ARTRITIS REUMATOIDE

Artritis reumatoide

Enfermedad inflamatoria crnica, sistmica de etiologa desconocida

Patognesis compleja y multifactorial

Lancet 2009; 373: 65972

pesar de su amplia gama de manifestaciones diseminadas, la alteracin caracterstica: Sinovitis inflamatoria persistente que por lo comn afecta articulaciones perifricas con una distribucin simtrica

Lancet 2009; 373: 65972

El signo esencial de la enfermedad es la capacidad de la inflamacin sinovial para producir la destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares en fases posteriores A pesar de su potencial destructor, evolucin puede ser muy variable la

Lancet 2009; 373: 65972

Artritis reumatoide
EPIDEMIOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDE
La prevalencia de la AR es cercana al 0.8% de la poblacin ( intervalo 0.2-2.1%) Las mujeres se afectan con una frecuencia 3 veces ms alta que los varones. Aumenta con la edad , se observa en todo el mundo y afecta a todas la razas.

N Engl J Med 2004;350:2591-602

ARTRITIS REUMATOIDE
Incidencia
Su inicio es ms frecuente durante 4 y 5 decenios de la vida El 80% de los paciente contrae la enfermedad entre los 35 y los 50 aos de edad La incidencia de AR en las mujeres de 60-64 es 6 veces mayor que en las de 18-29 aos .
N Engl J Med 2004;350:2591-602

Tiene predisposicin gentica:

AR grave es 4 veces ms frecuente en los familiares de primer grado de los pacientes con AR con FR positivo

10% de los pacientes con ARA tienen un familiar de primer grado que sufre AR. Los gemelos monocigotos tienen 4 veces ms AR que los dicigotos. En presencia de los alelos del antgeno leucocitario humano HLA-DRb1 0401, HLA-DRb1 0404 y HLA-DR4
N Engl J Med 2004;350:2591-602

El riesgo de padecer AR con HLA DRb0401 es de 1 por cada 35 y con HLA-DRb0404 es de 1 por cada 20. La enfermedad de carcter agresivo e inicio precoz , con manifestaciones extrarticulares es mas frecuentes en pacientes con HLA DR b1 0401 HLA DR-0404 El avance ms lento se asocia HLA-DRb-101

Los genes HLA solo contribuyen a una parte de la predisposicin.

Otros:

- los genes que controlan la expresion de los receptores antigenicos, de las celulas T y de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas - Polimorfismo en los genes del TNF y la IL10

Artritis reumatoide
ETIOLOGIA

La causa de la AR sigue siendo desconocida. Aparece como respuesta del hospedador con predisposicin gentica a un agente infeccioso. Mycoplasma Ebstein Barr

Entre los diferente microorganismos propuestos:

-

CMV
Parvovirus Virus de la rubeola

El proceso por el que el microorganismo podra desencadenar AR es controvertido. Teoras:

-La

infeccin persistente inflamatoria crnica con microbianos.

-Los

generara retencin

una reaccin de productos

microorganismos o la respuesta a ellos desencadene una reaccin inmunitaria contra componentes de la articulacin. colgeno tipo II.
-Existe

similitud entre los productos de las bacterias gramnegativas , el EBV y la molcula de HLA-DR4

El nico factor ambiental claramente demostrado como factor desencadenante de AR es el tabaquismo.

Artritis reumatoide
Fisiopatologa

Citocinas involucradas: GM-CSF, IFN-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-15, IL-2, IL-17, TGF, TNF.

Papel del TNF en la artritis reumatoide (AR)

El desencadenante de la inflamacin en la AR es desconocido, pero incluye activacin temprana de clulas T con la consecuente activacin de las cascadas de citocinas El TNF es una de las citocinas principales en la patologa de la AR La inhibicin del TNF proporciona beneficios clnicos, estructurales y funcionales a los pacientes con AR

Choy et al. N Engl J Med. 2001; 344: 164-169. Feldman M. Nature Rev. 2002; 2: 364-370.

El TNF es una citocina central en la fisiopatologa de la AR

1.

El TNF- se encuentra entre las citocinas dominantes del sinovio inflamado

2.

TNF- acta en conjunto con IL-1, IL-6 y otras citocinas proinflamatorias

TNF- puede contribuir a la destruccin y curso crnico de la inflamacin en la AR

3.

