Pediatra

TORCH

Integrantes: -Caldern Escalante, Karen -Caldern Gernimo, Luis -Callahuancca Ch., Maria Teresa -Caari Chumpitaz, Angela -Castro Quispe, Karlo

DEFINICIN
El sndrome de Torch es una infeccin materna que afecta al feto en gestacin.
Este sndrome corresponde a un conjunto de signos y sntomas que presenta el recin nacido afectado por la infeccin congnita y que es producida por diversos agentes etiolgicos tanto virales como parasitarios y micticos que se han agrupado en la sigla TORCH. Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de agentes causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubola, Citomegalovirus, virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cndida, etc.)

T TOXOPLASMOSIS O OTROS (SIFILIS, HIV, VARICELA,

etc.)

R RUBEOLA C CITOMEGALOVIRUS H HERPES

TOXOPLASMOS IS

Angela Caari Chumpitaz

DEFINICIN
Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular obligado, adquirido por va oral, trasplacentaria o raras veces, por va parenteral, por va transfusional o a partir de un rgano trasplantado. causar adenopatas o Asintomtica, Nios lesionar prcticamente cualquier rgano. inmunolgicamente normales
Nios o lactantes inmunocomprometidos
Signos y sntomas relacionados con el sistema nervioso central (SNC).

Infeccin congnita

Signos o sntomas en el periodo perinatal o ms adelante en la vida del nio. Ej: coriorretinitis y a lesin del SNC

ETIOLOGA

Protozoario Toxoplasma gondii. Gato es el nico husped definitivo y reservorio de los ooquistes infecciosos que pasan a las heces. La infeccin materna por ingestin de carne poco cocida que contiene quistes hsticos, o por el consumo de agua o alimentos contaminados por ooquisttes.

La toxoplasmosis congnita est causada por la invasin del torrente sanguneo fetal por los parsitos durante una fase de parasitemia materna.

EPIDEMIOLOGA
Slo la primoinfeccin en embarazadas es capaz de producir toxoplasmosis congnita (incidencia es de 0,1 a 1%), slo 30 50% de ellas transmiten la infeccin al feto.

Incidencia: 1 por 1.000 recin nacidos vivos (10 15% durante el 1trimestre del embarazo, 25% durante el 2 trimestre y 60 % durante el 3% trimestre. El diagnstico y el tratamiento precoces pueden reducir el riesgo de dficit neurolgicos significativos en los lactantes y nios afectados.

RIESGO DE TRANSMISIN

CORIORRETINITIS
CATARATAS MICROCEFALIA

ABORTO ESPONTNEO

HIDROCEFALIA ENCEFALITIS

65%

17%

RIESGO DE ALTERACIN

MENORES CONSECUENCIAS

CUADRO CLNICO
Aguda:
- Asintomtica (75%). - Se puede presentar con: - Fiebre. - Astenia. - Adinamia. - Adenopatas. - Artralgias. - Rush maculopapulares.

Crnica :
Slo

en un 8% Severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.

Sntomas aparecen: 3 semanas 3 meses de vida

CUADRO CLNICO

PIEL:

Erupciones, petequias, equimosis o grandes hemorragias, ictericia, cianosis

SIGNOS SISTMICOS:
Apgar bajo Retraso en el crecimiento intrauterino

ALTERACIONES ENDOCRINAS:

Afeccin hipotalmica o hipofisiaria

SNC:
Encefalopata aguda Sindromes neurolgicos

CUADRO CLNICO
OJOS: Lesiones coriorretinianas 50% alteraciones visuales graves Retinitis necrosante focal OIDOS: Perdida auditiva neurosensorial

TOXOPLASMOSIS CONGNITA

TOXOPLASMOSIS CONGNITA

DIAGNSTICO
IFI y ELISA Permiten cuantificar las Ig

EVOLUCION DE LOS ANTICUERPOS Ig G e Ig M

IgA Ttulo

IgG

IgM: Sntesis precoz. No atraviesan la barrera placentaria IgG: Sntesis tarda Atraviesan la barrera placentaria semanas

1 2 3 4 5 6

DURANTE EL EMBARAZO

RECIEN NACIDO

TRATAMIENTO

El tratamiento de las mujeres que adquieren la infeccin durante el embarazo reduce la probabilidad de transmisin congnita hasta en un 70%. Tratamiento de la madre

Espiramicina 3g/da, debe mantenerse durante todo el embarazo. Si se diagnostica infeccin fetal, alternar 3 semanas de espiramicina con 3 semanas de pirimetamina 50mg/da, y sulfadiacina 3g/da, despus de la semana 24 de gestacin.

