SRIS

Definicin
Es la respuesta orgnica a ciertos disparadores que se

manifiesta con dos o mas de los siguientes criterios:

Temperatura >38 o <36 Frecuencia cardiaca por arriba de 90 lat/ Frecuencia respiratoria por arriba de 20 resp/ o PaCO2<30 mmHg.

Leucocitos>12000 o <4000 por mm3 con ms de 10% de bandas

Tiene como finalidad limitar o revertir la lesin.

CARS
sindrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria,
es un fenmeno que busca proteger el organismo del insulto

generado, por el sindrome de respuesta inflamatoria sistmica. Se caracteriza por la produccin de un grupo de citoquinas, que tambin pueden tener un efecto deletreo

MARS
sndrome de respuesta antagonista mixta

Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el

CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para

regular la homeostasis

Respuesta inflamatoria
Se desencadena una reaccion inflamatoria masiva y dao

endotelial generalizado mediado por una gran cantidad de moleculas proinflamatorias (citocinas proinflamatorias), interferon ganma, proteinas quimiotacticas del monocito, etc. La genesis primaria de este evento es el estimulo del sistema inmune. En caso de no controlarse puede llegar a DOM.

Citocinas pro-inflamatorias
endotelio
Expresin de molculas de adhesin produccin de ON apoptosis permeabilidad carcter no trombognico

monocitos

Secrecin de IL-6, IL-8, IL-10, etc. Sustancias vasoactivas

hipotlamo-hipfisissuprarrenal

corazn
depresin miocrdica

IL-1-b
neutrfilo
Secrecin de proteasas Expresin de molculas de adhesin

TNF-a IL-8 IL-6

intestino

reclutamiento de leucocitos produccin de MIF y leucotrienos

funcin de barrera apoptosis linfocitaria

pulmn

hgado

alteraciones del metabolismo de lpidos y protenas protenas de fase aguda

Las fuerzas antagnicas entre la inflamacin y la antiinflamacin pueden tender a un estado de equilibrio o desequilibrio.
Inflamacin Antinflamacin
El predominio de la antiinflamacin, lleva al paciente luego de los primeros das de la sepsis a un estado de anergia o parlisis inmunolgica.

Prdida de la integridad microvascular y disfuncin de rganos distantes del Sitio de la injuria inicial

Homeostasis

Subgrupos de pacientes graves

Pacientes que independientemente del disparador inicial,

se recuperan progresivamente sin desarrollar manifestaciones del SRIS y DOM. Enfermos que desarrollan respuesta inflamatoria sistmica, disfuncin de uno o dos rganos y que se recuperan sin secuelas. Enfermos que desarrollan una respuesta inflamatoria masiva y que mueren rpidamente por choque profundo y DOM. Enfermos que desarrollan SRIS, donde las fallas orgnicas se instalan progresivamente y mueren de infeccin y DOM a pesar del control de disparadores.

FASES DE SRIS

REACCIN LOCAL
Fase 1

 En esta fase la respuesta antiinflamatoria es rpidamente

autolimitada. Inmunolgicamente las interleucinas 4, 10, 11 y 13, as como los antagonistas de los receptores de interleucina 1 y el factor de crecimiento tipo beta bloquean la expresin de los antgenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos.

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA INICIAL

Fase 2

 La

respuesta inflamatoria no solo se limita al microambiente del tejido daado, lo cual condiciona reclutamiento y activacin de polimorfonucleares, atrapamiento plaquetario en la microcirculacin y dao endotelial generalizado. Clnicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia, vasodilatacin sistmica y, debido al dao endotelial, inicia con datos de fuga capilar. La respuesta previa tiene como finalidad limitar la lesin orgnica y puede tener dos fases evolutivas:
a) que una vez controlado el disparador inicial, la respuesta

antiinflamatoria sea capaz de inhibir la respuesta inflamatoria y b) que la incapacidad de controlar la lesin inicial amplifique la respuesta inflamatoria y sta pase a fase 3.

RESPUESTA INFLAMATORIA MASIVA

Fase 3

 En esta fase se pierde el equilibrio entre la respuesta

inflamatoria y antiinflamatoria En esta fase lo comn es que el foco inicial siga activo y sea intenso (quemaduras extensas, pancreatitis grave o foco infeccioso no controlado). El dao endotelial es ms grave y su disfuncin ms pronunciada, hay obstruccin de la microcirculacin por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares y a su vez esto trae como consecuencia la subsecuente cada en el aporte de oxgeno. El dao intersticial y tisular se amplifica debido a la accin de radicales libres de oxgeno y proteasas de los polimorfonucleares, adems se presenta una franca desregulacin en la coagulacin.

 La prdida del tono vascular es ms pronunciada y debida a

una exagerada produccin en el xido ntrico vascular, esto se traduce en hipotensin. La disfuncin endotelial induce prdida de agua al intersticio lo cual acenta ms la hipotensin y favorece el edema. Todo lo anterior amplifica la cada en el aporte de oxgeno, lo cual se ve agravado por problemas en la extraccin. En esta fase adems de las manifestaciones clnicas de la respuesta inflamatoria sistmica, el paciente presenta una o varias fallas orgnicas. De no ser controlado el disparador o de ser la respuesta antiinflamatoria ineficiente por la gran amplificacin de la respuesta inflamatoria o por la falla en la produccin de molculas antiinflamatorias, el paciente evoluciona progresivamente a la DOM y a la muerte.

INMUNOSUPRESIN EXCESIVA
Fase 4

 En

esta fase a diferencia de la previa, hay una hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al enfermo a un estado de anergia y de inmunosupresin que lo hacen muy susceptible a las infecciones y a la rpida progresin de stas. Niveles elevados de interleucina 10 y de factor de crecimiento beta suprimen la expresin a nivel de los monocitos de antgenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, lo cual a su vez bloquea la proliferacin de linfocitos T. Otras alteraciones que se han descrito son:
a) bloqueo en la activacin de macrfagos por citocinas b) desequilibrio entre la comunicacin de clulas T y B con la

consecuente disminucin en la sntesis de anticuerpos c) disfuncin local de polimorfonucleares.

 Un gran nmero de enfermos que evolucionan a esta

fase mueren en relacin a la infeccin, pero hay un subgrupo de ellos en quienes se presenta reversin de la inmunoparlisis. La reversin de la inmunoparlisis puede ser endgena y/o exgena:
1)

Endgena: por mecanismos no bien precisados hay "downregulation" en relacin a la produccin de interleucina 10 2) Exgena: el uso de interfern gama en pacientes en fase de parlisis inmune con sepsis, restauraba la expresin del antgeno HLA-DR en los monocitos y que adems induca un incremento en la produccin de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa.

DISONANCIA INMUNOLGICA
Fase 5

 Se asocia invariablemente al DOM. Existe

una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada aunada a una respuesta antiinflamatoria de la misma magnitud. Existe oscilacin entre la persistencia de la inflamacin y la parlisis inmunolgica. Difcilmente se establecer el equilibrio, lo mas probable es que paciente fallezca con DOM

ABORDAJE TERAPUTICO

 Dirigido principalmente a modificar su evolucin y auto

limitarla. Se puede dividir en:

Control del disparador inicial Manejo Farmacolgico
Interfern Gamma

Esteroides