N Engl J Med, Vol. 344, No. 12 March 22, 2001

Artritis reumatoide
Caractersticas clnicas y diagnstico

Se presenta:

Prodrmico : 60% se presenta de forma gradual con fatiga, anorexia ,debilidad generalizada y sntomas musculoesqueleticos vagos.
10% de los pacientes su inicio es agudo con sntomas especficos, como dolor poliarticular, simtrica ,asociada a fiebre ,linfadenopatia y esplenomegalia.

Presentacin clnica de la AR
Signos y sntomas
Articulares

Sistmicos

Extra-articulares

Dolor
Inflamacin Rigidez

Fatiga

Anemia

Ndulos reumatoides
Pulmonares

Disminucin de la funcin

Oculares
Cutneos

Grassi W, et al. Eur J Radiol. 1998; 27(suppl 1): S18S24.

El dolor en las articulaciones afectadas se exacerba con el movimiento Es frecuente la rigidez generalizada que es mayor tras los periodos de inactividad La rigidez matutina que dura mas de una hora es caracteristica

Deformidad en Z

Deformidad en cuello de cisne Deformidad en boton

Deformidad hiperextension del pulgar

Aparecen el 20-30% Sobre superficies periarticulares Extensoras En zonas sujetas a presin mecnica Casi invariablemente se asocia con FR + Bolsa oleocraniana Tendn de Aquiles Occipucio

Vasculitis reumatoide

Aparece en cualquier rgano o sistema En su forma ms agresiva causa ulceraciones cutneas con necrosis dermica, gangrena digital e infarto visceral La vaculitis cutaneas da origen a pequeas maculas de marrn en lechos ungueales , pliegues y yemas de los dedos.

Manifestaciones pleuropulmonares

Pleuritis Fibrosis intersticial Nodulos pleuropulmonares Neumonitis

LAS MANIFESTACIONES OCULARES EN PACIENTES CON AR INCLUYEN:

1. SINDROME DE QUERATOCONJUNTIVITIS SECA. (QCS)

2. INFLAMCION DE EPIESCLERA Y ESCLERA. 3. AFECTACIONES DE LA CORNEA 4. INFLAMACION DE UVEA. (UVEITIS)

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA

Afectacin ocular mas comn Fallo de la hidratacin y lubricacin de partes Expuestas al ambiente del epitelio corneal y conjuntival, llevando a degeneracin y muerte celular Causa: glandula lagrimal bajo ataque de anti Cuerpos circulantes que destruyen celulas Asinales y es invadida por linfocitos mononuCleares, consecuencia disminucion de secrecion Lagrimal.

 MANIFESTACIONES

CLINICAS VAGAS E INESPECIFICAS SENSACION DE CUERPO EXTRAO, QUEMAZON, TICOR, SEQUEDAD, OJO ROJO) EXAMEN OCULAR CONJUNTIVA BULBAR DESLUSTRADA, EDEMATOSA Y HIPEREMICAS COMPLICACIONES: ULCERAS CORNEALES, PERFORACION, INFECCIONES BACTERIANAS, CICATRIZACION Y VASCULARIZACION CON TOMA DE AGUDEZA VISUAL

EPIESCLERITIS
INFLAMACION DE EPIESCLERA, SOBRE ESCLEROTICA
ANTERIOR EN CUALQUIER PARTE.
BENIGNA, BILATERAL, AUTOLIMITADA Y RECURRENTE SINTOMA COMUN: MALESTAR ACOMPAADO O NO DE FOTOFOBIA, LAGRIMEO E HIPERSENSIBILIDAD. EXAMEN INTENSO BRILLO ROJO CON O SIN INYECCION CONJUNTIVAL, SE VISUALIZA VASOS EPIESCLERALES. FORMAS CLINICAS: EPIESCLERITIS SIMPLE Y EPIESCLERITIS NODULAR.

 EPIESCLERITIS SIMPLE ENROJECIMIENTO SECTORIAL O DIFUSO, AFECTA TODO EL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO, VASOS EPIESCLERALES CONGESTIONADOS PERO MANTIENEN ARQUITECTURA Y DISPOSICION RADIAL NORMALES. EDEMA DIFUSO DEL TEJIDO EPIESCLERATICO. EPIESCLERITIS NODULAR: INFLAMACION BIEN LOCALIZADA FORMANDO NODULO QUE ES MVIL SOBRE ESCLERA ADYACENTE Y RODEADO DE CONGESTION VASCULAR. TRATAMIENTO CURA ESPONTANEAMENTE UNA O DOS SEMANAS, LA FORMA NODULAR EN ALGO MAS DE TIEMPO SI MOLESTIAS INTENSAS CORTICOIDES TOPICOS. RECIDIVAS AINES.

