EXAMES COMPLEMENTARES

1. NEUROLGICOS: Estruturas que compem o sistema nervoso central O sistema nervoso central composto pelo encfalo, encerrado na caixa craniana, e pela medula espinhal, encerrada na coluna vertebral. O encfalo, por sua vez, compe-se de: crebro (telencfalo e diencfalo), cerebelo e tronco enceflico ou tronco cerebral (mesencfalo, ponte e bulbo). Exames complementares usados em neurologia a) Lquido cefalorraquidiano: -exames citolgicos; -determinao da concentrao de protenas, glicose e cloretos; -reaes imunolgicas para diagnstico de sfilis e neuricisticercose; -cultura para microorganismos. b) Eletroencefalograma: -verificao de assimetria entre os hemisfrios; -verificao de atividades lentas e mudanas bruscas e transitrias do ritmo fundamental. c) Potenciais evocados: -constatar leses subclnicas nas vias de conduo de estmulos sensoriais; -detectar localizao dessas leses. d) Eletroneuromiografia: -diagnstico topogrfico de leses do sistema nervoso perifrico; -diferenciao entre essas e as afeces musculares e da juno neuromuscular.

Diagnstico e tratamento das contuses musculares*

INTRODUO:

As leses musculares dos esportistas continuam sendo tema atualizado e apaixonante para os especialistas que tm a grande responsabilidade de manter em excelentes condies a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim melhor rendimento fsico, tcnico e ttico. O aperfeioamento dos meios de diagnstico e a evoluo das pesquisas de laboratrio possibilitaram a anlise das alteraes bioqumicas celulares, permitindo melhor conhecimento das modificaes anatomofisicopatolgicas que acontecem nas leses do aparelho locomotor. Nossas observaes so experincias vividas, inicialmente, ao longo de uma vida ativa como atleta de competio e, posteriormente, nos pouco mais de vinte e cinco anos de atividades profissionais especializadas em cuidar de atletas. O diagnstico precoce correto e o prognstico de tempo para voltar s atividades so as primeiras informaes que devem chegar ao departamento tcnico, para avaliao das interferncias na performance da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competio. Devemos fazer sempre um estudo clnico minucioso de cada leso, com observaes prticas anotadas na evoluo diria, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clnica laboratorial que nos ofereceram as melhores condies para um diagnstico e que possibilitaram uma classificao(8):

A Leses musculares produzidas por fatores causais extrnsecos Contuso muscular a) Contuso leve b) Contuso moderada c) Contuso grave B Leses musculares produzidas por fatores causais intrnsecos a) Leses musculares sem roturas de fibras 1. Cimbras 2 . Contratura muscular 3 . Estiramento b) Leses musculares com roturas de fibras Leses parciais Leses totais

Aps o diagnstico, iniciamos imediatamente o tratamento, seja conservador ou cirrgico, com planejamento adequado

DIAGNSTICO: A literatura relata inmeras tentativas na utilizao de exames diversificados para auxlio do diagnstico diferencial dos diversos tipos de leses musculares, que facilitassem a programao do tratamento imediato e colocassem o atleta em condies ideais de competio, o mais rpido possvel. As dosagens das atividades enzimticas (transaminases, CPK, aldolase, etc.), a eletromiografia, o exame radiogrfico e a termografia em nada favoreceram o diagnstico diferencial das leses musculares. A radiografia ser usada(1) para diagnstico diferencial com leses sseas e arrancamentos das inseres tendinosas. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica so exames muito dispendiosos e sua utilizao tem sido muito discutida. Giannini (1987)(5) enfatizou a importncia do exame complementar da ultra-sonografia no diagnstico e na escolha do tratamento. A ultra-sonografia e um mtodo de investigao de grande utilidade(4,6), no invasivo, confirma, localiza e avalia a leso muscular traumtica, permitindo deciso segura na indicao do tratamento cirrgico. A ultra-sonografia (Commandre)(3) o exame complementar essencial para caracterizar as leses das fibras musculares e planejar a indicao de interveno cirrgica precoce, para evitar srias complicaes e seqelas mioarticulares.

