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Pancreatite crnica
A PC uma doena progressiva caracterizada
por inflamao e destruio do parnquima pancretico que vai sendo pouco a pouco substitudo por tecido fibrtico.
Etilismo 80%
Mortalidade 3,6 X maior
Definio
Doena inflamatria com substituio progressiva do parnquima pancretico por fibrose, determinante de alteraes
estruturais e funcionais permanentes, que evolui com dor abdominal recorrente ou persistente e disfuno excrina e endcrina.
At 20% dos doentes c/ disfunes e s/ dor.
Talukdar R et al- Pancreatology, 2006 Steer ML et al N Engl J Med 1995
Fisiologia pancretica
Suco pancretico
Componentes orgnicos:
a) enzimas proteolticas. b) enzimas glicolticas (amilolticas). c) enzimas lipolticas. papel fundamental no processo digestrio (hidrlise de gorduras,carboidratos e protenas). outras protenas: lactoferrina, protena do clculo, etc...
Almada de Souza, R.C.
Pancreatite crnica....
P N C R E A S
50%
60% 75%
Insuficincia pancretica
Dor abdominal
Esteatorria
Azotorria
Definio
Geralmente os sinais de insuficincia pancretica somente aparecem quando cerca de 90% da glndula est destruda. A doena geralmente focal e heterognea na sua fase inicial.
Classificao da PC
tipos Pancreatite aguda Leve Grave Causas etiolgicas Diversas Diversas Alcoolismo 75-90% Hereditria Nutricional Hiperparatireodismo Idioptica Mecnicas
Ele lista os fatores que esto associados com pancreatite crnica e categoriza os pacientes de acordo com o fator mais fortemente
Fisiopatologia
Multifatorial
No totalmente definida Somente 10% dos etilistas
pesadosdesenvolvem PC ?
Fisiopatologia
Hiptese da obstruo ductal
Consumo abusivo de lcool >> precipitao
de rolhas proteicas no suco pancretico>> Calcificao das rolhas proteicas>> formao de clculos pancreticos Obstruo ductal Dano do parnquima pancretico.
Fisiopatologia
Hiptese txico-metablica lcool >> efeito deletrio direto sobre as clulas acinares e ductais
Fisiopatologia
Hiptese da necrose-fibrose Episdios repetidos de Pancreatite aguda
com necrose celular ou apoptose, cicatrizao com substituio do tecido necrtico por tecido com fibrose. Pancreatite hereditria Evidncias da PC j no primeiro ataque agudo.
Manifestao clnica
Prevalnci a
Caracterstica
DOR ABDOMINAL
80-90%
Manifestao precoce, epigstro, em faixa, intensidade varivel, irradiao p/dorso, piora com ingesto alimentar e de lcool. Pode estar ausente/ pode desaparecer com o avanar da PC
Disabsoro de protenas e gordura, pela DM, pela dor abdominal. Manifestao tardia Compresso extrnseca sobre o coldoco Manifestao tardia, oligossintomtica Rara, secundria ruptura de varizes, trombose mesentrica Ruptura de ductos dilatados e/ou pseudocistos
2 -3%
Manifestaes clnicas
A dor abdominal A dor :epigstrica, profunda ou com irradiao para o dorso. Geralmente a dor acompanhada de nusea e vmitos. A dor pode ser atenuada com a posio sentada, com o tronco para frente ou com a posio de ccoras. A dor pode se agravar no perodo ps-prandial. . A dor pode se iniciar como ataques intermitentes com perodos de acalmia e, ento, tornar-se mais contnua. Outros pacientes podem apresentar pouca ou nenhuma dor. Ao longo do tempo, existe uma tendncia da dor se extinguir.
Atenuao da dor seja secundria destruio das glndulas, por conta da inflamao crnica. Geralmente este perodo coincide com a insuficincia pancretica endcrina e excrina, e, em alguns pacientes, com a presena de calcificaes intrapancreticas.
Manifestaes clnicas
A esteatorria e a perda de peso no ocorrero at
que a funo pancretica excrina tenha sido reduzida a cerca de 10% da atividade normal. fezes volumosas e oleosas, que podem ser acompanhadas por perda de peso. 5,6 a 13,1 anos O diabete melito 11,9 a 26,3 anos. Os pacientes com pancreatite crnica podem desenvolver sndrome de m absoro grave de protenas e gorduras.
Manifestaes clnicas
Alguma digesto de gordura pode ocorrer com a
ajuda da lipase lingual. Freqentemente, a m digesto de protenas a deficincia mais proeminente porque no h via compensatria de digesto protica, com exceo da pepsina. Desnutrio protica tipo Kwashiorkor. Esses pacientes podem apresentar deficincia de vitaminas lipossolveis e cidos graxos essenciais. O risco de adenocarcinoma pancretico de cerca de 4% nos pacientes com pancreatite crnica, e de cerca de 40% nos pacientes com pancreatite hereditria.