ESCLERITIS
INFLAMACION DE TEJIDO COLGENO ESCLERAL.

GRAVE DOLOR INTENSO, DETERIORO DE VISION Y DESTRUCCION TISULAR, PERFORACION. TIPOS: ESCLERITIS ANTERIOR NO NECROSANTE ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE ESCLERITIS POSTERIOR

ARTRITIS REUMATOIDE SNDROME DE FELTY

Artritis reumatoide crnica Esplenomegalia Leucopenia: neutropenia selectiva <1500cel/mcl.

Diagnstico de AR
Criterios del American College of Rheumatology (ACR)

Al menos cuatro de los siguientes

Rigidez matutina >1 hora Presentes durante Artritis en 3 articulaciones al menos 6 semanas Artritis en las manos Artritis simtrica Ndulos reumatoides Factor reumatoide srico anormal Cambios radiogrficos

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315324.

En septiembre de 2010 nuevos criterios de clasificacin

tienen un objetivo muy claro, mejorar la clasificacin de la AR de corta evolucin, de manera que se pueda establecer un tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad (FAME) lo antes posible

Presentar al menos 1 articulacin con sinovitis clnica (inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad

Estos criterios tambin permiten hacer el diagnstico en aquellos pacientes que presenten una AR evolucionada siempre que: Tengan erosiones tpicas de AR

Presente enfermedad de larga evolucin (activa o inactiva) cuyos datos retrospectivos permitan la clasificacin con los criterios mencionados.

En escenarios de artritis de muy reciente comienzo en individuos que no cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolucin del tiempo.

DIAGNSTICO
CRITERIOS AMERICAN COLLAGE OF RHEUMATOLOGIC / EULAR 2010.
CRITERIOS A COMPROMISO ARTICULAR. Una articulacin grande comprometida. De dos a diez articulaciones grandes comprometidas. De una a tres articulaciones pequeas ( indep. de las grandes) De cuatro a diez articulaciones pequeas ( indep. De las grandes). Mas de diez articulaciones ( al menos una pequea ) B. SEROLOGA (al menos 1 resultado es necesaria para la clasificacin) FR negativo y ACPA negativo FR dbil positivo o ACPA dbil positivo FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo C. REACTANTES DE FASE AGUDA (al menos 1 prueba ) PCR Normal y VSG normal PCR anormal o VSG anormal D. DURACIN DE LOS SNTOMAS <6 semanas >/= 6CH semanas PUNTAJE 0 1 2 3 5 0 2 3

0 1 0 1

Deferencias 1987 vs 2010

APLICABLE A TODOS APLICABLE SOLO INDIVIDUOS CON AFECCION ARTICULAR NO ATRIBUIBLE A OTRAS CAUSAS DESAPARECE LA VALORACION DE LA RIGIDEZ MATUTINA

RIGIDEZ MATUTINA

AFECTACION SIMETRICA

DESAPARECE LA VALORACION DE LAS MANOS Y LA SIMETRIA

IMPORTA EL NUMERO DE ARTICULACIONES AFECTADA Y EL TAMAO

PRESENCIA DE NODULOS REUMATOIDES

LOS NODULOS REUMATOIDES DEJAN DE FORMAR PARTE DE LOS CRITERIOS DE AR

Deferencias 1987 vs 2010

NO INVOLUCRA PCR,VSG,,FR,ACPA VALORA LA PRESENCIA O AUSENCIA DE FR,ACPA ,VSG PCR

LOS CAMBIOS RADIOGRAFICOS TIPICOS SE DEBERAN SER CONSIDERADOS

LOS CAMBIOS RADIOGRAFICOS SE CONSEDERAN DIAGNOSTICOS DE AR

Rigidez matutina >1 hora Artritis en 3 articulaciones Artritis en las manos Artritis simtrica

Su presentacin y tiempo de duracin no es imprescindible para realizar el diagnostico

la presencia de erosiones tpicas de AR pueden por s misma ser el nico requisito diagnstico para realizar el diagnstico de una enfermedad evolucionada.

Utilidad diagnstica de las pruebas biolgicas en AR de reciente comienzo

El lquido sinovial tiene un valor muy limitado para el diagnstico de AR y no aparece dentro de los criterios diagnsticos en ninguna de sus modalidades Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) su concentracin en ms de un 25% en presencia de un proceso inflamatorio, independientemente de la causa y no tienen valor en el diagnstico de la AR

Utilidad diagnstica de las pruebas biolgicas en AR de reciente comienzo

La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnstico de AR pero su ausencia no lo excluye (su sensibilidad oscila entre 40-80%). El FR tiene valor pronstico ya que se asocia a enfermedad ms grave, con ms extensin del compromiso articular, mayor destruccin y mayor discapacidad. Puede aparecer aos antes de que se presenten los sntomas de la artritis.