Ultra-sonografia normal As diferentes camadas musculares, separadas por aponeuroses e septos fibrosos mais ecognicos, formam reas que so uniformes na ultra-sonografia, confirmando a integridade anatmica das estruturas visualizadas. A pele e as aponeuroses produzem imagens lineares que so visivelmente ecolgicas. O tecido celular subcutneo produz imagens hipoecognicas, que traduzem a presena de tecido adiposo, com algumas fibras ecognicas marcando a separao do tecido conectivo. A estrutura de feixes musculares, composta de linhas ecognicas orientadas obliquamente num arranjo punctiforme, visvel transversalmente. O grau de ecogenicidade varia de um para outro grupo muscular e de um para outro paciente, de acordo com a histria do trauma, e s vezes exige interpretao comparativa e contralateral. Ultra-sonografia anormal A imagem anormal de ultra-sonografia depende da: apresentao clnica; contuso direta ou leso interna; e grau de edema e inflamao. A evoluo clnica da leso muscular inicial que orienta a ultra-sonografia. Leso muscular recente Antes da formao do hematoma, visvel uma rea lesionada com desarranjos morfolgicos, cuja extenso se desenvolve progressivamente e algumas vezes forma uma imagem convencional de edema circunscrito. Edema ou evoluo clnica do hematoma Na primeira fase, a rotura de fibras musculares, produzida pela fora de impacto, determina acmulo de sangue na periferia da massa muscular abaixo da aponeurose. Infiltra as fibras musculares, separando-as; observa-se associao de reas difusas e desestruturadas ecognicas ou hipoecognicas (fig. 1). Alguns dias mais tarde, o hematoma organiza-se e a cavidade apresenta contorno definido. Antes apresentava aspecto uniforme, agora tornar-se encistado (figs. 2 e 3). A imagem hipoecognica, com algumas ilhotas mais ecognicas, que correspondem a pequenos cogulos. Se o aparecimento de forma encistada foi imediato, desenvolve um contorno bem definido, com rea hiperecognica de reforo posterior, formada pela sedimentao de eritrcitos e compresso de fibras musculares subjacentes, destrudas pelo acmulo de fludos. Finalmente, podemos visualizar uma lacuna serosa com ausncia de textura ecogrfica, com reforo posterior com imagem hiperecognica. A leso por contato direto ou produzida por um fator intrnseco tem o mesmo prognstico, porm a gravidade da leso, com rotura de capilares e fibras musculares produzindo a hemorragia, fator importante a ser considerado. Controle da cicatrizao A ultra-sonografia permite controlar a evoluo clnica da leso muscular e observar se houve reabsoro completa da imagem da seqela formada, freqentemente detectada meses ou anos mais tarde (fig. 4). Muitas vezes, uma rea hiperecognica difusa corresponde presena de vrios resduos anormais, que sero descritos mais tarde; algumas vezes, ser uma imagem cstica residual.

Ecograma:

TRATAMENTO LESES MUSCULARES PRODUZIDAS POR FATORES CAUSAIS EXTRNSECOS Contuso muscular a) Contuso leve b) Contuso moderada c) Contuso grave Contuso muscular leve e moderada Segmento muscular coxa Fase I Para diminuir o sangramento(7) produzido pela rotura de vasos e fibras musculares, recomendamos repouso, crioterapia, compresso com algodo e bandagens e elevao do membro inferior contundido. importante o uso de analgsicos e antiinflamatrios no hormonais.