Diagnstico
baseado numa combinao de caractersticas clnicas (dor abdominal, perda de peso, esteatorria, diabete melito),
funcionais (insuficincia pancretica excrina documentada) e estudos de imagem. O diagnstico mais difcil nos pacientes com pouca dor abdominal ou sintomas leves. No h achados fsicos especficos na pancreatite crnica.
critrios histolgicos e/ou morfolgicos isolados ou por uma combinao de achados clnicos, morfolgicos e funcionais.
Alteraes funcionais isoladas no diferenciam PC de insuficincia excrina pancretica.
RX simples de abdomen
Diagnstico
US ou TC
RM
Mtodos de imagem
Pancreatite Crnica
CPER ou USE
Teste de funo
Calcificaes pancreticas
US Abdomen
Pancreatite Crnica
Dilema:Diagnstico precoce
A dificuldade est no diagnstico de pacientes com doena inicial, leve ou com mnimas alteraes (Walsh,1992)- pequenos
ductos.
Importncia : retardar/ evitar a evoluo da
CPER
Pancreatite crnica....
P N C R E A S Manifestaes clnicas de Insuficincia pancretica
50%
60% 75%
90%
Dor abdominal
anos
Esteatorria
Catalano MF, Sahai A, Levy M, et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009;69:1262-1263.
Colangiopancreatografia RM tridimensional
USE
CPER
Pancreatite crnica....
P N C R E A S Manifestaes clnicas de Insuficincia pancretica
50%
60% 75%
90%
Dor abdominal
anos
Esteatorria
testes funcionais
Os testes que avaliam a produo e secreo excrina pancretica. testes indiretos : detectam as conseqncias clnicas ou efeitos secundrios da diminuio ou
ausncia das enzimas pancreticas proteolticas e lipolticas. testes diretos: analisam o volume e composio (bicarbonato e enzimas digestivas) do suco pancretico propriamente dito (ideais).
No invasivos
RM-Pancreatografia ps estmulo USE // CPER Reconsiderar outros diagnsticos Repetir investigao aps intervalo Teste teraputico com micronutrientes/ enzimas
PANCREATITE CRNICA
PANCREATOSCOPIA
Pancreatite autoimune
Imagem: estreitamento ou irregularidade
focal ou difusa do canal pancretico principal e aumento do pncreas (salsicha). Laboratrio: Gama globulina e/ou IgG 4, presena de auto-anticorpos( FAN, FR, antilactoferrina, anti-anidrase carbnica II). Histologia: infiltrado linfoplasmocitrio acentuado. Resposta a CTE.
Diagnstico
Exames laboratoriais:. Intolerncia glicose, hipoalbuminemia, deficincia de vitaminas lipossolveis e/ou anormalidades da funo heptica podem ser vistos tardiamente no curso da doena. Os nveis de amilase e lipase sricas podem se normalizar no curso da pancreatite crnica, quando grande parte da massa pancretica for destruda. Em reagudizaes da pancreatite crnica, pode ocorrer aumento dos nveis da amilase e lipase srica. Nos pacientes com pseudocisto, os nveis da amilase e lipase srica so persistentemente elevados.
Diagnstico
Teste do suor.
Pesquisa de auto-anticorpos. Pesquisa de mutaes nos genes CFTR,
Tratamento
As exacerbaes da pancreatite crnica so intensas nas fases iniciais da doena, porm podem se tornar mais brandas durante a sua
evoluo. As reagudizaes da doena devem ser tratadas de forma semelhante pancreatite aguda. A pancreatite crnica no-complicada deve ser tratada clinicamente.
Tratamento
A analgesia farmacolgica de forma escalonada e seqencial, conforme a resposta clnica. Alguns pacientes necessitaro do uso de opiceos.
Tratamento:
Abstinncia alcolica.
Dieta fracionada e de menor volume. Enzimas pancreticas- microesferas de
80%
Meier R et al.Clin Nutr 2006:25:275-84
Vitamina B
40% tem malabsoro de vitamina B12 (cobalamina).
Reduo da degradao dos complexos de
vit.B12 e sua proteina de ligao pelas proteases pancreticas, resultando em menor quantidade de vitamina B12 livre para se ligar com o fator intrnsico no intestino delgado.
Vitaminas liposolveis-A,D,E,K
Devido a deficincia de vit.D e da ligao do clcio da dieta aos cidos graxos no absorvidos formando complexos de clcio-
gordura insolveis no TGI: Hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, osteomalacia, osteopenia , e osteoporosis. A dose 200 U (5 g),400 U (10 g) ou 600 U (15 g) por dia seriam necessrios para evitar o hiperparatireoidismo secundrio e a diminuio da massa ssea.