Debe realizarse un control hematolgico cuidadoso, junto con un tratamiento asociado con cido folnico.

Antes de iniciar el tratamiento hay que intentar realizar un diagnstico fetal para evaluar el riesgo y el beneficio de estos frmacos.

TRATAMIENTO
RECIEN NACIDO: - Pirimetamina + sulfadiazina.
- Pirimetamina: 2mg/Kg/da VO (dosis mxima diaria 25mg). - Sulfadiazina: 100 mg/Kg/da VO dividida en 2 dosis diarias. Dos veces a la semana realizar hemograma completo con recuentos plaquetario y leucocitario total y diferencial. CORIORRETINITIS: Prednisona 1mg/kg/da dividido en dos tomas V.O

PRONSTICO

PREVENCIN

SIFILIS CONGNITA
MARIA TERESA CALLAHUANCA CHURA

SFILIS CONGNITA

Epidemiologa

Exclusivamente del hombre Predominio urbano 4 a 80 casos por 100.000 RN vivos Recien nacidos: infeccin congnita por paso transplacentario del germen. Adolescentes y adultos: sfilis adquirida. Cualquier edad, habitualmente por va sexual Aumento de la sfilis adquirida en edad adolescente

OMS, en 2002 el nmero de casos nuevos de sfilis en el mundo fue de doce millones. En Amrica Latina y el Caribe para el mismo ao se calcularon tres millones de casos nuevos. Se considera que cada ao en Amrica Latina y el Caribe 330.000 mujeres embarazadas que tienen una prueba positiva para sfilis no reciben tratamiento durante el control prenatal.

En el Per, la prevalencia de sfilis durante el embarazo es en promedio del 1,4% y la tasa de recin nacidos con sfilis congnita es de 3,6 casos por 1000 nacidos vivos. Esto debido a la falta de diagnstico de esta enfermedad y, en consecuencia, la falta de tratamiento.

SFILIS CONGNITA

Etiologa

Bacteria llamada Treponema pallidum Familia Spirochaetaceae Forma: helicoidal Gran adherencia a los epitelios del husped. La superviviencia de T. pallidum fuera del husped es limitada.

Neurosfilis

Gomas

SIFILIS PRIMARIA
Adenopatas

Fiebre

SIFILIS SECUNDARIA SIFILIS TERCIARIA

Lesin CUADRO CLNICO de piel y mucosas ulcerativa llamada chancro. Cefalea (Sfilis adquirida) Habitualmente genital

Exantema maculopapular

PRECOZ:
Exantema maculopapular Neumona alba Hepatoesplenomegalia Hepatitis Anemia hemoltica Ictericia Prpura trombocitopnica Rinitis mucosanguinolenta Lesiones osteocondrales Condilomas Linfoadenopatas

CUADRO CLNICO (Sfilis Congnita)

SFILIS CONGNITA TARDA: Nariz en silla de montar Dientes de Hutchinson Rgades Tabes juvenil Queratitis intersticial Hipoacusia neural Artritis de rodilla Perforacin del paladar Protuberancia frontal y de mandbula

Aislamiento bacteriano desde Test no treponmicos (VDRL, desde lquido RPR, ART, por Aislamiento de la espiroquetaamnitico reaccin deamniocntesis Kahn) miden anticuerpos Diagnstico Antgenos treponmicos y antgenos no treponmicos.

lesiones mucocutneas por tcnica de son reagnicos que fetal inmunoglobulina anti microscopa de campo oscuro. Estudio histolgico de la
cardiolipinas placenta

Positivo

DIAGNSTICO
Test treponmicos son Toma de muestra de pruebas especficas lquido cefalorraqudeo para antgenos treponmicos, entre los y aplicar VDRL para cuales Neurosfilis descartarse destacan: FTA-ABS, MHA TP, ELISA IgGel germen Aislar / IgM

Grande, gruesa, plida

El cordn umbilical

por inmunofluorescencia Funisitis indirecta desde lesiones bucales.

necrtica

SFILIS CONGNITA

Diagnstico

Laboratorio: Aparece anemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia mixta, albuminuria, elevacin de IgM srica y alteraciones del LCR (pleocitosis mononuclear, hiperproteinorraquia). Es posible el hallazgo de treponemas en los exudados de piel y mucosas. Radiologa.