Ecografia:

A massoterapia superficial ou profunda est contra-indicada (fig. 5). Fase II Aps as primeiras 24 horas, os portadores de leses leves so liberados para exerccios de contrao muscular isomtrica, mobilizao das articulaes (ativas e passivas) e deambulao sem auxlio de muletas. Aps 72 horas, os portadores de leses leves so liberados para exerccio de contrao muscular isomtrica, movimentos articulares ativos e passivos para reabilitao funcional. O espasmo muscular diminui. A marcha permitida com auxlio de muletas canadenses. Fase III Os atletas contundidos(2), portadores de leses leves e moderadas, j apresentam amplitude de movimento de flexo acima de 90 e executam marcha sem auxlio de muletas.

A seguir, utilizamos crioterapia, aps massoterapia superficial , com antiinflamatrios tpicos, associando-se eletroterapia diria (ondas curtas e ultra-som) e hidroterapia (turbilho). Iniciamos alongamento ativo suave, para prevenir a formao de aderncias, e exerccios com auxlio de fora contra resistncia complementados por hidroterapia em piscina (hidroginstica). Tratamento de contuses graves Segmento muscular -coxa Fase I - Repouso absoluto Analgsicos e antiinflamatrios no hormonais Crioterapia Bandagens compressivas Elevao do membro inferior contundido Fase II -Aps 72 horas, os portadores de leses graves so liberados para a prtica de contraes musculares isomtricas e mobilizaes ativas e passivas da articulao do joelho, para reabilitao dos movimentos de flexo e extenso. Quando nesta fase observamos evoluo clnica favorvel, permitimos a marcha com auxlio de muletas canadenses e o contundido obedecer a todas as recomendaes da fase III aps sete dias de repouso. Quando, ao contrrio, nesta fase observamos evoluo clnica desfavorvel, isto , as dores permanecem intensas, apesar da medicao analgsica e de antiinflamatrios, a impotncia funcional impede qualquer movimento de flexoextenso do joelho; ao espasmo e aumento do volume da coxa, somam-se os sinais clnicos de sndrome compartimental. Indicamos ento a realizao da ultra-sonografia, para possvel diagnstico de hematoma volumosa intramuscular. A confirmao deste diagnstico indicar um tratamento cirrgico de emergncia (fig.6).

Hematoma:

Tratamento cirrgico - Hematoma da coxa: Descrio tcnica O paciente, sob anestesia geral ou peridural, colocado em decbito dorsal e fazemos limpeza mecnica, com gua e sabo, do membro inferior correspondente coxa contundida. Anti-sepsia de todo o membro inferior, com trs banhos alternados de soluo de lcool iodado e ter, Os campos cirrgicos so tecnicamente colocados, deixando a descoberto a regio ntero-externa da coxa. Via de acesso -Determinamos, como ponto de referncias, o grande trocanter e o cndilo femoral lateral. Procede-se a inciso longitudinal de 6-8cm, interessando pele e tecido celular sobcutneo. Na inciso da aponeurose superficial, observamos descompresso abrupta, com sada da massa muscular atravs da ferida operatria. Fazemos divulso do septo intermuscular, entre o reto anterior e o vasto lateral, e completamos a descompresso com drenagem de volumoso hematoma, produzido pela rotula de vasos, ramos musculares da artria femoral (fig. 7). Em alguns, casos, aps a divulso do tabique intermuscular do reto anterior e vasto lateral, temos que divulsionar ou afastar pela borda inferior do vasto intermdio, porque o hematoma ainda mais profundo, localizando-se entre a camada muscular do vasto intermdio e o plano sseo. Desfazemos cuidadosamente volumosos cogulos, que so eliminados. Estes cogulos podem ser confundidos ao toque, no fundo da cavidade criada pelo descolamento do hematoma, com a massa muscular subjacente. O esvaziamento do hematoma dever ser realizado com muita eficincia; finalmente, uma lavagem com soro fisiolgico permitir visualizar o tecido muscular infiltrado por ilhotas hemorrgicas. Deve-se proceder a uma hemostasia criteriosa, cauterizando os vasos de pequenos calibres e ligando os ramos musculares de maior calibre. Instalamos uma drenagem contnua a vcuo, para impedir que haja recidiva do hematoma.

