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DR.

JOSE LUIS GOMEZ MOLINA


DOCTOR EN SALUD PUBLICA MAGISTER GESTION DE SERVICIOS DE SALUD DOCENTE DE SP DE LA U JORGE BASADRE GROHOMAN

AVEDIS DONABEDIAN

La calidad de la atencin mdica consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios para el usuario.

CALIDAD
CONSISTE EN LA APLICACIN DE LA CIENCIA Y LA TECNOLOGA MDICAS EN UNA FORMA QUE MAXIMICE SUS BENEFICIOS PARA LA SALUD SIN AUMENTAR EN FORMA PROPORCIONAL SUS RIESGOS.
EL GRADO DE CALIDAD ES, POR CONSIGUIENTE, LA MEDIDA EN QUE SE ESPERA QUE LA ATENCIN SUMINISTRADA LOGRE EL EQUILIBRIO MS FAVORABLE DE RIESGOS Y BENEFICIOS

LINEAMIENTOS DE POLTICA SECTORIAL 2002-2012

Riesgo

Beneficio

LA CALIDAD DE LA ATENCIN ES UN DERECHO CIUDADANO

ANTECEDENTES

PROGRAMA DE ACREDITACIN DE HOSPITALES MINSA. 1996. PROYECTO 2000: PCMI, CERTIFICACIN DE SERVICIOS

MATERNO INFANTILES, AUTOSUPERVISIN.

ANTECEDENTES

CERTIFICACIN DE HOSPITALES AMIGOS DE

LA MADRE Y EL NIO.

CALIFICACIN DE HOSPITALES CON DIEZ PASOS PARA UN PARTO SEGURO. CAFME: ACREDITACIN DE FACULTADES DE MEDICINA COLEGIO MDICO: RECERTIFICACIN MDICA

ANTECEDENTES

DESARROLLO ESSALUD

DE

UN

PROGRAMA DE

DE 460

GESTIN DE LA CALIDAD EN EL IPSS


CON GENERACIN CRCULOS DE CALIDAD A NIVEL NACIONAL Y

3 PREMIOS AL RECONOCIMIENTO A LA
GESTIN DE PROYECTOS DE MEJORA 1997,1998 Y 1999.

SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD EN SALUD

RM No 590-2006.SA/DM del 30 de mayo de 2006, aprueba la versin actualizada del Sistema de Gestin de la Calidad en los Servicios de Salud en el Per.

EL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD


CONJUNTO DE ELEMENTOS INTERRELACIONADOS QUE CONTRIBUYEN A

DIRIGIR Y MONITOREAR LAS UNIDADES


PRESTADORAS DE SALUD EN LO RELATIVO A LA CALIDAD DE ATENCIN

VISIN DEL SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD


LA CALIDAD ES UN VALOR EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD

SE DESARROLLAN PROCESOS DE MEJORA DE LA CALIDAD QUE INVOLUCRAN A LOS TRABAJADORES, USUARIOS Y SOCIEDAD

LA CALIDAD SE EXPRESA EN MEJORES NIVELES DE SALUD Y SATISFACCIN DE LOS USUARIOS.

ORGANIZACIN PARA LA CALIDAD EN LA DESCENTRALIZACIN


MINISTERIO DE SALUD
DGSP - DECS

GOBIERNO REGIONAL
GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD UNIDADES/ DIRECCIN DE CALIDAD

RED DE SERVICIOS DE SALUD

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

USUARIOS

ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DE PACIENTE

El Per es uno de los Pases Miembros comprometidos por la Seguridad del Paciente desde el 27 de octubre del 2004.

BASE LEGAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin. Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales. D.S. N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios Mdicos de Apoyo. D.S. N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Presidencial N 026-CND-P-2005, que aprueba el Plan de Transferencia Sectorial del quinquenio 2005-2009. R.M. N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales. R.M. N 1263-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 047-2004-DGSP/MINSAV.01 Lineamientos para la Organizacin y Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud. R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Lineamientos de Poltica Tarifaria en el Sector Salud. R.M. N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

ACREDITACION
La acreditacin es un proceso de evaluacin peridica que tiene la finalidad de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de los servicios de un establecimiento de salud, esta basada en la comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores clave de la atencin de la salud

OBJETIVOS

Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las decisiones clnicas, no clnicas y preventivopromocionales se manejan con atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y la orientacin de maximizar la satisfaccin de los usuarios.

Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo del pas a travs del cumplimiento de estndares y criterios de evaluacin de calidad. Dotar a los usuarios externos de informacin relevante para la seleccin del establecimiento de salud o servicio medico de apoyo por sus atributos de calidad.

FINALIDAD
Garantizar a los usuarios que los establecimientos acreditados cuenten con los recursos y la capacidad para optimizar la calidad de atencin, mitigando las fallas atribuibles a los servicios de salud.

AMBITO

Establecimientos de salud Servicios mdicos de apoyo pblicos Servicios mdicos de apoyo privados

FASES DE LA ACREDITACION

AUTOEVALUACION Evaluadores internos EVALUACION EXTERNA Evaluadores externos

AUTOEVALUACION

Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en la cual los EE.SS que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del listado de estndares de acreditacin y realizan una evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas susceptibles de mejoramiento

EVALUACION EXTERNA

Es la Fase final. Se orienta a confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto al cumplimiento de los estndares de acreditacin en la fase anterior de la autoevaluacin. Es una fase necesaria para acceder tanto a la Constancia para la Acreditacin como a la Resolucin Ministerial o Resolucin Ejecutiva Regional.

Comit Sectorial Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de Salud


rgano de carcter funcional, que acta como ente autnomo e independiente, de carcter pblico, existente en los mbitos nacional y regional segn corresponda. El Comit estar conformado por: Dos representantes del MINSA. Un representante de EsSalud. Un representante de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. Un representante de la Asociacin de Clnicas Privadas. Un representante de Asociaciones de Usuarios/Sociedad Civil.

Comit de Acreditacin de la Microrred de Establecimientos de Salud, del Establecimiento de Salud o del Servicio Mdico de Apoyo
Unidad funcional del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo de todos los subsectores conformado por un equipo designado por la Direccin de la Microrred o la autoridad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo, que tiene la responsabilidad de coordinar las actividades del proceso de acreditacin para poder ser acreditados.

I.- PROCEDIMIENTO PARA LA AUTOEVALUACION Programacin de la autoevaluacin en el POI 2. Conformacin de Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud (jefes de EE.SS de MR, jefes de servicio o departamento, se elige un coordinador) integra 6 personas
1.

I.- PROCEDIMIENTO PARA LA AUTOEVALUACION

3.

Conformacin del equipo de evaluadores internos: Multidisciplinario Mnimo 5 evaluadores( 2 mdicos, 1 enfermera, 2 en procesos de apoyo) Previo entrenamiento de aplicacin de instrumentos

Equipo de evaluadores internos

4. Elaboracin y aprobacin del Plan de auto evaluacin por el equipo de evaluadores internos y aprobado por autoridad institucional. 5. Comunicacin escrita del inicio de la auto evaluacin a Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud 6. Ejecucin del Plan de Auto evaluacin Se realiza una vez al ao Puede durar 4 semanas

MACROPROCESOS
1.
2. 3. 4. 5. 6.

7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18.
19. 20. 21. 22.

Direccionamiento Gestin de recursos humanos. Gestin de la Calidad. Manejo del riesgo de la atencin. Gestin de seguridad ante desastres. Control de la gestin y prestacin. Atencin ambulatoria. Atencin extramural. Atencin de hospitalizacin. Atencin de emergencias. Atencin quirrgica. Docencia e investigacin. Atencin de apoyo diagnostico y tratamiento. Admisin y alta. Referencia y contra referencia. Gestin de medicamentos. Gestin de la informacin. Descontaminacin, limpieza, desinfeccin, esterilizacin. Manejo del riesgo social.. Nutricin y diettica. Gestin de insumos y materiales. Gestin de equipos e infraestructura.