SFILIS CONGNITA

TRATAMIENTO

LA SFILIS ADQUIRIDA SEA TANTO PRIMARIA, SECUNDARIA O LATENTE TEMPRANA, SE TRATA CON PENICILINA BENZATINA 2.400.000 UI I. M. POR UNA VEZ. LA SFILIS EN LATENCIA TARDA Y TERCIARIA SIN NEUROSFILIS SE TRATA CON PENICILINA BENZATINA 2.400.000 U.I. I. M. UNA VEZ POR SEMANA POR TRES SEMANAS EN NEUROSFILIS SE UTILIZA PENICILINA G 2 A 4 MILLONES C/ 4 H E. V. POR DIEZ DAS Y LUEGO PENICILINA BENZATINA 2.400.000 U.I. I. M. UNA VEZ A LA SEMANA POR TRES SEMANAS.

SFILIS CONGNITA

TRATAMIENTO

LA SFILIS CONGNITA DEBE TRATARSE COMO NEUROSFILIS CON PENICILINA PROCANA G 50.000 U.I./ K CADA 12 HORAS E. V. POR DIEZ DAS EN EL MENOR DE UN MES DE VIDA SE PUEDE UTILIZAR PENICILINA CRISTALINA ACUOSA G 100.000 A 150.000 UI / K IM O EV CADA 12 H POR 10 A 14 DAS. EN EL MAYOR DE UN MES DE VIDA SE UTILIZA PENICILINA CRISTALINA ACUOSA G 200.000 A 300.000 UI /K CADA 6 H POR 10 A 14 DAS.

SFILIS CONGNITA

PREVENCIN

No existe vacuna conocida por lo que el control adecuado de las conductas sexuales y de la mujer embarazada es de suma importancia. La leche materna no transmite la enfermedad por lo que no corresponde suspender la lactancia en aquellas madres enfermas.

EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO

1)LAS PRCTICAS SEXUALES DE ALTO RIESGO (POR EJEMPLO LA PRCTICA DEL SEXO VAGINAL, ORAL O ANAL SIN PROTECCIN)

PREVENCIN

2) EL INICIO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL A UNA EDAD TEMPRANA;

EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO

3)LA ACTIVIDAD COMERCIAL SEXUAL Y EL VIH/SIDA; Y

4) EL CONSUMO DE DROGAS ILCITAS Y EL ALCOHOL, QUE MUCHAS VECES DIFICULTA LA TOMA DE MEDIDAS PREVENTIVAS.

SON EMBARAZOS CON ALTO RIESGO DE SFILIS CONGNITA: Gestaciones mal controladas. Madres drogadictas. Promiscuidad sexual, ejercicio de prostitucin. Antecedentes de sfilis materna insuficientemente tratada o de abortos y mortinatos.

PREVENCIN

SFILIS CONGNITA

PRONSTICO

Si se realiza tratamiento a tiempo, el pronstico es bueno a excepcin de la sfilis terciaria y la sfilis congnita tarda que puede deja secuelas importantes de por vida.

RUBEOLA
Karen Caldern Escalante

INTRODUCCIN

La rubeola (sarampin alemn) es una enfermedad viral de reservorio humano exclusivo, que se presenta como enantemoexantemtica en aproximadamente la mitad de los casos; muy contagiosa, e inmunoprevenible.

EPIDEMIOLOGA

La rubeola tiene distribucin universal en las poblaciones no vacunadas. Es endmica y epidmica, con predominio estacional.

El Sndrome de rubeola congnita con inmunidad materna es excepcional.

EPIDEMIOLOGA

Se estima que el SRC se produce entre el 20 y 25% de los recin nacidos expuestos in tero.
Si

la infeccin se adquiere durante las primeras 8 semanas, el riesgo de malformacin es de 50%, durante las 9-12 semanas es de 40% y de las 13 a 16 semanas es de 16%. El riesgo de malformaciones congnitas ocurre slo hasta las 16 semanas.

CARACTERSTICAS
Reservorio: humano exclusivo Transmisin: va area por microgota salival, desde 7 das antes, a 4 y 7 das despus del periodo exantemtico. El RN y lactante con SRC, puede transmitir el virus hasta los 24 meses de edad por las secreciones ( respiratorias) y excreciones (orina). Suceptibilidad.

ETIOLOGA
Familia: Togaviridae, Gnero: Rubivirus

relativamente inestable, resistente al fro, termolbil y se inactiva por solventes lipdicos, formol, luz ultravioleta, pH extremo, calor.