O fechamento da ferida operatria realizado em quatro planos: septo intermuscular e aponeurose com fios mononilon trs zero, tecido celular subcutneo com fios de categute dois zero e pele com fios mononilon trs zero (fig. 8). Em seguida, testa-se a eficincia da drenagem de aspirao a vcuo e faz-se curativo com bandagens de compresso, utilizando gazes, algodo e ataduras de crepom. O paciente colocado no leito, com o membro inferior em elevao, e medicado com analgsicos, antiinflamatrios e complementao de antibioticoterapia, iniciada antes do ato cirrgico (fig. 9). obrigatria a fiscalizao do funcionamento da drenagem de aspirao a vcuo; com a constatao da evoluo favorvel do quadro clnico, retiramo-la com 24-72 horas de ps-operatrio. Iniciam-se exerccios passivos, utilizando amplitudes gradativas para reabilitao funcional das articulaes, principalmente a flexoextenso do joelho, e exerccios de contrao muscular isomtrica do quadrceps. Recomenda-se marcha sem apoio do membro inferior operado, com auxlio de muletas canadenses, retirandose os pontos com 10-12 alias de ps-operatrio. Durante esse perodo, so intensificados os exerccios para acelerao de reabilitao. Aps a retirada dos pontos, permite-se marcha com apoio, ainda com auxlio de muletas canadenses. Nesse momento, fisiomecanoterapia realizada com cargas de intensidade gradativa e associaes a reabilitao especfica com estruturao muscular geral, exerccios de alongamentos, correes posturais da coluna vertebral e exerccios aerbicos na bicicleta ergomtrica. Temos conseguido excelentes resultados com esta conduta, que muito favorvel para o restabelecimento mais rpido do equilbrio emocional do atleta, com relao ao prognstico do seu futuro profissional. Nesta fase, associamos o fisioterapeuta com o professor de educao fsica, no planejamento de atividades do centro de reabilitao. A prxima etapa realizada no campo de treinamento, com a assistncia do professor de educao fsica e do tcnico, no programa dos exerccios fsicos, tcnicos e tticos, sempre com a superviso do mdico. A participao em competio indicar reabilitao total e definitiva; isso se verifica em mdia 60 -70 dias aps o acidente.

Os pacientes que no so atendidos de forma conveniente, na maioria das vezes por falta de diagnstico, evoluem sem tratamento, constituindo o hematoma encapsulado(9) (caso 1figs. 10, 11 e 12). A permanncia da coleo sangunea promove reao inflamatria circundante, resultando processo fibrtico de reparo, com formao de cpsula fibrosa, que vai se espessando at o ponto de conter o hematoma que se organiza (caso 2- figs. 13, 14 e 15). Nestes casos, observa-se elevada incidncia de complicaes, principalmente infeco, pois o hematoma um meio de cultura muito favorvel para desenvolvimento de bactrias (fig. 16). O quadro clnico infeccioso grave, com dores intensas e hipertermia; o paciente se apresenta torporoso e pode evoluir para septicemia. A indicao cirrgica de emergncia, para drenagem do hematoma infectado (fig. 17); no ps-operatrio, a ateno com a drenagem contnua redobrada. So realizados exames complementares de cultura e antibiograma, aguardando-se os resultados com antibioticoterapia de largo espectro, ministrada via venosa. A medicao complementada com analgsicos, antiinflamatrios, antitrmicos, reidratao, suportes vitamnicos e transfuses sanguneas, quando necessrias. O perodo de reabilitao neste caso ser mais prolongado, com riscos de seqelas graves, como aderncias musculares e rigidez articular.

