Las infecciones osteoarticulares son una patologa infecciosa relativamente infrecuente en la infancia.

Cuando ocurre afectan generalmente a nios pequeos, < de 5 aos.

Infecciones son difciles de reconocer en las fases precoces.

El momento del desarrollo infantil en el que se producen las I OA favorece que se puedan lesionar tanto el cartlago de crecimiento como las articulaciones,

T. Hernndez-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernndez, M.L. Navarro Gomz.,M.M. Santos Sebastin, F. Gonzlez Martinez, J. Saavedra Lozano; Osteomielitis y artritis sptica; Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica; disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20.pdf

ARTRITIS SPTICA

La artritis sptica es una infeccin del lquido de la articulacin (sinovial) y de los tejidos de una articulacin. La infeccin suele llegar hasta la articulacin a travs de la sangre, aunque algunas se pueden infectar debido a una inyeccin, una ciruga o una lesin..
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Es la infeccin del espacio articular en nios, como complicacin, en el curso de una baceriemia. Suelen ser infecciones bacterianas, aunque hay otras causas raras de artritis en nios.

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Frecuencia es algo > que la osteomielitis

50% Nios <2 aos. 25% Nios de 5 aos.

Edad ms frecuente es en lactantes y nios menores de 3 aos,

> Parte infecciones en nios x lo dems sanos = ORIGEN HEMATGENO

> 2:1

afecta nios 2 aos nios 5 aos Neonatos y adolescentes = riesgo A. gonoccica

el 90% de los casos son monoarticulares, con mayor frecuencia las extremidades inferiores: cadera, rodilla y tobillo

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Etiologa microbiana se confirma en aproximadamente el 65% artritis sptica

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Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Estado de inmunosupresin, VIH ( hongos o micobacterias) o Dficit de complemento (C7 y C8) Hemopatas: anemia falciforme y hemoglobinopatas Bacteriemia transitoria o persistente Endocarditis infecciosa. Infecciones cutneas. Varicela Antecedente de IR dos semanas previas. Traumatismo o por contigidad (osteomielitis) Dao articular previo Prtesis articular Procedimientos quirrgicos de las articulaciones. Ciruga o instrumentacin de la va urinaria o intestinal. Drogas va parenteral Catteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de cadera(femoral)

INOCULACIN DIRECTA
Traumatismos, cirugas o artrocentesis.

MIGRACIN DE FOCO CONTIGUO

Osteomielitis, abscesos de tejidos blandos, prtesis infectadas, o infeccin de la herida

HEMATGENA
Bacteriemia

PATOGENIA

Bacterias se multiplican en lquido sinovial

Fagocitadas por las clulas de revestimiento sinovial.

Acumulacin Pus

Compresin Vascular

Necrosis

Dolor + Limitacin del movimiento + Fiebre

Articulaciones mas frecuentemente afectadas

Rodilla, cadera y codo

Recin nacidos: son poco sintomticos.

Puede predominar irritabilidad y la clnica de sepsis. En la exploracin llama la atencin posturas asimtricas, aspecto pseudoparaltico del miembro y dolor a la movilizacin.

Nios y adolescentes
Predomina el dolor en la articulacin, rechazo a cargar peso y a caminar, signos inflamatorios locales (rodilla, tobillo), difcil de evidenciar en la cadera. Puede asociar fiebre elevada, aunque no siempre est presente

Lactantes
Predomina la fiebre, irritabilidad, Llanto y rechazo a la movilizacin de la articulacin.

Articulacin Rodilla

Porcentaje 39.6%

Cadera (lactantes) 22.2% Codo Tobillo Hombro 14% 13.3% 13.3%

1. HCl 2. EF 3. Anlisis del liquido articular. 4.Imagen: Rx, ECO, TAC y

RMN.

