Mayra Valderrama Saldaa

Crecimiento Diferenciacin Maduracin Determinado por:

El sustrato que proporciona la madre. La transferencia placentaria Potencial de crecimiento fetal segn genoma

Estado nutricional materno al inicio del embarazo, y el incremento de este a lo largo de la gestacin, son factores determinantes del peso del producto al nacer. El peso habitual pregravdico y el aumento de peso durante la gestacin se correlacionan negativamente. El bajo peso pregestacional + baja ganancia ponderal, es ms perjudicial para el producto .

IMC: a partir de la frmula de Quetelet:

Kg/m2.

Ganancia de peso esperada segn IMC Los valores de clasificacin de la National Academy of Sciencies de acuerdo con el (IMC), indica:

Mujeres de bajo peso 12.8 a 18 IMC < 19.8

Mujeres de peso normal 11.5 a 16 IMC 19.8 a 26 Mujeres con sobrepeso 7 a 11.5 IMC 26.1 a 29 Mujeres obesas 6 a 6.5 IMC > 29

La proporcin del peso fetal normal aumenta: 5 g/da a las 14-15 semanas 10 g/da a las 20 semanas 30 a 35 g/da a las 32-34 semanas. 230 g/da entre las 33 36 semanas 0 g/da a las 41 42 semanas, o incluso producindose prdida de peso . X c/kg. de incremento del peso materno = + 55 gr. el peso fetal. El aumento esperado de peso al final de la gestacin, est entre 6 y 16 kg, > en el 2do trimestre .

Peso al nacer > 4000 gramos. El American College of Obstetrics and Gynecologists : fetos que, al nacer, pesan 4500 gr. o ms. La macrosoma diabtica se caracteriza por un aumento de la circunferencia abdominal y una disminucin en la relacin circunferencia ceflica/circunferencia abdominal, debido al depsito de grasa subcutnea secundaria al hiperinsulinismo fetal.

Patrn de crecimiento: Carga Gentica Fetal Factores Maternos Y Medioambientales: Flujo Sanguneo Uterino Talla Materna Enfermedades Asociadas En La Madre .

El peso del feto al final del embarazo depende fundamentalmente de los siguientes factores : Genticos. La estatura y los pesos de los padres Sexo. Hasta la semana 32, el peso de ambos sexos es semejante, pero en el nacimiento, el varn pesa entre 150 y 200 gramos ms que la mujer. Placenta. La estructura y el funcionamiento placentario. Nutricin materna. Se admite que la intensidad y duracin de la malnutricin condicionan disminucin del peso fetal.

La diabetes materna (Lepecq: 80 % de los RN macrosmicos son nacidos de madres no diabticas). La obesidad materna Ganancia ponderal durante el embarazo Edad avanzada Alta paridad de las madres. Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de macrosoma fetal oscila entre el 5 - 15 % .

Otros factores que tambin favorecen la posibilidad de un feto grande son: Multiparidad Embarazo prolongado Edad materna avanzada Fetos masculinos Hijo previo que pes ms de 4000 gr. al nacer Raza y etnia Sndromes genticos de crecimiento excesivo (Beckwith-Wiedemann)

En general, los factores predictivos ms importantes son:

Ganancia ponderal Edad materna Nmero de gestaciones Antecedente de macrosoma fetal Masa corporal previa al embarazo Antecedente de diabetes .

La mayor parte de las estimaciones ultrasnicas tienen variaciones de +/- 15 % del peso real al nacer. Zamorski: 50 % de los bebs determinados como macrosmicos, al nacer fueron bien Dx.

Las tres mejores estrategias utilizadas para la deteccin de estos productos son: factores de riesgo clnicos, evaluacin clnica y ultrasonido, aunque slo en la mitad de los casos sean diagnosticados correctamente.

Riesgo de muerte intrauterina Cardiomiopata hipertrfica Trombosis vascular Hipoglucemia neonatal Traumatismo durante el parto. Anomalas durante el trabajo de parto o fuera de l:

Prolongacin de la fase activa del trabajo de parto, fase de desaceleracin prolongada y descenso lento de la presentacin fetal.

Distocia en el estrecho superior: desproporcin C-P Distocia en el estrecho inferior: D. de hombros. Hemorragia del alumbramiento y del posparto inmediato. Rx. de obesidad en la niez y adolescencia.