CONCLUSO 1) A utilizao da ultra-sonografia contribuiu para a criao de uma classificao e avaliao segura do quadro clnico e orientao do diagnstico e tratamento. um mtodo de investigao de grande utilidade, no invasivo; confirma, localiza e avalia a leso muscular traumtica, permitindo uma deciso segura na indicao do tratamento e evitando complicaes e seqelas mioarticulares. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica apesar de exames muito dispendiosos, tm sido de grande utilidade no estudo das leses musculares. A radiografia ser utilizada para diagnstico diferencial com leses sseas e arrancamentos das inseres tendinosas. 2) muito importante a presena do mdico especializado no local da competio, para definir sobre a possibilidade do atleta continuar competindo, ou o seu afastamento imediato, para evitar que a leso muscular se agrave, iniciando o tratamento. 3) A evoluo e o aperfeioamento dos recursos complementares e meios de diagnstico, assim como os resultados das pesquisas laboratoriais que estudam os fenmenos fisiopatolgicos, para se conhecer as alteraes bioqumicas celulares, permitiram o aprimoramento do estudo clnico das leses musculares, para se chegar ao diagnstico conclusivo e traar seu planejamento teraputico. 4) Nos acidentes esportivos, o diagnstico precoce correto e o prognstico de tempo para voltar s atividades so as primeiras informaes que devem chegar ao departamento tcnico, para uma avaliao imediata da performance da equipe e as interferncias no setor econmico. 5) Aps a cura clnica, muito importante a reabilitao funcional das articulaes e a reestruturao do aparelho osteomioarticular, para que o atleta seja submetido novamente a um planejamento de treinamentos fsicos e tcnicos.

AVALIAO POR RESSONNCIA MAGNTICA DAS INJRIAS MUSCULARES TRAUMTICAS*

Neste trabalho foram avaliados 43 exames de ressonncia magntica de perna ou coxa, com alteraes traumticas relacionadas prtica de esportes. Os estiramentos foram as leses mais encontradas e apresentaram imagem iso ou hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, sendo classificados, de acordo com a porcentagem de fibras lesadas, em graus 1, 2 e 3. Em segundo foram observadas as contuses, cujas caractersticas foram sinal hipo ou isointenso em T1 e hiperintenso em T2, e, por fim, as fibroses, que se caracterizaram por sinal hipointenso em T1 e em T2. INTRODUO As injrias traumticas de partes moles incluem leses musculares, tendneas, ligamentares, de cartilagem e de nervos, e condies diversas que abrangem acometimento das fscias, bursas e dos tecidos superficiais. As causas podem ser diretas ou indiretas, estas ltimas de natureza aguda, devido sbita sobrecarga excessiva, ou crnica, devido ao uso contnuo(1). As leses musculares esto freqentemente relacionadas com a atividade fsica e so responsveis por aproximadamente 10% a 30% de todas as injrias em atletas, sendo a forma mais branda representada pela contratura muscular, que se deve desidratao e mnima ruptura de fibras, sangramento ou deficincia circulatria(1,2). At o advento da ressonncia magntica, os mtodos de imagem, como a artrografia e a artrotomografia, se limitavam ao estudo do compartimento articular e das estruturas a ele relacionadas. A ultra-sonografia representou um avano na avaliao das partes moles e estruturas periarticulares. A ressonncia magntica permite uma avaliao mais completa das leses musculares, uma vez que as imagens multiplanares facilitam o estudo da anatomia e a localizao e definio da intensidade de sinal das leses nas seqncias em T1 e T2, promovendo, desse modo, uma caracterizao tecidual que permite o perfeito diagnstico e a graduao quanto gravidade das diversas leses, bem como das possveis seqelas. Assim sendo, a ressonncia magntica vem se destacando no estudo das injrias musculares, sendo excelente mtodo para o diagnstico e graduao dessas leses.

A representao da fibrose nos estudos por ressonncia magntica foi de leso com sinal hipointenso em todas as seqncias. A contuso se caracterizou por leso de limites mal definidos, com sinal isointenso nas imagens pesadas em T1, e hiperintenso nas pesadas em T2 e STIR. Os estiramentos geralmente mostraram sinal de alta intensidade nas imagens pesadas em T2 nas reas de edema ou hemorragia. No grau 1 observou-se que a morfologia muscular manteve-se preservada (Figura 1).

