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AVEDIS DONABEDIAN
La calidad de la atencin mdica consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios para el usuario.
CALIDAD
CONSISTE EN LA APLICACIN DE LA CIENCIA Y LA TECNOLOGA MDICAS EN UNA FORMA QUE MAXIMICE SUS BENEFICIOS PARA LA SALUD SIN AUMENTAR EN FORMA PROPORCIONAL SUS RIESGOS.
EL GRADO DE CALIDAD ES, POR CONSIGUIENTE, LA MEDIDA EN QUE SE ESPERA QUE LA ATENCIN SUMINISTRADA LOGRE EL EQUILIBRIO MS FAVORABLE DE RIESGOS Y BENEFICIOS
Riesgo
Beneficio
ANTECEDENTES
PROGRAMA DE ACREDITACIN DE HOSPITALES MINSA. 1996. PROYECTO 2000: PCMI, CERTIFICACIN DE SERVICIOS
ANTECEDENTES
LA MADRE Y EL NIO.
CALIFICACIN DE HOSPITALES CON DIEZ PASOS PARA UN PARTO SEGURO. CAFME: ACREDITACIN DE FACULTADES DE MEDICINA COLEGIO MDICO: RECERTIFICACIN MDICA
ANTECEDENTES
DESARROLLO ESSALUD
DE
UN
PROGRAMA DE
DE 460
3 PREMIOS AL RECONOCIMIENTO A LA
GESTIN DE PROYECTOS DE MEJORA 1997,1998 Y 1999.
RM No 590-2006.SA/DM del 30 de mayo de 2006, aprueba la versin actualizada del Sistema de Gestin de la Calidad en los Servicios de Salud en el Per.
SE DESARROLLAN PROCESOS DE MEJORA DE LA CALIDAD QUE INVOLUCRAN A LOS TRABAJADORES, USUARIOS Y SOCIEDAD
GOBIERNO REGIONAL
GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
USUARIOS
El Per es uno de los Pases Miembros comprometidos por la Seguridad del Paciente desde el 27 de octubre del 2004.
BASE LEGAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. 14.
Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin. Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales. D.S. N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y de Servicios Mdicos de Apoyo. D.S. N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Presidencial N 026-CND-P-2005, que aprueba el Plan de Transferencia Sectorial del quinquenio 2005-2009. R.M. N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales. R.M. N 1263-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 047-2004-DGSP/MINSAV.01 Lineamientos para la Organizacin y Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud. R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Lineamientos de Poltica Tarifaria en el Sector Salud. R.M. N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
ACREDITACION
La acreditacin es un proceso de evaluacin peridica que tiene la finalidad de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de los servicios de un establecimiento de salud, esta basada en la comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores clave de la atencin de la salud
OBJETIVOS
Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las decisiones clnicas, no clnicas y preventivopromocionales se manejan con atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y la orientacin de maximizar la satisfaccin de los usuarios.
Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo del pas a travs del cumplimiento de estndares y criterios de evaluacin de calidad. Dotar a los usuarios externos de informacin relevante para la seleccin del establecimiento de salud o servicio medico de apoyo por sus atributos de calidad.
FINALIDAD
Garantizar a los usuarios que los establecimientos acreditados cuenten con los recursos y la capacidad para optimizar la calidad de atencin, mitigando las fallas atribuibles a los servicios de salud.
AMBITO
Establecimientos de salud Servicios mdicos de apoyo pblicos Servicios mdicos de apoyo privados
FASES DE LA ACREDITACION
AUTOEVALUACION
Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en la cual los EE.SS que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso del listado de estndares de acreditacin y realizan una evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas susceptibles de mejoramiento
EVALUACION EXTERNA
Es la Fase final. Se orienta a confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto al cumplimiento de los estndares de acreditacin en la fase anterior de la autoevaluacin. Es una fase necesaria para acceder tanto a la Constancia para la Acreditacin como a la Resolucin Ministerial o Resolucin Ejecutiva Regional.
Comit de Acreditacin de la Microrred de Establecimientos de Salud, del Establecimiento de Salud o del Servicio Mdico de Apoyo
Unidad funcional del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo de todos los subsectores conformado por un equipo designado por la Direccin de la Microrred o la autoridad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo, que tiene la responsabilidad de coordinar las actividades del proceso de acreditacin para poder ser acreditados.
I.- PROCEDIMIENTO PARA LA AUTOEVALUACION Programacin de la autoevaluacin en el POI 2. Conformacin de Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud (jefes de EE.SS de MR, jefes de servicio o departamento, se elige un coordinador) integra 6 personas
1.
3.
Conformacin del equipo de evaluadores internos: Multidisciplinario Mnimo 5 evaluadores( 2 mdicos, 1 enfermera, 2 en procesos de apoyo) Previo entrenamiento de aplicacin de instrumentos
4. Elaboracin y aprobacin del Plan de auto evaluacin por el equipo de evaluadores internos y aprobado por autoridad institucional. 5. Comunicacin escrita del inicio de la auto evaluacin a Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud 6. Ejecucin del Plan de Auto evaluacin Se realiza una vez al ao Puede durar 4 semanas
MACROPROCESOS
1.