Instrumentos de la Acreditacin
Listado de Estndares de Acreditacin.

Gua del evaluador.


El aplicativo resultados. para el registro de

y otros documentos de soporte para el desarrollo del proceso

Esquema de Presentacin

Estructura del Listado de Estndares

Aplicacin del Listado de Estndares

Marco Terico: Procesos


Una organizacin que presta servicios de salud... Realiza funciones de diversa ndole. Estas funciones se despliegan en procesos del da a da: 1. De orden gerencial (decisiones); 2. De orden prestacional (la razn de ser); 3. De orden de apoyo (complemento)

Estndar

Nivel de desempeo deseado que se define previamente con la finalidad de guiar prcticas operativas que concluyan en resultados ptimos relativos a la calidad.

Composicin de Listado de Estndares por Categoras


Categora I-1 I-2 I-3 Macroprocesos 17 17 18 Estndares 38 45 52 Criterios 113 132 196

I-4
II-1 II-2 III-1

19
20 21 22

60
68 70 70

254
328 341 342

Mapa de Macroprocesos
Gerenciales
6

Prestacionales

Apoyo

10

Puntuaciones y Ponderaciones
Gerenciales 35%
Direccionamiento 8% Manejo de Riesgo de la Atencin 7%
Gestin de Recursos Humanos 6% Gestin de Seguridad ante Desastres 2% Gestin de la calidad 7% Control de la Gestin y Prestacin 5%

Prestacionales 40%

Atencin Ambulatoria 7%

Atencin Extramural 7%

Atencin de Hospitalizacin 7%

Atencin de Emergencias 7%

Atencin Quirrgica 7%

Docencia e Investigacin 5%

Atencin de Apoyo Dx y Teraputico Admisin y Alta Referencia y Contrarreferencia Gestin de Medicamentos

2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%

Apoyo 25%

Gestin de la Informacin Descontam., Limp., Desinfec. y Esteril. Manejo del Riesgo Social Nutricin y diettica

Gestin de Insumos y Materiales


Gestin de Equipos e Infraestructura

2,5%
2,5%

Descripcin del Listado de Estndares


a. b. c. d.

e.
f.

Macroproceso Objetivo y alcance Cdigo: Macroproceso, estndar, criterio Atributos de calidad Referencia normativa Criterios de Evaluacin: Escala de Calificacin

Macroproceso: Gestin de la Calidad; GCA 1: Eficacia y Trabajo en Equipo Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales.
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio

GCA1-1

El establecimiento cuenta con responsable de la calidad formalmente designado y continuamente formado a. para cumplir sus funciones Macroproceso (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento constituidos, reconocidos formalmente y activos en el tiempo (que cumplan actividades segn planificado) (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no estn activos, 2: Cumple con todo lo establecido) Se cuenta con personal entrenado para realizar procesos de mejoramiento de la calidad en la institucin (0: No se cuenta 1: Personal Objetivo y ,alcance que ejecuta estos proceso no est entrenado, 2: Cumple con todo lo establec La organizacin tiene documentado los procesos prioritarios asistenciales/administrativos con la finalidad de realizar seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero slo asistenciales o administrativos, 2: Cumple con todo lo establecido) Existe un plan documentado de gestin/ mejora de la calidad para la organizacin que responde a las necesidades de usuarios internos y externos (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero orientado slo a usuarios externos o internos, 2: Cumple con todo lo establecido) Se cuantifica el porcentaje de trabajadores involucrados en procesos de mejora de la calidad y el nivel es el esperado por la institucin (0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )

GCA1-2

GCA1-3

b.
GCA1-4

GCA1-5

GCA1-6

d. Estndar

e. Atributo de Calidad g1. Cdigo del Criterio


Referencia normativa Cdigo Criterio Criterio

Cdigo

Estndar

Atributos relacionados

Criterios de evaluacin

g2. Criterio

DIR.1 La institucin define Disponibilida R.M. # 616continuamente un d 2003-SA/DM ideal de atencin a Eficacia la cual aspira y est orientada a resolver problemas de la realidad nosolgica de la poblacin que atiende

