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Psicofarmacologa Elemental.
Bibliografa
Reglas fundamentales.
Diagnstico correcto.
Identificar sntomas diana. Evaluar efectos en sntomas diana y efectos adversos.
Principios elementales.
Para el correcto uso de frmacos hipnticos hay que comprender la fisiologa normal del sueo y conocer lo esencial del insomnio como problema clnico. Para el correcto uso de frmacos ansiolticos hay que estudiar la neurobiologa de la ansiedad y sus trastornos.
Insomnio
Incapacidad para conciliar y/o mantener el sueo o percepcin subjetiva de ello. De conciliacin: Latencia prolongada para inicio del sueo De mantenimiento: Numerosos despertares Disminucin de la duracin del tiempo total de sueo. Fatiga, disforia, ansiedad, Falta de energa, Disminucin del nivel de alerta
Insomnio agudo: Menor o igual a 30 das Agente ambiental o situacional Insomnio crnico: Ms de 30 das. Trastornos psiquitricos, , Enfermedades crnicas
Etiologa
Situacional Debido a enfermedad mdica Debido a enfermedad psiquitrica Apnea del sueo Frmacos Trastorno del ritmo circadiano Psicofisiolgico Mioclono nocturno
Hipnticos
Barbitricos: Pentobarbital Secobarbital Fenobarbital Agonistas de los receptores benzodiacepnicos: Benzodiacepinas y Compuestos Z Melatonina y agonistas Eszopiclone Otros: antipsicticos, antidepresivos, etc.
Sistema gabargico
El cido gama-aminobutrico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio en el encfalo. Hay 3 receptores identificados: GABA A, GABA B Y GABA C. Interesa conocer el receptor GABA A por su relacin especial con el sueo y la ansiedad.
Sistema gabargico
El receptor GABA A est asociado a un canal para iones cloruro. Cuando se abre este canal la neurona se hiperpolariza y se hace refractaria a generar impulsos nerviosos. Se encuentran receptores GABA A en regiones cerebrales vinculadas al sistema de alerta y de ansiedad.
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Barbitricos
Moduladores alostricos positivos de GABA No se utilizan actualmente para el insomnio Bajo ndice teraputico Intoxicacin severa en sobredosis Interacciones medicamentosas Rpido desarrollo de tolerancia Elevado riesgo de frmaco dependencia
Benzodiacepinas: Midazolam Triazolam Flurazepam Nitrazepam otras Compuestos Z Zopiclona Zolpidem Zaleplon
Receptor benzodiacepnico
Receptor GABAA: 2 2 12 Tipo1 BDZ1 BZ1 1 1 2 2 Zaleplon Zolpidem Tipo 2 BDZ2 BZ2 2 5 2 Benzodiazepinas Zoplicona
Compuestos Z
Menor potencial de abuso que las benzodiacepinas Mnimo o nulo rebote, no obstante corta duracin de accin y T1/2 No alteran la arquitectura del sueo No tienen utilidad clnica como antiepilpticos, ansiolticos o relajantes musculares Potencian efectos de otros depresores Empeoran trastornos respiratorios asociados al sueo
Zoplicona
Buena y rpida absorcin por V.O Vida media: 3,5-6,5 horas Metabolismo heptico oxidativo Genera metabolitos activos Se excreta sin cambios por orina slo un 5% Menos efectos colaterales que BDZ Dosis habitual: 7,5mg Depresin mortal: > 90mg.