No grau 2, houve hemorragia subaguda de sinal alto nas imagens ponderadas em T1, com ruptura de at 50% das fibras musculares (Figuras 2 e 3).

Como complicao observamos a ocorrncia de miosite ossificante (Figura 6

pseudocisto intramuscular ps-traumtico (Figura 7).

As injrias musculares traumticas esto muito relacionadas prtica de esportes e respondem aproximadamente por 10% a 30% de todas as leses do sistema msculo-esqueltico em atletas(1), sendo as leses mais comumente negligenciadas ou pouco valorizadas nesta rea(3). Os principais fatores de risco para a ocorrncia de leses msculo-esquelticas em atletas durante a prtica esportiva so idade acima de 23 anos, disfuno dos membros inferiores e massa corporal elevada, embora o peso e a altura no tenham sido associados s injrias(4). A leses musculares podem ser causadas de forma direta (impacto, como, por exemplo, no futebol) ou indireta (sobrecarga ou uso excessivo, como, por exemplo, no maratonista)(2), ocorrendo tanto por compresso das fibras como por estiramento, respectivamente. Quando ocorrem por estiramento, as leses afetam principalmente os msculos mais superficiais e as junes msculo-tendneas; quando ocorrem por compresso, resultam do impacto direto e afetam primariamente a musculatura mais profunda quando em estado de relaxamento(1,5). As leses relacionadas ao trauma direto, com compresso das fibras musculares, normalmente resultam em contuso e hematoma inter ou intramuscular. Os achados encontrados na ressonncia magntica so aumento do volume muscular, presena de lquido entre as fibras, aumento de sinal nas imagens em T2 e presena de hematoma(5,6).

As leses relacionadas distenso das fibras musculares em atletas podem ser agudas (sobrecarga) ou crnicas (uso excessivo da musculatura). Essas leses so classificadas em graus, sendo: grau 1 a leso de menos de 5% das fibras, sem perda de fora ou restrio ao movimento; grau 2 a leso de at 50% das fibras, com perda parcial da fora; grau 3 a ruptura completa msculo-tendinea, com ou sem retrao muscular, com perda da fora e funo(7). Os estiramentos grau 1 evoluem normalmente sem seqela, enquanto as leses musculares graus 2 e 3 podem evoluir para fibrose, atrofia, retrao muscular, lipossubstituio e, mais remotamente, miosite ossificante(8). Como complicao da contuso e do estiramento grau 2 pode-se observar, em alguns casos, a formao de um pseudocisto intramuscular ps-traumtico. A classificao da extenso da leso deve ser feita por mdico experiente, com prtica neste diagnstico diferencial(3). A ressonncia magntica e a ultra-sonografia podem fornecer informaes adicionais quando a extenso da injria no clara. A exata classificao ajuda a direcionar e estabelecer o tratamento e o planejamento de reabilitao dos atletas, uma vez que os msculos esquelticos tm alto potencial para regenerao e cura(9), e um diagnstico em tempo hbil, que direcione o tratamento adequado, reduz as chances de complicaes e seqelas.

Trabalho realizado na Clnica de Diagnstico por Imagem (CDPI), Centro Mdico do Barrashopping, Rio de Janeiro, RJ. 1. Mdica Radiologista, Residente da Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro/CDPI. 2. Professor Titular e Chefe do Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Coordenador Adjunto do Curso de Psgraduao em Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 3. Mdicos Radiologistas das Clnicas CDPI e Multi-Imagem. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Edson Marchiori. Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaso. Petrpolis, RJ, 25685120. E-mail: edmarchiori@zipmail.com.br Recebido para publicao em 14/8/2001. Aceito, aps reviso, em 22/8/2001.