DIR1-1

DIR1-2

DIR1-3

La organizacin ha definido y comunicado su plataforma estratgica (misin, visin, polticas institucionales, metas y objetivos) (0: ha definido y no comunicado; 1: ha definido y comunica con material La Alta Direccin promueve que los servicios/departamentos formulen, implementen y evalen planes operativos (0: no promueve; 1: promueve no logra; 2: promueve, logra y participa en la evaluacin) Se han identificado las cinco primeras causas de morbilidad atendida en la organizacin por cada etapa de vida (0: no determinado/no conoce; 1: slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: tiene identificado para todas las etapas de vida que atiende Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por etapas de vida (0: no determinado/no conoce; 1: slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: tiene identificado para todas las etapas de vida que atiende La organizacin ha participado continuamente del anlisis de la situacin de salud con las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atencin de la salud y el desarrollo de sus servicios (0: no ha participado; 1: participa pero no continuamente; 2: participa continuamente

c. Cdigo

DIR1-4

f. Referencia normativa
DIR1-5

b. Objetivo y Alcance

Resultado que se desea obtener del proceso de Evaluacin de Acreditacin


Ejemplo: Macroproceso de Direccionamiento

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo armnico de los servicios que la componen y al mejoramiento continuo con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades sanitarias identificadas.

c. Cdigo
Variable que permite identificar al macroproceso a evaluar.

Ejemplos de cdigos que identifican el macroproceso:


Macroproceso: Direccionamiento = Gestin de la Calidad = DIR GCA

Atencin Ambulatoria =
Atencin de Emergencia = Manejo del Riesgo Social =

ATA
EMG MRS

Gestin de la Informacin =

GIN

c. Cdigo
Variable que permite identificar al estndar a evaluar.
Ejm.: Estndar : DIR 1 = El establecimiento de salud define y comunica su plan estratgico, operativo y de contingencia y estos estn orientados a resolver los problemas relacionados con la salud de la poblacin.

c. Cdigo
Variable que permite identificar al criterio a evaluar.
Ejm: Criterio : DIR 1-1 = El establecimiento a formulado participativamente y difundido su plan estratgico.

e. Atributos de Calidad

Atributos de Calidad: Caractersticas o propiedades de calidad que identifican al servicio de salud y que permiten caracterizarlo en niveles deseados:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Accesibilidad Aceptabilidad Comodidad Continuidad Confidencialidad Disponibilidad Eficacia Eficiencia Efectividad 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Informacin Informacin completa Integralidad Oportunidad Participacin ciudadana Privacidad Respeto al usuario Seguridad Trabajo en equipo

e. Atributos de Calidad

Atributos de Calidad: Cuando haya duda respecto a como interpretar un criterio de evaluacin, leer el atributo de calidad relacionado.

Descripcin del Listado de Estndares


a. b. c. d. f. Macroproceso Objetivo y alcance Cdigo: Macroproceso, estndar, criterio Atributos de calidad Criterios de Evaluacin: Escala de Calificacin

e. Referencia normativa

e. Referencia Normativa
Da el marco legal sobre el cual se aplica el criterio de evaluacin.

Deben de ser de conocimiento del equipo evaluador.

e. Referencia Normativa
Fuentes auditables

Normas legales que regulan los procesos emanadas por el MINSA Normas legales que regulan los procedimientos y procesos institucionales.

Normas internas de cada establecimiento prestador

f. Criterios de Evaluacin
Consta de una escala de calificacin: 0, 1 o 2, que se asignar al criterio que se est evaluando, segn corresponda, considerando:

El macroproceso y el estndar al cual pertenece.

f. Criterios de Evaluacin
Macroproceso Nmero de estndar Nmero de criterio de evaluacin

Cdigo

Criterio de evaluacin
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas fuente
(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participacin del personal de las reas fuente; 2: Cumple con lo establecido)