FISIOPATOGENIA
Viremia materna Infeccin placentaria Viremia fetal

Detencin de la mitosis

Roturas cromosmicar

Dao celular difuso

Detencin del desarrollo

FISIOPATOGENIA

Angiopata

Trombosis

Isquemia celular

CUADRO CLNICO

Retraso del crecimiento: presente en ms del 50% de los recin nacido; persiste en la vida postnatal.

CUADRO CLNICO

Dficit de audicin (por lesin del rgano de Corti): la hipoacusia de grado variable unilateral o bilateral es permanente.

CUADRO CLNICO

Alteraciones oculares: las cataratas unilaterales o bilaterales estn presenten en el 30% de los casos.

Tambin: microftalmia unilateral o bilateral, glaucoma congnito, coriorretinitis en sal y pimienta

CUADRO CLNICO

Alteraciones cardiovasculares: entre los defectos del tabicamiento cardaco, la persistencia del ductus

CUADRO CLNICO

Alteraciones hematolgicas:
Trombocitopenia

con disminucin de los megacariocitos en la mdula sea. Habitualmente, es transitoria

CUADRO CLNICO

Alteraciones del sistema nervioso central: meningoencefalitis evolutiva que persiste durante meses y es la causa del deterioro psicomotor progresivo.

Otras alteraciones infrecuentes son microcefalia, calcificaciones cerebrales, sndrome convulsivo, hipotona e hidrocefalia

CUADRO CLNICO

Piel: se produce edema de papila, prpura con reas focales de eritropoyesis o un rash reticulado crnico.

DIAGNSTICO

Epidemiolgico:
Antecedentes

de vacunacin especfica en la

madre, l Situacin epidemiolgica en la comunidad Enfermedad febril indiferenciada

DIAGNSTICO

Clnico:
Caso

sospechoso

Caso

confirmado: caso sospechoso con IgM reactiva o persistencia de IgG despus del 9no mes

Mtodos auxiliares

laboratorio

Laboratorio especializado

Hematimetra sangunea, bilirrubinas, transaminasas

EN LA MADRE: IgM antirubeolica, ultrasonografa seriada.

EN EL FETO: Amniocentesis, investigacin de tejidos fetales.

EN EL RN: IgM antirrubeolica. IgG antirrubeolica, cultivo y aislamiento viral por hisopado de nasofaringeo u orina, PCR en sangre de cordn u orina

TRATAMIENTO

Slo sintomtico en el caso de la rubola postnatal. Para la rubola congnita no hay tratamiento y slo disponemos de medidas de sostn

PREVENCIN

A los recin nacidos y lactantes con rubola congnita se les considera contagiosos hasta:
Un

ao de edad Obtener tres cultivos farngeos y de orina negativas despus de los tres meses de edad.

Si una embarazada susceptible se expone al caso debe detectarse la seroconversin con IgG 4-8 semanas despus del contacto. Si una mujer embarazada presenta un exantema sugerente debe medirse la IgM.

PROFILAXIS ACTIVA

Vacuna triple viral

La dosis: 0,5 ml SC o IM en la regin anterolateral del muslo o en la parte superior del brazo.

Edad:12 meses de edad y al ingreso escolar (5 a 6 aos), y a los preadolescentes que no hayan recibido 2 dosis previas de vacuna triple viral.

RAM: fiebre, exantema y adenopatas (5 a 15%), artralgias o artritis (0.5%).

El CMV es un DNA virus, mas grande y complejo del grupo herpes.

EPIDEMIOLOGA
Causa ms frecuente de infeccin perinatal, se encuentran datos de infeccin fetal en 0.4 a 2.3% de los recin nacidos 10% RN con signos y sintomas. 90% asintomticos, 10 -15% cuadro serio La T.I.U. 40% prevalente. (1er trimestre) 40-60% NIVEL MEDIO A SUPERIOR 80% NIVEL BAJO Pilares fundamentales: 1. INF. Primaria por CMV 2. Reinf. Con una nueva cepa de CMV 3. Reactivacin de una inf. Latente.

(LACTANCIA MATERNA): DISMINUYE EL 69% DE IC-CMV, PERO PUEDEN OCASIONAR CARDIOPATA FETAL CONGNITA (25%:1T, 50%: 2T, 75%:3T)

Se encuentra en lquidos corporales y se transmite por contacto sexual, ntimo o cercano Puede haber infeccin intrauterina, transparto o posparto por el amamantamiento

Factores de Riesgo

TRANSMISION AL FETO O EL NEONATO.

Por infeccin materna :

Primaria. Recurrente o reactivada. Reinfeccin por cepa distinta.

