Tratamento das dislipidemias baseado no Risco Cardiovascular

Ricardo Jos Rodrigues

UEL-PR, CENTRO DO CORAO-LONDRINA

Mortalidade Cardiovascular no Brasil

Evoluo nos ltimos 25 anos (1979 2004)
Infarto Agudo do Miocrdio % desde 1979

Doenas Cerebrovascular
1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04

Febre Reumtica Aguda e Crnica

Doenas de Chagas

DATASUS

Modified from Libby P Circ 104:365,2001

Acute Coronary Syndrome

Superficial Erosion

Ruptured Fibrous Cap

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentation Working Dx

Ischemic Discomfort
Acute Coronary Syndrome

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

No ST Elevation NSTEMI

ST Elevation

Biochem. Marker Final Dx Unstable Angina

Myocardial Infarction NQMI Qw MI

Early development of Atherosclerosis Bogalusa Heart Study

N Engl J Med 1998;338:1650

METABOLISMO LIPIDEOS

DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSE

IV Diretrizes do SBC-DA Estratificao de Risco Tratamento Farmacolgico

DISLIPIDEMIAS

EVIDNCIA CIENTFICA: mltiplas evidncias extradas de estudos controlados indicam uma relao forte entre LDL elevado e doena arterial coronariana. RECOMENDAO: LDL colesterol o primeiro objetivo da terapia hipolipemiante.
ATP III www.nhlbi.nih.gov/

DISLIPIDEMIAS

EVIDNCIA: Algumas espcies de lipoprotenas ricas em triglicrides so aterognicas principalmente aquelas remanescentes que tambem so ricas em colesterol, portanto, VLDLc um marcador de aterogenicidade. RECOMENDAAO: em pessoas com TG acima de 200mg%,a VLDL-c deve ser combinada anlise da LDL-c( colesterol no HDL)pois ambas contm o colesterol aterognico e a diminuiao do Colesterol no HDL deve ser o SEGUNDO OBJETIVO da terapia hipolipemiante.
ATP III www.nhlbi.nih.gov/

Colesterol No HDL

Clculo: colesterol total HDL. Representa todas as lipoprotenas que contm a Apo B-100. Quando o TG acima de 200mg% a LDL colesterol representa inadequadamente as lipoprotenas aterognicas. Quando TG acima de 500mg% a VLDL remanescente so maiores e tem potencial aterognico menor.

ATP III www.nhlbi.nih.gov

IDENTIFICANDO PACIENTES DE ALTO RISCO

FASE 1

Fase 1:
Identificar a presena de doena aterosclertica clnica ou equivalente de alto risco de evento coronariano

Metas lipdicas para pacientes com DAC EQ. ou manifesta

LDL- c

< 70 mg%

Col no HDL < 100 mg% HDL-C > 40 mg% (>45mg%DM) < 150 mg%

TG

Indivduos sem clnica doena aterosclertica ou equivalentes, uso dos escores de risco de Framingham

FASE 2

Escore de Risco de Framingham

Calcula o risco absoluto de infarto e morte por DAC em 10 anos

Idade PAS CT

HDL-c FUMO

Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39

Idade Pontos 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 -9 -4 0 3 6 8 10 11

Escore de Framingham
Colesterol Total, mg/dL 200239 7 5 3 1 HDL0 colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 < 160 0 0 0 0 No 0 Tratada 0 0 1 1 160199 4 3 2 1 Tratad 0 a 0 1 2 2 240279 9 6 4 2 1Pontos -1 0 1 2 > 280 11 8 5 3 1 No 0 0 0 0 0

Fumo Sim 8 5 3 1 1

70-74 12 PA (sistlica, 13 75-79 mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159

NCEP ATP III - 160 NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002 2 3

Idade Pontos 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 -7 -3 0 3 6 8 10 12

Escore de Framingham
Colesterol Total, mg/dL 200239 8 6 6 2 HDL1 colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 < 160 0 0 0 0 No 0 Tratada 0 1 2 3 160199 4 3 3 1 Tratad 1 a 0 3 4 5 240279 11 8 8 3 2Pontos -1 0 1 2 > 280 13 10 10 4 2 No 0 0 0 0 0

Fumo Sim 9 7 4 2 1

70-74 14 PA (sistlica, 16 75-79 mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159

NCEP ATP III 160 Publication No. 02-5215 Sep 2002 - NIH 4 6

Total de pontos Mulheres

<9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Risco absoluto 10 anos (%)

<1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

Escore de Framingham
Total de pontos Homens
<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Risco absoluto 10 anos (%)

<1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20

16
17

25
30

NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

Flow chart

Greenland, P. et al. Circulation 2001;104:1863-

Fatos sobre FraminghamO hiato da deteco

25% dos pacientes com DAC apresentam MS ou IM como primeira manifestao O escore de Framingham identifica cerca de 80% dos indivduos sob risco de eventos coronrios. Exclue a histria familiar de DAC. 50% dos eventos se originam nas populaes de risco intermedirio.