Utilidad diagnstica de las pruebas biolgicas en AR de reciente comienzo

La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP (12-93%) y su especificidad (63-100%). Su aparicin puede preceder en aos a la enfermedad y se relaciona con su pronstico evolutivo. Comparados con el FR, tienen una mayor especificidad (96% frente 86%) con una sensibilidad similar

desde el punto de vista de progresin radiolgica, su utilidad es tambin moderada [1b] y, si bien en la mayora de los estudios se asocian con una mayor progresin radiolgica.

ESCALA DE LARSEN.

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

EVALUACION DE OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN EN AR.

ESTUDIO. ULTRASONID O
TAC RM. RAMRIS.

HALLAZGOS. Inflamacin sinovial, erosiones seas, aumento de vascularizacin (doppler color) en articulaciones de manos.
Erosiones seas. Afectacin de membrana sinovial (T1) , erosiones seas, edema seo subcondral, aumento de perfusin capilar.

RM Sensibilidad 100% especificidad 78%. Vs. Ant CCP sensibilidad de 23% especificidad 100%
Narvaez J Reumatol clin 2010;6(2):111-14

Ecografa doppler

Ocurre dao clnicamente detectable en la AR temprana

Las erosiones detectables por RM se presentan dentro de los primeros cuatro meses de la aparicin de los sntomas
La mayora de los pacientes con AR (hasta 93%) < 2 aos de duracin muestran dao radiogrfico La progresin de la enfermedad es ms rpida durante el primer ao en comparacin con el segundo y el tercero

Diagnstico de AR
Criterios del American College of Rheumatology (ACR)

Al menos cuatro de los siguientes

Rigidez matutina >1 hora Presentes durante Artritis en 3 articulaciones al menos 6 semanas Artritis en las manos Artritis simtrica Ndulos reumatoides Factor reumatoide srico anormal Cambios radiogrficos

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315324.

En septiembre de 2010 nuevos criterios de clasificacin

tienen un objetivo muy claro, mejorar la clasificacin de la AR de corta evolucin, de manera que se pueda establecer un tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad (FAME) lo antes posible

Presentar al menos 1 articulacin con sinovitis clnica (inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad

Estos criterios tambin permiten hacer el diagnstico en aquellos pacientes que presenten una AR evolucionada siempre que: Tengan erosiones tpicas de AR

Presente enfermedad de larga evolucin (activa o inactiva) cuyos datos retrospectivos permitan la clasificacin con los criterios mencionados.

En escenarios de artritis de muy reciente comienzo en individuos que no cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolucin del tiempo.

DIAGNSTICO
CRITERIOS AMERICAN COLLAGE OF RHEUMATOLOGIC / EULAR 2010.
CRITERIOS A COMPROMISO ARTICULAR. Una articulacin grande comprometida. De dos a diez articulaciones grandes comprometidas. De una a tres articulaciones pequeas ( indep. de las grandes) De cuatro a diez articulaciones pequeas ( indep. De las grandes). Mas de diez articulaciones ( al menos una pequea ) B. SEROLOGA (al menos 1 resultado es necesaria para la clasificacin) FR negativo y ACPA negativo FR dbil positivo o ACPA dbil positivo FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo C. REACTANTES DE FASE AGUDA (al menos 1 prueba ) PCR Normal y VSG normal PCR anormal o VSG anormal D. DURACIN DE LOS SNTOMAS <6 semanas >/= 6CH semanas PUNTAJE 0 1 2 3 5 0 2 3

0 1 0 1

Deferencias 1987 vs 2010

APLICABLE A TODOS APLICABLE SOLO INDIVIDUOS CON AFECCION ARTICULAR NO ATRIBUIBLE A OTRAS CAUSAS DESAPARECE LA VALORACION DE LA RIGIDEZ MATUTINA