Zolpidem
Selectivo por receptor BZD1
Buena y rpida absorcin por V.O Metabolismo pre sistmico (F = 70%) Vida media: 2,4 - 3,2 horas Metabolismo heptico oxidativo Metabolitos inactivos Depuracin disminuida en ancianos Menos efectos colaterales que BDZ Dosis habitual: 5-10mg Ancianos o metabolismo heptico afectado: 5mg
Zaleplon (Sonata)
Selectivo por receptor BZD1
Buena y rpida absorcin por V.O Alimentos con contenido graso disminuyen velocidad de absorcin Metabolismo pre sistmico (F = 30%) Vida media: 1 hora Metabolismo heptico oxidativo Menos efectos colaterales que BDZ Dosis habitual: 5-10-20mg Ancianos o metabolismo heptico afectado: 5mg Dosis > 20mg. : Embriaguez
Zaleplon
Desordenes inicio del Sueo Tratamiento sintomtico en el transcurso de la noche
Hipnticos
Etapas del sueo
Benzodiacepinas:
Etapa 1 Etapa 2 Abolicin etapas 3 y 4 Latencia y Nmero ciclos MOR
Zolpidem y Zoplicona:
Incremento etapa 2 No sueo ondas lentas
Benzodiacepinas: Midazolam Triazolam Flurazepam Nitrazepam otras Compuestos Z Zopiclona Zolpidem Zaleplon
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Benzodiacepinas hipnticas
Contraindicaciones y precauciones
Apneas del sueo EPOC Ancianos Embarazadas Antecedentes depresin o abuso drogas Alcohlicos Uso de otros depresores del SNC Conductores, pilotos, controladores areos
Antidepresivos
Tricclicos (aminas terciarias) Imipramina Amitriptilina Trazodona: ISRS Antagonista 5HT2A Bloqueo 1 Mirtazapina: ISRS Antagonista 5HT2A Bloqueo 2 Bloqueo Histamina H1
Comorbilidad: Depresin
Nuevos hipnticos
Melatonina y agonistas de sus receptores Ramelteon (TAK-375) Beta,metil,6-cloro,melatonina y BMS-214778 Eszopiclone
Melatonina
Trastornos del sueo y del ritmo circadiano
Horario nocturno de trabajo Jetlag Ceguera Envejecimiento Insomnio primario Nios hiperactivos con dficit de atencin
Receptores de melatonina
MT1 Y MT2 acoplados a protenas G MT3 acoplado a una quinona reductasa MT1: Hipotlamo y vasos sanguneos MT2: Regulacin de ritmos circadianos respuesta inflamatoria y fisiologa de la retina, as como dilatacin de las coronarias MT3: Respuesta inflamatoria
Agonistas de melatonina
Ramelteon (TAK-375) Agonista de los receptores MT1 y MT2 T1/2 1,2h Metabolito 1-3h Beta,metil,6-cloro,melatonina BMS-214778.
Eszopiclone
Ismero-S-de Zopiclona (FDA 2004) Indicacin dual: Induccin y mantenimiento del sueo T1/2: 5-7 horas
Puntos a recordar
Hay que diagnosticar tipo y causa del insomnio. No existe el hipntico ideal. Los compuestos Z preservan mejor la arquitectura del sueo. Las BZD son la segunda mejor opcin. El insomnio crnico requiere tto especializado usualmente.
Ansiolticos
Psicofarmacologa clnica elemental.
Dr. Javier De La Hera Dra. Ana Siso.
Definicin e importancia
Los ansiolticos son drogas usadas para tratar problemas asociados a la ansiedad. Idealmente, alivian o suprimen el sntoma ansiedad sin producir sedacin o sueo.
Los trastornos por ansiedad ocupan el primer lugar en la epidemiologa psiquitrica mundial.
Ansiedad y Psiquiatra
Neurobiologa de la ansiedad
Los principales neurotransmisores relacionados a la ansiedad son la serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) y el cido gama-aminobutrico (GABA) El sistema lmbico y especialmente la amgdala procesan centralmente la experiencia emocional de la ansiedad. La NA tiene un efecto general activador y la 5-HT se relaciona a los circuitos de inhibicin y evitacin. El GABA acta como inhibidor de los sistemas centrales de la alerta y la ansiedad.
