TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

INSN MINSA 2010

TBC
Problema de Salud Pblica. Alta incidencia en pases en vas de desarrollo. Causa ms importante de Morbi-Mortalidad. Impacto de VIH ha condicionado: Inmunosupresin, Formas Atpicas Retraso en el Dx. Formas extrapulmonares: Dificultades que plantea la confirmacin bacteriolgica.

Formas Atpicas de presentacin de la enfermedad TBC.

Fiebre de origen desconocido
Enfermedad granulomatosa, no caseificante.

TBC pulmonar con Rx de trax aparentemente normal.

Coinfeccin por diferentes microorganismos.

ETIOLOGIA CARACTERSTICAS DEL BK

Aerobiosis estricta: Se multiplica facilmente en cavidades (bien oxigenadas) y con dificultad en los focos caseosos e intracelularmente (ndulos y tuberculomas) Tasa lenta de crecimiento: En condiciones ptimas se multiplica cada 20 horas; esto es importante para el ritmo de administracin y duracin del tratamiento Mutacin espontnea: Aparecen mutantes resistentes a los medicamentos, an sin haber recibido tratamiento previo. De all la necesidad de combinar varios medicamentos

EPIDEMIOLOGIA
El Per ocupa en Latinoamrica , el 2do lugar en TBC. TBC en < 15 aos: 10 a 11% del total de TBC.

La tasa de morbilidad es ms alta en zonas urbanas que rurales. Forma clnica ms frecuente en < 4 aos es primoinfeccin

La TBC de reinfeccin es ms frecuente entre 15 y 19

Tasa de letalidad ms alta: en < de 4 aos.

* Tuberculosis

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Presencia de persona bacilfera en domicilio. Edad: < de 5 aos.
Infeccin por VIH y enfermedades anergizantes. Desnutricin grave

Cond. socioeconmicas (Pobreza, Hacinamiento).

Residencia en areas de elevado riesgo de transmisin de TBC.

Caractersticas de la TBC Infantil

Paucibacilares (lesiones cerradas) Cuadro clnico inespecfico Predominan las formas extrapulmonares Se puede observar todas las formas clnicas de TBC primaria y secundaria Diagnstico presuntivo : mayora BK (-) El diagnstico es dificil Tratamiento similar al del adulto. No hay formas de presentacin de medicamentos para nios. Menor resistencia a drogas Menor incidencia de reacciones adversas.

TBC INFANTIL
LA PRINCIPAL FUENTE DE CONTAGIO ES UN ADULTO BACILIFERO

50% de nios Infectados con BK

convivencia con bacilfero

En el momento del dx 3 a 4% enfermos con TBC

POSIBILIDAD DE TBC EN NIOS

TBC Pulmonar:
Neumopatas aparentemente bacterianas o virales que se extienden ms alla de los plazos esperados.

Disociacin entre sintomatologa y compromiso pulmonar

Tos y expectoracin de varias semanas de evolucin. En nios mayores esputo hemoptoico, hemoptisis.

Hiperreactividad y obstruccin bronquial que no cede a broncodilatadores.

Posibilidad de TBC en nios

TBC extrapulmonar: Adenopatas cervicales o hilio-mediastinales acompaadas o no de sindromes traquebronquiales. Todos los cuadros febriles prolongados Diarrea y distensin abdominal inexplicable. Disociacin entre sintomatologa y compromiso orgnico.

FORMAS CLNICAS DE LA TBC INFANTIL

PULMONARES EXTRAPULMONARES DISEMINADAS

COMPLEJO PRIMARIO

TBC PLEURAL

TBC MILIAR

FORMA PULMONAR PROGRESIVA

TBC GANGLIONAR

MEC TBC

TBC PULMONAR TIPO ADULTO

TBC OSTEOARTICULAR TBC PERITONEAL TBC CUTANEA

TBC Pulmonar
TBC

TBC Primaria

TBC Pulmonar

TBC Primaria Complejo primario progresivo. Adenopata hiliar Lesin diseminada que no compromete Ms de un campo

Nio de 8 aos. Dx: TBC Pleural Servicio de Pediatra Hosp. Dos de Mayo.

Maribel Edad: 12 aos

TBC ganglionar

TBC Pulmonar

TBC Primaria Progresiva. Nio de 3aos. PPD: 15mm Contacto: +

TBC Pulmonar Edad: 1 ao. TE: 10 ? das Dx: Neumona . Hospital Dos de Mayo

Jos S.

Edad: 1 ao Ingreso: Convulsiones Madre: Hospitalizada por TBC BK+ Nio: PPD: 13mm No sntomas respiratorios. Disociacin entre Cuadro clnico y Compromiso pulmonar.

TBC pulmonar Primaria (cavitada) en una nia de 2 aos.