5. Hemocultivo 6. Reactantes de fase aguda en sangre.

PRUEBAS DE LABORATORIO

SIGNOS DE INFECCIN AGUDA: leucocitosis con desviacin izquierda

PCR VSG

ARTROCENTESIS

Se realiza precozmente con fines diagnsticos y teraputicos siempre que se sospecha una artritis sptica. Las caractersticas bioqumicas y microbiolgicas del lquido permiten orientar hacia la etiologa (sptico, inflamatorio o traumtico)

Hemocultivo

EL LQUIDO ARTICULAR se analizar en fresco -Recuento celular Gram.

Tcnicas de biologa molecular (PCR).

Rx simple

Signos indirectos de infeccin articular Aumento de tejidos blandos Desplazamiento de estructuras musculares Luxacin de la cadera las
Tumefaccin de partes blandas y desmineralizacin regional.

1RA SEMANA.

Aumento del espacio articular

DAS 7 Y 14. Pinzamiento articular y erosiones . Se relaciona con la virulencia del microorganismo.

CLASIFICACIN DE HUNKA
Cambios mnimos en cabeza femoral IIA Deformidad Cabeza Femoral sin alteracin en fisis de crecimiento. IIB III Deformacin Pseudoartrosis cabeza femoral cuello Femoral con fusin de fisis.

Hernndez, et al., Manejo de las secuelas de artritis sptica de la cadera en nios, Revista Mexicana de Ortopedia Peditrica, 5;1, 2003, Mxico D.F.

IVA Destruccin completa epifisis femoral con segmentos de cuello estable

IVB V Destruccin completa Ausencia completa de de epifisis femoral con cabeza y cuello. segmentos cuello corto inestable

Hernndez, et al., Manejo de las secuelas de artritis sptica de la cadera en nios, Revista Mexicana de Ortopedia Peditrica, 5;1, 2003, Mxico D.F.

ECO

Detecta derrame articular en fases muy iniciales No diferencia entre una artritis infecciosa o no infecciosa. La ausencia de derrame articular puede casi excluir una artritis sptica.

GAMMAGRAFA, TC, RMN

Aportan Reserva para caso especiales o de difcil diagnstico.

ECO

Derrame Articular Acumulacin lquido partes blandas Lquido en periostio Gua puncin y aspiracin

Depende de la o las articulaciones afectadas y de la edad del nio

CADERA
Sinovitis txica Enfermedad de Legg-Calv Perthes. Abseso del psoas Osteomielitis femoral

RODILLA

Osteomielitis tibial proximal

PIOMIOSITIS
ARTRITIS REUMATOIDEA

ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES

TRAUMATISMOS

HEMOFILIA

Pediatra

Cirujano ortopdico

Radilogo

Neonatos. Penicilina anti estafilococica. -Nafcilina u Oxacilina 150-200mg/kg/24h IV

CEFALOSPORINAS de amplio espectro .

Cefotaxima 200mg/kg/24h IV

NIOS

Cefazolina 100150mg/kg/c8h

S.Aureus meticilino resistente

Clindamicina o Vancomicina 40mg/kg/IV c6h

PRONSTICO. Drenado el pus + antibioticoterapia. Los reactantes de fase aguda pueden ser indicadores tiles. <10% recidiva o enfermedad crnica.

Las secuelas del dao esqueltico pueden aparecer meses o aos despus

NECESARIO seguimiento a largo plazo

Infecciones huesos en infancia importantes= causar incapacidad permanente

Diagnstico temprano antes diseminacin

Riesgo mayor si est lesionada la fisis o sinovial

DEFINICIN

Es la inflamacin del hueso del tejido seo que se produce secundario a un proceso infeccioso bacteriano o fngico y se caracteriza por que afecta a todas las estructuras del hueso como medula, corteza, periostio, vasos sanguneos y nervios.