CUADRO CLINICO
10% SINTOMATICOS Hepatoesplenomegalia, petequias o purpuras, ictericia, microcefalia con Calcificaciones RCIU,convulsiones corioretinitis,cataratas atrofia opticas neumonitis, hidrops 90% ASINTOMATICOS 25% perdida neurosensorial y del desarrollo

Calcificacin periventricular

clulas citomeglicas en el pulmn de un recin nacido con infeccin congnita por citomegalovirus

Sordera neurosensorial Se produce en 30 65% de los nios sintomaticos y 5 15% de los asintomaticos. Es progresiva en 50% de los casos, bilateral en 50% y de presentacin tarda en 20 % de los casos. Mas casos de sordera asociado con RCIU, petequias, hepatomegalia, trombocitopenia, calcificaciones intracraneanas.

Infeccin Perinatal:

En 90% de los casos tienen una infeccin subclnica entre el mes y los tres meses de edad..el 10 % hepatomegalia, linfadenopatias, pneumonitis intersticial. Ojo con PTs menos de 1500g pueden hacer enfermedad mas severa..uso de corticoides..

<500 copias/ml : PCR en el Lquido amnitico

NO SE RECOMIENDA ESTUDIO SEROLGICO MATERNO POR LOS SIGUIENTES MOTIVOS:

No hay prediccin precisa de las secuelas de la infeccin primaria

Algunos casos de infeccin fetal se deben a la afeccin materna por una cepa diferente de CMV No hay vacuna o tratamiento Casi 2% de los RN excreta CMV y los intntos por identificar y aislar esos virus son onerosos e imprcticos

TRATAMIENTO.

RN con infeccin congenita, cuidados de soporte, LM, fototerapia, tranfusiones

En casos de gran compromiso Ganciclovir 6mg/kgm. EV c/12 hrs. Por 6 semanas. Inhibe la polimerasa viral del DNA, el efecto adverso mas comn en el neonato es neutropenia..60% de pax.

Menos problema de sordera. Parece no ser til en casos de injuria cerebral severa in tero. Podra ser til en casos de corioretinitis.

Un curso de 10 a 14 dias de GCV puede ser til en PTs con infeccin adquirida durante o en el post- parto.

Profilaxis con GCV en RN infectados que requieran corticoides para DBP.

PRONSTICO

Aprox. 90% de los nios con enfermedad congnita sintomtica van a tener alguna anomala en el seguimiento.sordera, RM, PC. Lo mas frecuente (50%) es sordera.

PREVENCIN.

Lo mejor es evitar la exposicin. Lavado de manos es muy util. Ojo con gestantes en contacto con nios asintomticos que excreten el virus..mayor riesgo en un nido que en un hospital.

Infeccin por CMV post transfusional. LM ..es til la pasteurizacin.los beneficios de su uso son mucho mayores que los riesgos potenciales de una infeccin sintomtica. Vacuna..aun en investigacin.

Han pasado ms de 3 dcadas de aprobado la primera vacuna contra el CMV. Vacuna Cepa Towne con buen perfil de seguridad y efecto inmunognico. No previene la infeccin por CMV en las mujeres seronegativos cuyos hijos concurran a una guardera. S en pacientes transplantados renales.

HERPES SIMPLE

ETIOLOGA
Los herpes simple son virus ADN
Los dos tipos conocidos tienen diferencias genmicas y antignicas importantes.

El tipo I afecta el rostro y la piel

el tipo II por lo general afecta a los genitales y es la causa ms frecuente de enfermedad en los recin nacidos

EPIDEMIOLOGIA
HSV-1
AGENTE CAUSAL DE SE ADQUIERE POR

HSV-2
Herpes genital contacto sexual (su prevalencia aumenta despus de la adolescencia)

gingivoestomatitis y faringitis Contacto (aunque tambin se han encontrado lesiones genitales)

Un 25 a 30 % de las mujeres en edad frtil han tenido contacto con estos virus, solo de 5 al 10 % tienen antecedentes de episodios sintomticos en alguna etapa de su vida y el 2 % de las mujeres pueden adquirir una infeccin primaria en el embarazo

el CANAL GENITAL en el momento del parto es el principal FACTOR DE RIESGO para desarrollar la enfermedad en el RN
los ltimos aos han destacado aumento de la incidencia de infeccin en recin nacidos, probablemente relacionado con un incremento en la prevalencia del Herpes genital en la poblacin adulta.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Microftalmia (25%). Coriorretinitis (40 a 50%)

Microcefalia (60%)

Las calcificaciones intracraneales, pueden encontrarse ya al nacer. La hidranencefalia y la atrofia cerebral, pueden verse por TC
Retardo del crecimiento intrauterino Hepatoesplenomegalia Crneas nubladas y cataratas.