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18.
19. 20. 21. 22.
Direccionamiento Gestin de recursos humanos. Gestin de la Calidad. Manejo del riesgo de la atencin. Gestin de seguridad ante desastres. Control de la gestin y prestacin. Atencin ambulatoria. Atencin extramural. Atencin de hospitalizacin. Atencin de emergencias. Atencin quirrgica. Docencia e investigacin. Atencin de apoyo diagnostico y tratamiento. Admisin y alta. Referencia y contra referencia. Gestin de medicamentos. Gestin de la informacin. Descontaminacin, limpieza, desinfeccin, esterilizacin. Manejo del riesgo social.. Nutricin y diettica. Gestin de insumos y materiales. Gestin de equipos e infraestructura.
Instrumentos de la Acreditacin
Listado de Estndares de Acreditacin.
Esquema de Presentacin
Estndar
Nivel de desempeo deseado que se define previamente con la finalidad de guiar prcticas operativas que concluyan en resultados ptimos relativos a la calidad.
I-4
II-1 II-2 III-1
19
20 21 22
60
68 70 70
254
328 341 342
Mapa de Macroprocesos
Gerenciales
6
Prestacionales
Apoyo
10
Puntuaciones y Ponderaciones
Gerenciales 35%
Direccionamiento 8% Manejo de Riesgo de la Atencin 7%
Gestin de Recursos Humanos 6% Gestin de Seguridad ante Desastres 2% Gestin de la calidad 7% Control de la Gestin y Prestacin 5%
Prestacionales 40%
Atencin Ambulatoria 7%
Atencin Extramural 7%
Atencin de Hospitalizacin 7%
Atencin de Emergencias 7%
Atencin Quirrgica 7%
Docencia e Investigacin 5%
Apoyo 25%
Gestin de la Informacin Descontam., Limp., Desinfec. y Esteril. Manejo del Riesgo Social Nutricin y diettica
2,5%
2,5%
e.
f.
Macroproceso Objetivo y alcance Cdigo: Macroproceso, estndar, criterio Atributos de calidad Referencia normativa Criterios de Evaluacin: Escala de Calificacin
Macroproceso: Gestin de la Calidad; GCA 1: Eficacia y Trabajo en Equipo Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales.
Criterios de evaluacin
Cdigo Criterio
GCA1-1
El establecimiento cuenta con responsable de la calidad formalmente designado y continuamente formado a. para cumplir sus funciones Macroproceso (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento constituidos, reconocidos formalmente y activos en el tiempo (que cumplan actividades segn planificado) (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no estn activos, 2: Cumple con todo lo establecido) Se cuenta con personal entrenado para realizar procesos de mejoramiento de la calidad en la institucin (0: No se cuenta 1: Personal Objetivo y ,alcance que ejecuta estos proceso no est entrenado, 2: Cumple con todo lo establec La organizacin tiene documentado los procesos prioritarios asistenciales/administrativos con la finalidad de realizar seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero slo asistenciales o administrativos, 2: Cumple con todo lo establecido) Existe un plan documentado de gestin/ mejora de la calidad para la organizacin que responde a las necesidades de usuarios internos y externos (0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero orientado slo a usuarios externos o internos, 2: Cumple con todo lo establecido) Se cuantifica el porcentaje de trabajadores involucrados en procesos de mejora de la calidad y el nivel es el esperado por la institucin (0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )
GCA1-2
GCA1-3
b.
GCA1-4
GCA1-5
GCA1-6
d. Estndar
Cdigo
Estndar
Atributos relacionados
Criterios de evaluacin
g2. Criterio
DIR.1 La institucin define Disponibilida R.M. # 616continuamente un d 2003-SA/DM ideal de atencin a Eficacia la cual aspira y est orientada a resolver problemas de la realidad nosolgica de la poblacin que atiende
DIR1-1
DIR1-2
DIR1-3
La organizacin ha definido y comunicado su plataforma estratgica (misin, visin, polticas institucionales, metas y objetivos) (0: ha definido y no comunicado; 1: ha definido y comunica con material La Alta Direccin promueve que los servicios/departamentos formulen, implementen y evalen planes operativos (0: no promueve; 1: promueve no logra; 2: promueve, logra y participa en la evaluacin) Se han identificado las cinco primeras causas de morbilidad atendida en la organizacin por cada etapa de vida (0: no determinado/no conoce; 1: slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: tiene identificado para todas las etapas de vida que atiende Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por etapas de vida (0: no determinado/no conoce; 1: slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: tiene identificado para todas las etapas de vida que atiende La organizacin ha participado continuamente del anlisis de la situacin de salud con las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atencin de la salud y el desarrollo de sus servicios (0: no ha participado; 1: participa pero no continuamente; 2: participa continuamente
c. Cdigo
DIR1-4
f. Referencia normativa
DIR1-5
b. Objetivo y Alcance
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo armnico de los servicios que la componen y al mejoramiento continuo con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades sanitarias identificadas.
c. Cdigo
Variable que permite identificar al macroproceso a evaluar.