Art. Osteomielitis y artritis sptica, S. Zarzoso Fernndez y col. Asociacin Espaola de Pediatra

CLASIFICACIN
OSTEOMILIETIS AGUDA HEMATGENA OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A FOCO CONTIGUO INFECCIN DESPUS TRAUMATISMO ABIERTO, HERIDA PENETRANTE, HERIDA POST, INFECTADA, TRAS IMPLANTE DE UNA PRTESIS, DESPUS DE UNA CELULITIS OSTEOMIELITIS SECUNDARUA INSUFICIENCIA VASCULAR PROCESO MUY RARO EN LA INFANCIA

MS FRECUENTE PRESENTACIN INFANCIA METFISIS DE LOS HUESOS (MUY VASCULARIZADAS)

EPIDEMIOLOGA

Art. Osteomielitis y artritis sptica, S. Zarzoso Fernndez y col. Asociacin Espaola de Pediatra

ETIOLOGA

Staphylococcus aureus es el patgeno ms frecuente en todos los grupos de edad, siendo la causa del 70% al 90% de las osteomielitis

La etiologa depende de la edad del paciente y de si existe algn problema mdico de base.

En recin nacidos la etiologa ms frecuente despus de S. aureus, son Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, otros bacilos gramnegativos y Candida albicans .

En lactantes y Kingella Kingae nios mayores, debido a la drstica reduccin del nmero de infecciones por Haemophilus influenzae tipo b tras la introduccin de la vacuna. es un cocobacilo gramnegativo de difcil crecimiento en el laboratorio, procedente de la flora respiratoria, que afecta generalmente a nios menores de 5 aos de edad

ETIOLOGA

FISIOPATOLOGA

METFISIS: sobre ellas se encuentra cartlago crecimiento. Arterias nutricias se ramifican en capilares sin anastomosis bajo la fisis, forman asa venosa y drenan en mdula sea

Sistema de Havers

Osteonas, Conductos de Havers Lgunas (osteocitos u osteoblastos)

unidad anatmica y funcional del tejido seo

4 a 20 laminillas concntricas dispuestas alrededor de un grupo de vasos sanguneos

Canales de Volkmann

atraviesan totalmente las osteonas poniendo en contacto los Conductos de Havers entre si

Alcanzan la metfisis

Se produce exudado inflamatorio que se acumula a tensin entre la corteza y la mdula del hueso.

los macrfagos no pueden acceder por su mala vascularizacin,

PRESION PARCIAL O2 PH BAJO OSTELISIS DESTRUCCIN TISULAR

generacin radicales libres o2 txico y citocinas

HUESO INFECTADO
REACCIN INFLAMATORIA

SUPURACIN INESPECFICA NECROSIS SEA REACCIN PERITICA

ABSCESO METAFISARIO DONDE SE RENEN LOS GRMENES PATGENOS

ESPACIO SUBPERIOSTICO INFECTADO

CORTEZA VECINA

LA INFECCIN PUEDE EXTENDERSE

CONDUCTOS DE HAVERS CANALES DE VOLKMANN

ABSCESO METAFISARIO

SECUESTRO

PORCIONES DE HUESO NECROSADO SEPARADOS POR HUESO NO AFECTADO

NECROSIS ISQUEMICA

EL PERIOSTIO CONSERVA SU CAPACIDAD REGENERATIVA

INVOLUCRO

EL ABSCESO ES RECUBIERTO POR PERIOSTIO NEO FORMADO

CLINICA
Varan con:

La edad Virulencia del germen Localizacin de la infeccin, intensidad e extensin Duracin de la enfermedad y tratamiento previo

MS FRECUENTE EN HUESOS LARGOS

FMUR Y TIBIA AFECTADOS CON FRECUENCIA SIMILAR 50%

EXT. SUPERIOR HUESOS PLANOS MENOS FRECUENTE

Sntomas Generales

Malestar general

cefalea

Escalofro

Nausea

Fiebre

Decaimiento

Sudoracin

dolor exquisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitacin de la movilidad.

Sintomas locales:
El dolor agudo es persistente y se va incrementando en el miembro afecto Dolor al cargar y a la movilizacin

El lactante presenta irritabilidad, rechazo del alimento, e inmovilidad por el dolor.

posee una vascularizacin metafisoepifisaria.

existe un importante riesgo de que la infeccin se propague a la articulacin

lo que podra provocar una osteoartritis con gran afectacin del cartlago de crecimiento.

