS SEDANTES Amitriptilina. Clorimipramina. Doxepina. Trazodona. LOS MAS HIPOTENSORES Amitriptilina. Clorimipramina. Imipramina. IMAOs. Trazodona