GIN 1-2

f. Criterios de Evaluacin
Criterio de Evaluacin

Cdigo GIN 1-2

Criterio de evaluacin
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas fuente
(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participacin del personal de las reas fuente; 2: Cumple con lo establecido)

f. Escala de Calificacin
Escala de Calificacin

Cdigo
GIN 1-2

Criterio de evaluacin
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas fuente

(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participacin del personal de las reas fuente; 2: Cumple con lo establecido)

Resultados de la evaluacin
Categora Criterios de calificacin Total puntaje meta Total puntaje obtenido Resultado de evaluacin

Acreditado = >85 % I-1 I-2 I-3 I-4 II-2 113 132 196 254 341 226 264 392 508 682

No acreditado <85 %

Acciones
70

< 85 % Subsanar los criterios observados y someterse a evaluacin en un plazo de 6 meses. 50 < 70 % Subsanar los criterios observados y someterse a una evaluacin en un plazo de 9 meses. <50% Subsanar los criterios observados y reiniciar el proceso.

7.

Presentacin del informe Tcnico de autoevaluacin a la autoridad institucional y Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud 8. Si aprueba autoevaluacin, solicita evaluacin externa a Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud

II.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUACION EXTERNA


Dura dos semanas 1. Recepcin de solicitud del EE.SS para someterse a evaluacin externa. 2. Seleccin de evaluadores externos. 3. Comunicacin al EE.SS sobre equipo evaluador externo. 4. Ejecucin de la evaluacin externa. 5. Elaboracin del informe tcnico.

6.Emisin de la Constancia de Acreditacin por la Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. Documento valido para tramites oficiales hasta la obtencin de Resolucin. 7.Resolucin de Acreditacin: Resolucin Ejecutiva Regional emitida por Gobierno Regional, tienen 3 aos de vigencia. Durante la vigencia se realizaran 2 visitas de seguimiento a partir de los 12 meses de la acreditacin.

USO DE FORMATOS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION-A
ACTIVIDADES Reunin del equipo evaluador Macro procesos: Direccionamiento Gestin de recursos humanos Procesamiento Anlisis Entrega de informe RESPONSABLE Lic. Gavi x x x ABRIL 20 21 22 24 1 MAYO 2 3 4

Presentacin del Plan Dr Liu

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION-B


Responsable x sub equipo Macro procesos Equipos evaluadores internos Lic. Gavi y Lic. Doris Lunes 27 Martes 28 Mircoles 29 Evaluados

1 Lic. Gavi

Direccionamien to

Tarde

Maana

Sr. Gondo

Gestin de RR.HH
Gestin de Calidad 2 Dr. Liu Atencin ambulatoria Atencin extramural Atencin hospitalizacin Atencin emergencia

Lic. Gavi y Lic. Doris


Lic. Gavi y Lic. Doris Dr. Liu y QFAna Dr. Liu y QFAna Dr. Liu y QFAna Dr. Liu y QFAna

Tarde

Dr. Carlos

Maana

Sra. Lidia

Maana Maana

Lic. Doris Dr. Zea

Maana

Q.F Ana

Tarde

Dr. Cruz

HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACION


EE.SS: Hospital MACROPROCESO: 1 Direccionamiento EVALUADORES: Lic. Gavi y Lic. Doris FECHA: 7-9-2010 SERVICIOS EVALUADOS: Planeamiento PARTICIPANTES DE LA EVALUACION: Sr. Gondo, Dr. Carlos CODIGO DEL ESTANDAR: DIR

Cdigo de criterio de evaluacin DIR1-1

Puntaje

Fuente auditable Plan estratgico

Tcnica utilizada Verificacin/ revisin

Sustento del puntaje/come ntarios se exige la verificacin en fsico de los dctos.

DIR1-2

Observacin

DIR1-3 DIR1-8

2 1

Entrevista Muestreo, encuesta, auditoria

HOJA DE RECOMENDACIONES
EVALUADORES: FECHA: SERVICIOS EVALUADOS:
MACROPROCESO DIR OBSERVACIONES RECOMENDACIONES

Si buscas resultados diferentes no hagas lo mismo de siempre, haz cosas diferentes

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