Evolucion favorable con tratamiento anti-TBC

TBC Pulmonar

Atelectasia, con signos de atrapamiento de aire.

TBC Miliar

Tatiana Edad: 6 aos. TBC Generalizada BK: + H. Dos de Mayo

TBC Pulmonar

Pilar Edad: 12 a. Desnutrida BK: +

H. Dos de Mayo

TBC de Reinfeccin, tipo adulto

TBC Ganglionar

Eritema Nodoso

Conjuntivitis Flictenular

Wilder 7 aos Dx de Ingreso: TBC Miliar Paresia de Miembros Superior e inferior Izquierdos. Hospital Dos de Mayo

Wilder: Comportamiento Paradojal de Tuberculomas Cerebrales

Tuberculomas Cerebrales Mltiples

Beten:

8 aos. Dx Ingreso: Diabetes Mellitus Complicada. Desnutricin III. Cd . Cl: Balonamiento abdominal. Hepatomegalia. Fiebre. Diarreas. Dx Serv. Ped: TBC generalizada.

19-11-05

3-1-06

Beten

TAC: 21-12-06

TAC de control: 15 das despus. ( 33 das de tto anti TBC )

Fiebre Prolongada: 5 meses, an con tratamiento anti - TBC ( 2da fase)

DIAGNOSTICO DE TBC INFANTIL

EL DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIO ES DIFICIL
Solo la sospecha del clnico, con experiencia. La valoracin de: Un cuadro pulmonar que se prolonga, Una imagen radiolgica que se extiende ms all de los plazos habituales, para una Neumonia corriente y muy especialmente los antecedentes epidemiolgicos o de exposicin a un caso contagioso. pueden orientar al Dx de TBC en el nio
Victorino Farga

DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIO ES DIFICIL Cuadro clnico y Rx son inespecficos PPD es equvoco Bacteriologa: Pobre rendimiento

Tuberculosis Infantil
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterio clnico. Criterio epidemiolgico. Criterio inmunolgico. Criterio radiolgico

Criterio bacteriolgico.
Criterio anatomopatolgico

PPD

( Derivado Proteico Purificado )

( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8C )

Detecta

Infeccin TBC 0 a 4 mm 5 A 9 mm > = a 10mm Negativo Dudoso Positivo

Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Menngea)

No significa enfermedad Una prueba PPD + No es una prueba para seguimiento de enfermedad

ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)

Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Se la considera como un marcador de la inmunidad celular Aumenta en: - derrames pleurales, pericrdicos y peritoneales de etiologa tuberculosa reumatoide - derrames secundarios a artritis y estados linfoproliferativos.

La principal indicacin prctica de la determinacin de ADA es el : DIAGNSTICO DEL DERRAME de serosas de origen TUBERCULOSO

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

Granuloma especfico PPD Positivo Antecedente epidemiolgico de TBC Hallazgo del BK Cuadro clnico sugestivo Radiografa sugestiva 4p 3p 2p 7p 2p 2p

Hasta 2 p. 3a4p 5a6p 7 a ms puntos.

No es TB Diagnstico es posible. Amerita mayor estudio Diagnstico factible. Amerita iniciar Tto. Diagnstico de certeza. Iniciar tratamiento

Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnstico de tuberculosis en la infancia. Actualizacin. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.

Recomendaciones del CDC para el empleo de tcnicas moleculares en muestras respiratorias en el diagnstico de tuberculosis *
BK PCR

Conducta

Diagnstico de TBC Confirmado

( +) ( + )
(+) (-) (-) (+) Descartar inhibidores de PCR Repetir muestra

Si PCR sigue (-) :

Prob. MNT

Si BK (-) y PCR (+): Prob. TBC

(-)

(-)

Repetir muestra

Si BK (-) y PCR (-): Improb. TBC

MNT: Micobacterias no TBC. BK: Baciloscopa. PCR: Tcnica de biologa molecular

* Centers for Disease Control and Prevention Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49:593 - 4

Resultados de las baciloscopas , y PCR (Amplicor) en muestras respiratorias correlacionadas con el resultado de los cultivos
Pruebas Cultivo de Koch (n) Positivo Negativo (n=109) (n=715)

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Baciloscopa Positiva Negativa

67 42

17 698

61.5

97.7

Amplicor Positivo Negativo

85 24

11 704

78

98.5

Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnstico de tuberculosis en la infancia. Actualizacin. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.