Otros hallazgos:

Alrededor del 25% de los RN infectados se enferman los 1eros das de vida 2/3 estan enfermos al final de la primera semana.
Las lesiones cutneas: Incluyen vesculas discretas, ampollas grandes o piel denudada. A veces se registran lesiones bucales ulcerosas sin enfermedad cutnea. A los 15 o 17 dias de edad, pueden presentarse afecciones en SNC con lesiones cutneas bucales o oculares o sin ellas.

EN LA EMBARAZADA:

Se puede manifestar con disuria y lceras genitales, generalmente muy sintomticas, acompaadas de fiebre, cefaleas y malestar general. Tambin puede manifestarse como fiebre de origen desconocido, Hepatitis, o sepsis. SOSPECHAR cuando hay un Dx diferencial de Hepatitis severo con serologa negativa para HVA, HVB y HVC. Aunque un porcentaje de pacientes no despreciable cursan asintomticos LAS LESIONES CUTNEAS: comienzan como ppulas que en pocos das evolucionan a vesculas (lesion caracteristica de 1 a 2 mm) y luego a lceras; pueden ser localizadas, abarcar mltiples sectores del cuerpo y son dolorosas. La confluencia de las lesiones lleva al desarrollo de bullas. En ocasiones las lesiones la paciente slo manifiesta reas de eritema dolorosas.

EN EL RECIN NACIDO:

Los RN con herpes neonatal suelen comenzar con los sntomas de infeccin al final de la primera y hasta la tercer semana de vida. Como los signos y sntomas son inespecficos, se dificulta el diagnstico. Las formas clnicas ms frecuentes son:
A.

B. C.

Infeccin localizada en la piel, ojos y/o boca, o mucosas (35 % del total), Infeccin diseminada, En ocasiones el RN cursa un sndrome febril sin foco (32 % del total) y Encefalitis (33 % del total).

A. INFECCIN LOCALIZADA EN LA PIEL, OJOS Y/O BOCA (35 % DEL TOTAL)

Las manifestaciones clnicas se hacen evidentes entre el 10 o 11 da de vida.

El 90 % de estos pacientes tiene lesiones en la piel. Las lesiones se localizan en las reas donde se expuso primero a los genitales maternos
en el trabajo de parto:

Por ejemplo, nalgas en el parto en pelviana y en la cabeza en la presentacin ceflica. la queratoconjuntivitis, la microftalmia, displasia de retina y la coriorretinitis en el infante.

Las lesiones oculares ms frecuentes son:

Se han reportado casos en los cuales el ojo ha sido el nico rgano involucrado. La queratoconjuntivitis, an con tratamiento antiviral instituido, puede progresar a corioretinitis, cataratas y desprendimiento de retina. Un 10 % de los recin nacidos presenta lesiones orofarngeas aisladas. Las recurrencias cutneas son frecuentes en los primeros seis meses de vida. Los pacientes con 3 o ms recurrencias tienen mayor riesgo de morbilidad neurolgica futura, que impacte en SNC (teniendo muy baja mortalidad con tratamiento precoz). Sin tratamiento oportuno el 30 % de los nios desarrolla disfuncin neurolgica y ocular (cuadriplejia espstica, ceguera, microcefalia).

B. INFECCIN DISEMINADA (32 % DEL TOTAL)

Los signos y sntomas son indistinguibles de una sepsis bacteriana, y en ocasiones el recin nacido cursa un sndrome febril sin foco. Los signos de infeccin comienzan a ser aparentes entre el 4to y 5to da de vida en 60-80% de casos y con la presentacin ms severa entre los 9 y 11 das de vida La solicitud de un hemograma con recuento plaquetario y estudios de coagulacin y de funcin heptica ayudarn a definir el compromiso multiorgnico.

La irritabilidad, convulsiones, dificultad respiratoria, ictericia, shock y ditesis hemorrgica son los sntomas ms comunes.

Los rganos ms frecuentemente afectados son el hgado y las glndulas adrenales. El SNC puede estar comprometido en el 60 al 75 % de los casos. La laringe, trquea, pulmones, esfago, estmago, intestino, bazo, riones, pncreas y corazn tambin pueden verse comprometidos. La mortalidad, si no se instituye tratamiento especfico, es mayor al 80 % y la causa ms frecuente es la Neumonitis o ditesis hemorrgica.