Greenland P, et al. Circulation 2001; 104:1863. Smith SC et al. Circulation. 2000;101:111-116

Subestima o risco nos jovens e nas

mulheres, sendo propostos

Falha de deteco de Framingham

agravantes que elevam o indivduo

a uma categoria de risco imediatamente superior

FASE 3

Uso de ferramentas adicionais para melhorar a estratificao do risco em indivduos considerados de risco intermedirio ( ERF : 10 a 20 % )ou histria familiar de coronariopatia (identificar agravantes)

Agravantes de Risco

Histria Familiar de DAC prematura

Macro ou Microalbuminria > 30ug/min HVE IRC creat acima de 1,50 mg ou clearence < 60ml/min PCR-as >3 mg/L (na ausencia de etiologia no aterosclertica) Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica

(parente de primeiro grau homem < 55 anos ou mulher < 65 anos)

Estenose/espessamento de cartida (IMT) > 1 mm Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo ndice tornozelo braquial - ITB < 0,9

Clcio Coronrio pela CT

Escores de Clcio e Eventos Coronrios Totais (n=4.903) por 4,5 anos)/Saint Francis Heart Study
Escore 0 n (ajustado) 1,504 Taxas de Eventos (%) 0.54 1.0 Risco relativo (IC95%)

199
100399 400

1,973
686 450

1.00
5.5 14.0

1.9 (0.84.2)
10.2 (4.821.6) 26.2 (12.653.7)
CI = confidence interval.

Arad et al. JACC 2005 ;46:158-65.

RRs of CHD (top) and death (bottom) according to interquartile intervals of urine albumin excretion among 2762 participants in Third Copenhagen City Heart Study

Klausen, K. et al. Circulation 2004;110:32-35

Copyright 2004 American Heart Association

Risco relativo de eventos cardiovasculares avaliado pela PCR-as

Baixo risco: PCR < 1 mg/L Mdio risco: PCR 1-3 mg/L Alto Risco : PCR > 3 mg/L

A PCR-as poder ser usada em indivduos com risco 10-20% segundo o Framingham

Pearson T et al. Circulation 2003;107:499-511

Os pacientes de baixo e moderado risco que apresentem critrios agravantes, podem ser classificados

em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore

A presena de sndrome metablica

eleva o indivduo a uma categoria de risco imediatamente superior

Papel da Sndrome Metablica e DM na DAC em Indivduos Com e Sem DM2-NHANES III

25 20 15 % 10 5 0 Sem SM e DM SM sem DM DM DM+SM 8,7 7,5

% da populao com DM > 50 a : 87% com a SM

13,9

19,2

DAC

% da populao

54,2%

28,7%

2,3%

14,8%

Alexander et al. Diabetes 2003;52:1210

Exemplo 2 :

Homem,50 a,nega histria familiar de cardiopatia, nega tabagismo, captopril 50mg/d por HA: PA:150/92 mmHg p:80 CT: 250 mg% P: 80kg HDL: 41 mg% A:1,78 M LDL: 180 mg% IMC: 25 kg/m2 TG: 150 mg% abd: 96 cm CAB:90 cm

EXEMPLO 2:
fase 1: sem DAC eq. Ou doena manifesta

Fase 2: consultar a tabela de riscodefinir risco:

FINAL

Exemplo 2:

FASE 03: Pesquisa de Fator agravante: Urina I: cilindros hialinos 330/ml, proteinas ++/ ++++ Creatinina srica: 1,28 mg/dl

Meta lipdica : alto risco >20%

LDL c COL no HDL HDL TG

< 100 mg% < 130 mg% > 40 mg% < 150 mg%

EXEMPLO 1:

Homem com 50 anos, nega histria familiar de cardiopatia, nega tabagismo, apresenta-se:
PA:120/80 mmHg
CT: 250 mg% HDL: 41 mg% LDL: 180 mg% TG: 150 mg% P: 80kg A:1,78 m IMC: 25 kg/m2 abd: 96 cm

EXEMPLO 1:
1- no h DAC EQ. OU doena manifesta 2- consultar a tabela de risco-definir risco: menos que 10% em 10 anos 3- estabelecer o nvel desejado de LDL-c: abaixo de 160 mg% 4- conduta

Exemplo 3 :

Homem,50 a,nega histria familiar de cardiopatia, tabagista, captopril 50mg/d por H: PA:150/92 mmHg p:80 CT: 250 mg% P: 80kg HDL: 41 mg% A:1,78 m LDL: 180 mg% IMC: 25 kg/m2 TG: 150 mg% abd: 96 cm

Exemplo 3:
1- histria clnica-detectar os FR: idade e sexo hipertenso arterial em tratamento tabagismo 2- consultar a tabela de risco-definir risco: 16 pontos 25% de risco em 10a

3- estabelecer o nvel desejado de LDL-c: abaixo de 100mg%

FINAL

Meta lipdica : alto risco >20%

LDL c COL no HDL HDL TG

< 100 mg% < 130 mg% > 40 mg% < 150 mg%

EXEMPLO 4:

Mulher,60 a, h 2a CCV-RVM, assintomtica, DIABTICA: PA:150/96 mmHg p:80 CT: 230 mg% P: 80kg HDL: 36 mg% A:1,60 m LDL: 114 mg% IMC: 31kg/m2 TG: 400 mg% abd: 100 cm

Exemplo 4:
1- histria clnica-detectar os FR: DAC PRESENTE 2- consultar a tabela de risco-definir risco: DESNECESSRIO

3- estabelecer os nveis desejados

LDL abaixo de 70 Col. No HDL < 100 HDL > 45 TRIG < 150 mg% mg% mg% mg%

Log-linear relationship between LDL-C levels and relative risk for CHD. This relationship is consistent with a large body of epidemiological data and with data available from clinical trials of LDL-lowering therapy. These data suggest that for every 30-mg/dL change in LDL-C, the relative risk for CHD is changed in proportion by about 30%. The relative risk is set at 1.0 for LDL-C=40 mg/dL .Circulation 2004;110:227-239

Original Article

Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease
William E. Boden, M.D., Robert A. O'Rourke, M.D., Koon K. Teo, M.B., B.Ch., Ph.D., Pamela M. Hartigan, Ph.D., David J. Maron, M.D., William J. Kostuk, M.D., Merril Knudtson, M.D., Marcin Dada, M.D., Paul Casperson, Ph.D., Crystal L. Harris, Pharm.D., Bernard R. Chaitman, M.D., Leslee Shaw, Ph.D., Gilbert Gosselin, M.D., Shah Nawaz, M.D., Lawrence M. Title, M.D., Gerald Gau, M.D., Alvin S. Blaustein, M.D., David C. Booth, M.D., Eric R. Bates, M.D., John A. Spertus, M.D., M.P.H., Daniel S. Berman, M.D., G.B. John Mancini, M.D., William S. Weintraub, M.D., for the COURAGE Trial Research Group

N Engl J Med Volume 356(15):1503-1516 April 12, 2007

Study Overview

In a randomized trial, 2287 patients with coronary artery disease and evidence of ischemia were assigned to receive optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention (PCI) At a median of 4.6 years, the rates of death and myocardial infarction were 19.0% in the PCI group and 18.5% in the medical-therapy group

Enrollment and Outcomes

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516

Baseline Clinical and Angiographic Characteristics

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516

Clinical Status, Risk and Lifestyle Factors, and Use of Medication

Primary and Secondary Outcomes

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516

Kaplan-Meier Survival Curves

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516

Vastatinas: dose usal para diminuir 30 a 40% de LDL-C LDL Reduction, Drug Dose, mg/d %

Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Rosuvastatin

10 40 40 2040 4080 510

39 31 34 3541 2535 3945

*Estimated LDL reductions were obtained from US Food and Drug Administration package inserts for each drug.

Conclusion

As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy

Como as estatinas reduzem a inflamao e a histria natural da aterosclerose?

Trombose causada por eroso

Placa estvel

Davis MJ. Heart 2000;83:361-6 Davidson MH. Am J Manag Care 2007;13:S260-9

Estrutura qumica das estatinas

Vastatinas: dose usal para diminuir 30 a 40% de LDL-C LDL Reduction, Drug Dose, mg/d %

Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Rosuvastatin

10 40 40 2040 4080 510

39 31 34 3541 2535 3945

*Estimated LDL reductions were obtained from US Food and Drug Administration package inserts for each drug.

FIBRATOS/

AAS-100 mg

Prevencao primaria Prevencao secundaria

CONCLUSO

A doenca aterosclertica um continuum, eventos maiores representam fase de agudizao da doena crnica. A identificaao e tratamento de pacientes sob risco em baixa idade podem evitar a exposico por longo tempo ao fator de risco, evitando que estes pacientes se tornem de alto risco no futuro.

Medidas no farmacologicas como MEV,( exercicio fisico, alimentao,combate fumo sentarismo obesidade ), so muito importantes nesta fase.

Concluso

Identificando pacientes de alto risco : 1- Doena aterosclertica manifesta LDL < 70 mg% 2- ERF: 10 a 20%/ 10 anos (risco intermedirio): usar mtodos que identificam aterosclerose sub-clinica ou fatores agravantes no h consenso sobre qual mtodo melhor ou se mais de um mtodo deve ser aplicado em um mesmo paciente : meta de LDL-c < 100 mg%

3- ERF: > 20% meta LDL < 100mg%

Concluso

Segundo objetivo de tratameto: col no HDL : 30 mg% acima da meta de LDL-c , HDL- c > 40 mg%( acima de 45 mg% para DM)
O tratamento no farmacologico + hipolipemiantes de acordo com as metas propostas, diminuem a taxa de eventos maiores: 4 S, CARE, PROVE IT, PROSPER , AVERT, TNT, COURAGE As tabelas para lifetimerisk ainda no encontram validao na literatura

OBRIGADO