El conocimiento preciso del peso fetal, podra prevenir complicaciones del parto vaginal por causa de desproporcin feto plvica verdadera o distocia de hombro . 4500 >: cesrea

En productos de pacientes diabticas, existe una circunferencia de hombros mayor y una mayor relacin entre la circunferencia de hombros y la ceflica, por lo tanto, existe un mayor riesgo de distocia de hombros.

La distocia de hombros puede ocasionar lesiones del plexo braquial al realizar la extraccin fetal, por traccin de la regin cervical. I: 0,5 al 2 % de NV. < en prematuros. Se debe a la distensin de las races medulares por traccin. Puede presentarse como P. total del plexo o P. de Erb.

La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresin del parto. Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor grado, la rotacin externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros, aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia. Cuando el hombro anterior se impacta contra la snfisis del pubis. < 1 % de los partos, con morbilidad materna y/o fetal, en ms del 30 % de los casos en que se produce. Quizs su frecuencia sea algo mayor en multparas.

Desequilibrio entre los DP y el DBA. El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos, por lo que distinguen tres variedades:
D. de hombro anterior (+ frecuente). D. de hombro posterior ( + rara). D. bilateral (+ grave, + excepcional).

La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de maniobras obsttricas poco adecuadas:

Una amplia episiotoma La rotura uterina La depresin postparto

Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en solo un 10 % de las distocias de hombros. El 90 % de la morbilidad inmediata se soluciona en los primeros 12 meses. La morbilidad fetal tiene dos orgenes:

Traumatismos mecnicos, responsables de

Fractura de clavcula Fractura de hmero Dislocacin cervical Lesiones del plexo braquial

Hipoxia fetal

La ms frecuente es la parlisis de Erbs, por lesin de C5 y C6 La parlisis de Klumpke, la lesin es de C8 y T1 Hay lesiones ms polimorfas desde C5 a T1, incluso con avulsin de mayor o menor de todo el plexo.

Crecimiento fetal > o una pelvis reducida Los relacionados con la macrosoma fetal seran: Obesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la gestacin Diabetes Postrmino Los relacionados con la estenosis plvica, la baja talla.

60 % en fetos < de 4000 g.. / 3 % de los fetos de 4000 g. 25 % > 4500g. La distocia solo se repite en un 10 %. Medidas:

La profilaxis de la macrosoma: Aplicacin estricta de la tocurgia vaginal ( + del 50 % tras intervenciones tocrgicas: Frceps o Ventosa).

Que la parturienta deje de empujar No realizar ninguna presin fndica (Kristeller) No efectuar ninguna traccin ni manipulacin inadecuada Analizar la situacin esttica existente:

Grado de desprendimiento de la cabeza Posicin fetal Facilidad de la rotacin de los hombros Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros

La estrategia de actuaciones dependera de la situacin:

Expulsin total de la cabeza con una rotacin parcial de los hombros Expulsin de la cabeza total pero no hay rotacin, incluso es difcil conseguirla con una ayuda manual, y se muestra el signo de la tortuga(retraccin de la cabeza hacia el perin. Si la expulsin de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca fetal

I.- Maniobras de primer nivel: manipulaciones externas que tratan de modificar la esttica (dimensiones) y la dinmica (posiciones) de la pelvis y del feto. Maniobra de McRoberts Es la eleccin primera y su aplicacin, junto a la presin suprapbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros

Maniobra de Manzzati:

II.- Maniobras de 2do. nivel: manipulaciones internas que tratan de modificar la esttica (dimensiones) o la dinmica (posiciones) del feto. Maniobra de Rubin II Woods:

Maniobra de Jacquemier:

Maniobra de Gaskin:

III.- Maniobras de tercer nivel:

Fractura deliberada de la clavcula fetal:

Maniobra de Zavanelli

Sinfisiotomia:
Histerotoma:

La distocia de hombros es una distocia muy grave y poco predecible mediante la valoracin aislada de los factores de riesgo. Su profilaxis, mediante la induccin electiva o la cesrea, solo esta justificada en casos en que la sospecha de la macrosoma es extrema, pero tambin se justificara si junto a una sospecha de macrosoma menos extrema concurren otros factores, en especial los relacionados con una evolucin lenta del II periodo del parto.

Macrosoma fetal y su relacin con la ganancia de peso materno (En lnea). Fecha de consulta: 02/03/2012. Disponible en URL: http://www.univalle.edu/publicaciones/revista_ salud/revista04/pagina06.htm Erwin Hochsttter Arduz. Distocia de Hombros. (En lnea). Fecha de consulta: 02/03/2012. Disponible en URL: http://mimosytta.files.wordpress.com/2009/11/d istociahombros.pdf