C. ENCEFALITIS (33 % DEL TOTAL)

Se hace sintomtico entre los 16 a 18 meses de vida. El 60 % presenta lesiones vesiculares en la piel.
El 90 % manifiestan un cuadro agudo, con compromiso aislado neurolgico o como parte de un cuadro sistmico.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes incluyen: convulsiones focales o generalizadas, letargia o irritabilidad, temblores, signos del tracto piramidal, fontanela tensa, inestabilidad trmica y pobre alimentacin con prdida del reflejo deglutorio.

El LCR tiene alteraciones en el estudio citoqumico con pleocitosis y aumento de la proteinorraquia; que se va haciendo evidentes en los controles posteriores. La mortalidad asciende al 50 % si no se instituye terapia antiviral. El pronstico es reservado. Las lesiones necrotizantes pueden ocasionar microcefalia, hidroanencefalia, quistes porenceflicos y los pacientes pueden presentar retraso psicomotriz, espasticidad, ceguera y trastornos del aprendizaje.

Los antecedentes de prematurez y convulsiones durante el perodo de estado se asociaron a peor pronstico.

DIAGNOSTICO

En ambos casos (en el embarazo y RN) se debe confirmar por mtodos directos.

Les lesiones cutneas o mucosas sospechosas se deber hacer un raspado del fondo de la vescula para un cultivo o se procesar por inmunofluorescencia directa para deteccin del antgeno viral.

Tambin puede aplicarse en estas muestras el Test de Tzank, que mediante una tcnica de coloracin permite evidenciar clulas gigantes multinucleadas, pero esta tcnica resulta poco sensible y especfica, ya que estos hallazgos citolgicos son comunes en infecciones por virus del grupo Herpes y no resultan patognomnicos para el HSV.
El aislamiento del virus por cultivo es reconocido como el mtodo diagnstico de referencia.

Las muestras pueden tomarse de lesiones de piel o mucosas, de sangre, materia fecal, orina, LCR, biopsias de tejidos
Los cultivos de lesiones de piel y mucosas pueden arrojar una sensibilidad de hasta el 90 %. El material a procesar debe ser colocado en frascos estriles y nuevos y conservarse entre los 4 a 8 C (en heladera) de forma inmediata ya que el ADN viral es muy lbil.

Cuando se sospecha Encefalitis herptica, el anlisis de LCR revela:

pleocitosis linfocitaria, aumento del contenido proteico y una glucosa normal o muy ligeramente disminuda. Esto se puede ir evidenciando mediante controles.

El cultivo del virus en este material puede ser positivo en el 25 al 50 % de los casos; mientras que la PCR alcanza una sensibilidad mayor al 90 %

y es considerado en la actualidad el mtodo diagnstico de eleccin.

La resonancia magntica permite detectar lesiones en SNC y es de mayor utilidad que la TC en la primera semana de evolucin de la enfermedad. El electroencefalograma puede reflejar un patrn de actividad elctrica desorganizada de lbulos temporales en pacientes con convulsiones. Los estudios indirectos o serolgicos tienen limitada utilidad diagnstica. La fijacin de complemento, IF indirecta, ELISA, hemaglutinacin indirecta, como los tests de aglutinacin y neutralizacin, presentan reacciones cruzadas entre el HSV-1 y HSV-2.

TRATAMIENTO

Existen varios antivirales tiles para Herpes genital en los adultos:

Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir.

Es con el Aciclovir con la droga que hay mayor experiencia en el embarazo y no han mostrado toxicidad, an no ha sido aprobado por la FDA para el uso en embarazadas. Las dosis recomendadas son

Aciclovir 200 mg cada 5 horas o 400 mg cada 8 horas durante 7 das, valaciclovir 1.000 mg cada 12 horas por 10 das y Famciclovir 250 mg cada 8 horas por 5 a 10 das.

Para infecciones recurrentes las dosis son iguales pero se acorta la duracin del tratamiento :

El Aciclovir se recomienda en dosis de 400 mg cada 12 horas, Valaciclovir 500 mg cada 24 o 12 horas, y Famciclovir 250 mg cada 12 horas.

El Aciclovir, inhibe competitivamente a la ADN polimerasa del HSV y es considerada la droga de eleccin.

Para formas localizadas :

aciclovir a dosis altas: 60mg/kg/d dividido en tres dosis diarias con una duracin de 14 das en la enfermedad cutnea/ocular/oral y de 21 das para las formas localizadas en el SNC o diseminadaspor via EV.