Nio pre escolar y escolar

ESTADIO INICIAL

Dolor agudo localizado en la regin metafisaria, con febricula y dolor a la palpacin.

El sntoma inicial es el dolor de comienzo brusco y retardado. Produce dificultad a la deambulacin.

Generalmente se observa el foco de entrada (fornculo, imptigo, sinusitis). Dolor a la palpacin suave sobre el foco metafisario.

La presin selectiva con la punta del dedo provoca dolor intenso circunscrito y selectivo sobre la metafisis afecta.

Segundo estadio

presencia de supuracin de absceso subperiostico Los sntomas y signos locales y generales Se acentan Elevacin de la fiebre, que puede alcanzar los 40, malestar general, cefalea, etc. El dolor local aumenta de intensidad sensacin de pinchazos edema de la piel que a la palpacin suave aparece como un rodete duro.

Tercer estadio
la supuracin alcanza los tejidos blandos, puesto que el periostio fracasa en su contencin.

DIAGNOSTICO
HEMOCULTIVO Aspiracin del foco TINCIN GRAM CULTIVO

Positivo en el 50-80%

LABORATORIO
El recuento leucocitario normal

VSG: 80%-90%. Normalidad a las 3-4 semanas de tto efectivo

Drenaje quirrgico por fallo del tto

PCR 98%.

Pico a las 48 horas del ingreso y desciende a niveles normales a los 7-10 das de tratamiento.

IMAGENOLOGA

ECO

48-72 horas : Inflamacin de los tejidos blandos; elevacin del periostio por el acmulo de lquido 2 y 4 semanas: Erosin de la cortical Se normaliza un mes despus de la curacin clnica.

RX

GAMMAGRAFA SEA

Ms sensible para la deteccin en las primeras 48-72 horas

Hipercaptacin de la zona afectada por: Mayor perfusin Mecanismos activos de inflamacin local Hipermetabolismo seo.

RMN

Excelente resolucin Localizacin anatmica de la lesin Presencia de abscesos que requieran drenaje

TAC Ms til para el dg de osteomielitis crnica demostrando la presencia de destruccin cortical y secuestro seo Permite la realizacin de drenaje por aspiracin y biopsia por puncin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Artritis sptica o txica. Celulitis. Tromboflebitis. Fiebre reumtica aguda. Infarto seo (drepanocitosis). Neoplasias.

TRATAMIENTO ANTIBITICO INICIAL

EMPRICO
Edad Agente infeccioso
ANTIBITICOS PARENTERALES Concentracin adecuada de antibitico en el hueso

La duracin del tto antibitico es de 3-6 semanas

Tto inferiores a 3 semanas un alto ndice de recidivas (19%) 2% recidivas en los que reciben tratamientos largos

Es importante pasar al tratamiento VO apenas aparezca mejora clnica

CULTIVO POSITIVO

CULTIVO NEGATIVO

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Osteomielitis hematgena que

desarrollan un absceso subperistico o intraseo.

Puncin bajo control radiolgico o

ciruga abierta.

Absceso secundario a infeccin contigua, por inoculacin directa u osteomielitis crnica, es obligado ciruga abierta con desbridamiento quirrgico

PRONOSTICO
Los nios correctamente dg y tratados se curan sin secuelas a largo plazo Recadas 5% de los casos. Las secuelas: Dao del cartlago de crecimiento cojera Asimetra de miembros Fracturas patolgicas Artritis secundaria Necrosis asptica de la cabeza femoral (neonatos)

Los factores asociados a secuelas son: Retraso en el dg Tto antibitico inadecuado y/o de corta duracin Complicaciones (neonatos 6% al 50%.)

La osteomielitis crnica es una complicacin posible hasta en el 5% de los casos Requiere hasta su resolucin tto quirrgico y mdico prolongado.

Vigilar hasta los 12 meses Un control clnico, analtico y radiolgico que demuestren la curacin

Seguimiento clnico y multidisciplinar traumatlogos, pediatras, infectlogos, rehabilitadores