Neuroanatoma de la ansiedad
Locus coeruleus NA Ncleos del rafe
GABA
Complejo Septo-Hipocampo
Neuroqumica de la ansiedad
Disfuncin receptores 2 inhibitorios Disfuncin sistemas serotonrgicos Anomalas estructurales receptor GABA Sustancias endgenas ansigenas
Azapironas:
Buspirona
Antidepresivos: ISRS, ISRN, Tricclicos. Antiepilpticos: Tiagabina, Pregabalin, Valproato Antihistamnicos Bloqueo autonmico: Neurolpticos Bloqueadores Bloqueadores
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Descubiertas a fines de los aos 50. El clorodiacepxido fue la primera. Marcan el antes y el despus en el manejo de los trastornos por ansiedad. Son ms seguras que barbitricos y otros compuestos usados con anterioridad.
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Accin intermedia: Lorazepam (Ativan) ( > 6h < 24 h ) Alprazolam (Tafil) Bromazepam (Lexotanil) Nitrazepam (Onirema) Clonazepam (Rivotril)
Accin prolongada : Clordiazepoxido (Librium) ( > 24 horas ) Diazepam (Valium) Flurazepam (Fluralema) Clorazepato (Tranxen)
Alto % de unin a protenas plasmticas No todas sus propiedades dependen de la vida media. Redistribucin las de alta liposolubilidad
Benzodiacepinas
Metabolismo
Diazepam Clordiazepoxido Clorazepato
Flurazepam N-hidroxi N-desalquil Nordazepam Triazolam Alprazolam Midazolam hidroxilaciones Oxazepam
Benzodiacepinas
Efecto ansioltico
Mayor efecto sobre los sntomas objetivos Pueden aumentar la irritabilidad y hostilidad paradjicamente. En casos de dao cerebral principalmente. De eleccin en trastornos adaptativos con ansiedad, pnico inicialmente y ansiedad generalizada. Trastornos de pnico solo Alprazolam y Clonazepam.
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Usos teraputicos
Ansiedad Insomnio Epilepsia y convulsiones Contracturas musculares Supresin de alcohol y otros hipnticos Trastornos somatomorfos Medicacin pre-anestesia
Depresin central Amnesia antergrada Reacciones paradjicas y de desinhibicin Deterioro de los procesos cognoscitivos Confusin (Ancianos) Fenmeno de rebote Exacerbacin de problemas respiratorios Teratognesis Desarrollo de tolerancia y dependencia
Benzodiacepinas
> 4 semanas: Inicio dependencia fsica > 4 meses: Tolerancia al efecto ansioltico
Benzodiacepinas
Sndrome de abstinencia
Disminucin progresiva de la dosis Incremento intervalo dosificacin
Benzodiacepina de accin prolongada: Clonazepam es preferido.
Flumazenil Cintica
Administracin por va endovenosa 0,5mg/5ml
Buspirona
(Buspar) (Dalpas)
Latencia de accin: 2 semanas Sin los efectos: Hipntico Anticonvulsivo Relajante muscular Trastornos cognoscitivos Sinergismo con otros depresores
Ansiolticos
Antidepresivos
Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT Sertralina, Paroxetina, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina Inhibidores duales de la captacin de NE y 5HT Venlafaxina Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la MAO
Ansiolticos Antidepresivos
Ansiedad generalizada
Sertralina Paroxetina Escitalopram Venlafaxina (FDA) Mirtazapina (Bloqueo receptores presinpticos 5HT2A 2 y antagonista H1 Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la MAO
Ansiolticos Antidepresivos
Trastornos de pnico
Imipramina (Antidepresivo tricclico) Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT Sertralina Paroxetina Fluoxetina (FDA) Benzodiacepinas: Alprazolam Clonazepam
Ansiolticos Antidepresivos
Trastornos obsesivos -compulsivos
Clorimipramina (Antidepresivo tricclico) Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT Sertralina Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina (FDA)
Ansiolticos Antidepresivos
Fobia social
Inhibidores de la MAO Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT Sertralina Paroxetina (FDA) Venlafaxina
Ansiolticos
Antiepilpticos que incrementan la transmisin gabargica Valproato Tiagabina Inhibidor selectivo de la recaptacin de GABA Pregabalin Modulador presinptico de la liberacin de neurotransmisores excitatorios
Ansiolticos
Bloqueadores beta y alfa dos Propranolol Atenolol Clonidina Antihistamnicos Hidroxicina Neurolpticos: Quetiapina.