Se requiere disminucin de dosis en los casos de disfuncin renal o heptica. El Tratamiento de la afectacin ocular se emplean antivricos de accin tpica como la trifluorotimidina al 1-2% o la vidarabina al 3% de forma coadyuvante al En caso sistmico. tratamientode documentarse fracaso del
tratamiento puede indicarse Foscartnet, otro antiviral eficaz para el HSV

MANEJO DEL RN EXPUESTO (HIJO DE MADRE CON LESIONES ACTIVAS DE HERPES GENITAL):
1- EN CASO DE PARTO VAGINAL

Por el riesgo de los RN expuestos durante el parto, y si fuese un RN asintomticos , es

controvertida la forma emprica con aciclovir EV

El manejo por tanto de los RN asintomticos depender de la categorizacin de la infeccin materna en:
Primoinfeccin activa (aqu el riesgo en el RN es superior de 50%) Infeccin recurrente activa (el riesgo es inferior a 5%) Madre con status serolgico (infeccin primaria o recurrente) desconocido

En todos los casos anteriores se deben obtener cultivos del RN (incluyendo urocultivo, coprocultivo, exudado rectal y oral y aspirado nasofarngeo) entre las primeras 24 y 48 horas.

En los hijos de madres con primoinfeccin probada algunos autores recomiendan tto emprico con aciclovir EV al nacimiento. Otros autores recomiendan vigilancia clnica en espera de la obtencin de un cultivo positivo o de la aparicin de sintomatologa para iniciar el tratamiento. Los hijos de madres con infeccin recurrente conocida deben ser cuidadosamente vigilados desde el punto de vista clnico. Si aparecen lesiones vesiculares, distress respiratorio, hepatopata, convulsiones o signos sugestivos de sepsis o algn cultivo resulta positivo se debe iniciar tratamiento con aciclovir.

2- EN CASO DE CESREA:

Se recomienda realizar los mismos cultivos que en el RN expuesto con parto vaginal y el mantenimiento de una vigilancia clnica cuidadosa.

Si aparece sintomatologa o se obtiene positividad en algn cultivo se debe iniciar el tratamiento con aciclovir ev.

Tener cuidado porque la infeccin neonatal herptica puede manifestarse entre las dos y tres semanas de vida, los padres de los nios asintomticos expuestos deben conocer las presentaciones clnicas posibles de la enfermedad y ante la aparicin de cualquier signo o sntoma de alerta deben acudir a un centro sanitario.

PRONOSTICO
A pesar de los medicamentos antivirales y el tratamiento oportuno, los bebs con herpes sistmico o encefalitis con frecuencia no tienen buen pronstico. En los bebs con enfermedad cutnea, las vesculas pueden reaparecer en forma repetitiva incluso despus de haber terminado el tratamiento. Estas recurrencias los ponen en riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje y pueden necesitar tratamiento.

PREVENCION:

Son los controles prenatales

Aunque a veces no posible, porque los sntomas no motivaron una consulta mdica o, an habiendo consultado, o si su presentacin fue atpica.

Los verdaderos esfuerzos en la prevencin del herpes neonatal tendran que estar dirigidos al : control de la recurrencia en el momento del parto y a una eficiente deteccin de las pacientes asintomticas.

El uso de Aciclovir durante el embarazo an no est aprobado por la FDA pero, a pesar de que la experiencia sobre su uso es limitada, no se han documentado efectos adversos sobre el feto.

. La solicitud de cultivos cervicales semanales, a realizar en el ltimo trimestre en embarazadas con antecedentes de herpes genital, se desaconseja en la actualidad; estudios realizados en estos ltimos aos demostraron que no predicen excrecin viral en el momento del parto

la herramienta de prevencin ms til es realizar un INTERROGATORIO DIRIGIDO PROCURANDO DETECTAR A LAS PACIENTES CON HERPES GENITAL O CON RIESGO DE ADQUIRIRLO durante el embarazo (se debe interrogar sobre antecedentes de esta infeccin en la pareja sexual de la embarazada).

La va de parto se elegir segn la presencia o no de lesiones microscpicas en el momento del parto, considerando si se produjo o no la ruptura de membranas .

A las pacientes cuya pareja tiene Herpes genital se les debe recomendar utilizar preservativo en sus relaciones sexuales para minimizar el riesgo de adquirir la infeccin durante el embarazo, principalmente en el tercer trimestre, donde de ser posible, debe evitarse el contacto sexual.

GRACIAS GRACIAS