Atencin Ambulatoria =
Atencin de Emergencia = Manejo del Riesgo Social =
ATA
EMG MRS
Gestin de la Informacin =
GIN
c. Cdigo
Variable que permite identificar al estndar a evaluar.
Ejm.: Estndar : DIR 1 = El establecimiento de salud define y comunica su plan estratgico, operativo y de contingencia y estos estn orientados a resolver los problemas relacionados con la salud de la poblacin.
c. Cdigo
Variable que permite identificar al criterio a evaluar.
Ejm: Criterio : DIR 1-1 = El establecimiento a formulado participativamente y difundido su plan estratgico.
e. Atributos de Calidad
Atributos de Calidad: Caractersticas o propiedades de calidad que identifican al servicio de salud y que permiten caracterizarlo en niveles deseados:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Accesibilidad Aceptabilidad Comodidad Continuidad Confidencialidad Disponibilidad Eficacia Eficiencia Efectividad 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Informacin Informacin completa Integralidad Oportunidad Participacin ciudadana Privacidad Respeto al usuario Seguridad Trabajo en equipo
e. Atributos de Calidad
Atributos de Calidad: Cuando haya duda respecto a como interpretar un criterio de evaluacin, leer el atributo de calidad relacionado.
e. Referencia normativa
e. Referencia Normativa
Da el marco legal sobre el cual se aplica el criterio de evaluacin.
e. Referencia Normativa
Fuentes auditables
Normas legales que regulan los procesos emanadas por el MINSA Normas legales que regulan los procedimientos y procesos institucionales.
f. Criterios de Evaluacin
Consta de una escala de calificacin: 0, 1 o 2, que se asignar al criterio que se est evaluando, segn corresponda, considerando:
f. Criterios de Evaluacin
Macroproceso Nmero de estndar Nmero de criterio de evaluacin
Cdigo
Criterio de evaluacin
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas fuente
(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participacin del personal de las reas fuente; 2: Cumple con lo establecido)
GIN 1-2
f. Criterios de Evaluacin
Criterio de Evaluacin
Criterio de evaluacin
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas fuente
(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participacin del personal de las reas fuente; 2: Cumple con lo establecido)
f. Escala de Calificacin
Escala de Calificacin
Cdigo
GIN 1-2
Criterio de evaluacin
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de las reas fuente
(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participacin del personal de las reas fuente; 2: Cumple con lo establecido)
Resultados de la evaluacin
Categora Criterios de calificacin Total puntaje meta Total puntaje obtenido Resultado de evaluacin
Acreditado = >85 % I-1 I-2 I-3 I-4 II-2 113 132 196 254 341 226 264 392 508 682
No acreditado <85 %
Acciones
70
< 85 % Subsanar los criterios observados y someterse a evaluacin en un plazo de 6 meses. 50 < 70 % Subsanar los criterios observados y someterse a una evaluacin en un plazo de 9 meses. <50% Subsanar los criterios observados y reiniciar el proceso.
7.
Presentacin del informe Tcnico de autoevaluacin a la autoridad institucional y Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud 8. Si aprueba autoevaluacin, solicita evaluacin externa a Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud
6.Emisin de la Constancia de Acreditacin por la Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. Documento valido para tramites oficiales hasta la obtencin de Resolucin. 7.Resolucin de Acreditacin: Resolucin Ejecutiva Regional emitida por Gobierno Regional, tienen 3 aos de vigencia. Durante la vigencia se realizaran 2 visitas de seguimiento a partir de los 12 meses de la acreditacin.
USO DE FORMATOS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION-A
ACTIVIDADES Reunin del equipo evaluador Macro procesos: Direccionamiento Gestin de recursos humanos Procesamiento Anlisis Entrega de informe RESPONSABLE Lic. Gavi x x x ABRIL 20 21 22 24 1 MAYO 2 3 4
1 Lic. Gavi
Direccionamien to
Tarde
Maana
Sr. Gondo
Gestin de RR.HH
Gestin de Calidad 2 Dr. Liu Atencin ambulatoria Atencin extramural Atencin hospitalizacin Atencin emergencia
Tarde
Dr. Carlos
Maana
Sra. Lidia
Maana Maana
Maana
Q.F Ana
Tarde
Dr. Cruz
Puntaje
DIR1-2
Observacin
DIR1-3 DIR1-8
2 1
HOJA DE RECOMENDACIONES
EVALUADORES: FECHA: SERVICIOS EVALUADOS:
MACROPROCESO DIR OBSERVACIONES RECOMENDACIONES