TRATAMIENTO DE TBC EN NIOS

El tratamiento de TBC en nios es bsicamente similar al del adulto. (DOTS) Esquemas de Tratamiento: Esquema I : Pacientes Nuevos BK + y BK (-) sin antecedentes de tratamiento. Esquema II: Pacientes BK+ con antecedente de Tratamiento por ms de 30 das. (Recadas y abandonos) Esquema de Tto estandarizado: Pacientes MDR. Esquema de Tratamiento Individualizado para pacientes multidrogo resistentes previa sensibilidad del BK.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR EL PNCT

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol

Propiedades fundamentales de los medicamentos anti-TBC

Capacidad bactericida Capacidad esterilizante Capacidad de prevenir la resistencia

PROPIEDADES FUNDAMENTALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTI-TBC

INH, RF PZ
Pueden eliminar al BK en cualquier localizacin extra o intracelular

NUCLEO BASICO DEL TRATAMIENTO ANTI-TBC

Bactericida. Contra BK en fase de multiplicacin extracelular rpida. Bacteriosttico. Evita la emergencia de BK resistentes.

S E

TRATAMIENTO ANTI-TBC

Combinado

Evitar la resistencia Conseguir la conversin Evitar las recidivas Mejorar el cumplimiento Garantizar el cumplimiento factor ms importante para la curacin.

Continuado Prolongado Acortado Supervisado

FASES DEL TRATAMIENTO

1ra Fase

Diaria Ataque intensivo para: Reducir la poblacin bacilar inicial Prevenir la resistencia ( fase bactericida

2da Fase

Bisemanal, de consolidacin Eliminacin de bacilos persistentes Evitar las recadas (fase esterilizante)

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO Duracin 6 meses

1ra Fase: 2 meses
Diario
INH: 5 mg/Kg RF : 10 mg/Kg PZ : 25mg/Kg E : 20mg/Kg (S en < 7 a.)

2da

Fase: 4 meses
INH: 15 mg/Kg RF: 10 mg/Kg

2 veces /semana

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS Duracion 8 meses. 2 meses Diario INH 5mg/Kg RF 10mg/Kg PZ 25mg/Kg E 20mg/Kg S 15mg/Kg

1ra Fase

1 mes Diario

INH RF PZ E
INH RF E

5 mg/kg 10 mg/Kg 25 mg/Kg 20 mg/Kg

15 mg/ Kg 10 mg/Kg 20mg/Kg

2da Fase

5 meses 2 veces/sem

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION DE PACIENTES CON TBC

Insuficiencia respiratoria aguda Formas graves de TBC Infecciones respiratorias sobre agregadas

Hemoptisis masiva
Neumotrax espontneo RAFA grave Desnutricin severa

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA)

Frmaco RAFA ms comn INH Neuropata perifrica, Hepatitis RF Anorexia, nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, hepatitis, color anaranjado de secreciones E Neuritis ptica, anorexia, nuseas. PZ Dolor articular, hepatitis. S Dao auditivo y vestibular.

RAFA GRAVES Y LETALES

Medicamento Reaccin Adversa Decisin

Cualquier Frmaco

Hipersensibilidad generalizada Sind. Steven-Jhonson Neuritis Optica

Suspender Todos los medicam. Suspender

Etambutol

H, R Z.E

Ictericia

Suspender

RETO Y DESENSIBILIZACION
SUSPENDER LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS

IDENTIFICAR EL FARMACO CAUSANTE DE LA RAFA

REINICIAR LA MEDICACION

INDICACIONES DE CORTICOIDES 4 a 6 semanas

MEC TBC TBC Miliar Pericarditis TBC Derrame Pleural TBC endobronquial cuando el ganglio obstruye la va area. Formas graves y txicas.

PREVENCION
Interrumpir la cadena de transmisin

Tratamiento al Bacilfero

Proteccin al Susceptible

BCG

Quimioprofilaxis

PREVENCION

DETECCIN DEL SINTOMATICO RESPIRATORIO

IDENTIFICACION DEL BACILIFERO

BCG

Pais BCG HBV IPV PCV DTaP Hib Canada X X X X X EEUU X X X X X Espaa X X X X X Reino Unido X X X X

MMR X X X X

Var X X X X

Men C X X X

QUIMIOPROFILAXIS ADMINISTRACION
Objetivo: Prevenir la enf. TBC INH: 5 mg./ Kg peso/da por 6 meses, en una sola toma al da. Infectados por VIH: 12 meses.

Gratuita en todos los establecimientos de salud.

RN Contacto de madre TBC +

En ausencia de PPD Qx 6 meses

Con TBC

Sin TBC

Tratamiento

Qx 3 m PPD

BCG

PPD +
Con TBC No TBC

PPD (-)
Vacuna BCG Suspender Qx

Tratam.

Qx 3m mas.

CONTACTOS DE 0 A 14 AOS DE PACIENTES TB + Contacto de 0 a 14 aos Consulta Mdica Sano

Sospecha TB Criterios de Stegen y T oledo

Quimioprofilaxis

Se descarta TB

Se confirma TB

Tratamiento anti -TBC

IMPORTANTE
Educacin Sanitaria

BIOSEGURIDAD

ESCAPANDO DE LA MUERTE