RIGIDEZ MATUTINA

AFECTACION SIMETRICA

DESAPARECE LA VALORACION DE LAS MANOS Y LA SIMETRIA

IMPORTA EL NUMERO DE ARTICULACIONES AFECTADA Y EL TAMAO

PRESENCIA DE NODULOS REUMATOIDES

LOS NODULOS REUMATOIDES DEJAN DE FORMAR PARTE DE LOS CRITERIOS DE AR

Deferencias 1987 vs 2010

NO INVOLUCRA PCR,VSG,,FR,ACPA VALORA LA PRESENCIA O AUSENCIA DE FR,ACPA ,VSG PCR

LOS CAMBIOS RADIOGRAFICOS TIPICOS SE DEBERAN SER CONSIDERADOS

LOS CAMBIOS RADIOGRAFICOS SE CONSEDERAN DIAGNOSTICOS DE AR

Rigidez matutina >1 hora Artritis en 3 articulaciones Artritis en las manos Artritis simtrica

Su presentacin y tiempo de duracin no es imprescindible para realizar el diagnostico

la presencia de erosiones tpicas de AR pueden por s misma ser el nico requisito diagnstico para realizar el diagnstico de una enfermedad evolucionada.

METODOS DE EVALUACION DE ACTIVIDAD (CLINIMETRA).

Health Assessment Questionaire (HAQ1).

Primer instrumento elaborado para valorar metas en artritis reumatoide (1980). Consta de 20 preguntas agrupadas en 8 categoras.

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

METODOS DE EVALUACION DE ACTIVIDAD (CLINIMETRA).

Sin dificulta Con d alguna dificulta Mucha d dificulta d incapacida d

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

CLINIMETRA

Interpretacin: ndice de discapacidad = suma total/8. ndice de discapacidad mnimo = 0. ndice de discapacidad mximo= 3

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

METODOS DE EVALUACION DE ACTIVIDAD

SCORE ACTIVITY DISEASE 28 (DAS28).

Prevoo et al, desarrollaron un puntaje para valorar la actividad ara la enfermedad para artritis reumatoide basado en la valoracin de 28 articulaciones.

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

SCORE ACTIVITY DISEASE 28 (DAS28).

Parmetros.Conteo total de 28 articulaciones por sensibilidad. Conteo total de 28 articulaciones por tumefaccin Tasa de eritrosedimentacin globular

Valoracin de la salud global por escala visual anloga (EVA).

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

SCORE ACTIVITY DISEASE 28 (DAS28). Puntaje de actividad de la enfermedad= [0.56 x conteo sensibilidad 28 art.] + [0.28x conteo de inflamacin 28 art.] +

[0.70 x TESG +
[0.014 x EVA.

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

CLINIMETRA.
CRITERIOS DE RESPUESTA PARA ACR-20.

20% o ms de mejora de conteo de sensibilidad. 20% o ms de mejora de conteo de inflamacin. 20% o ms de mejora de 3-5 del resto de los parmetros.

Svirbely J. Springer Medal Reumatologa 2009.

Diagnstico de AR
Evaluaciones de laboratorio
Parmetro
Factor reumatoide

Tiempos
Basal para establecer diagnstico Repetir 6-12 meses despus de la aparicin de la AR si es negativo Basal, evaluar otras enfermedades Basal Basal Basal Basal - descartar otras enfermedades Durante la enfermedad descartan infecciones y artritis sptica

Cuenta sangunea completa Qumica sangunea Pruebas funcin heptica EGO Anlisis de lquido sinovial

Tratamiento temprano, agresivo de la AR

Manejo de Artritis Reumatoide

Facilitar diagnstico temprano

Sospecha temprana

Atencin rpida

Considerar tratamiento temprano, agresivo

Seleccionar el tratamiento apropiado de AR

Objetivos del tratamiento de la AR

Actualmente la AR no tiene curacin Los objetivos del tratamiento de la AR son:

aliviar los signos y sntomas de enfermedad (en particular, inflamacin, tumefaccin y dolor) prevenir o retrasar el dao en las articulaciones afectadas (es decir, conservar la integridad y funcin articulares) mantener las actividades cotidianas de los pacientes

(ACR, 2002)

Algoritmo de tratamiento del ACR

R E U M A T L O G O
Establecer diagnstico temprano

P C P

Iniciar tratamiento
Valorar peridicamente la actividad de la enfermedad

Respuesta adecuada

Respuesta inadecuada

Cambio/adicin FARMEs

MTX inicial
MTX Otra Combinacin monoterapia

Respuesta insuficiente a MTX Combinacin Otro Biolgicos Monoterapia Monoterapia Combinacin

Falla de mltiples FARMEs

Adaptado de los lineamientos del Subcomit sobre Artritis Reumatoide del ACR. Arthritis Rheum, 2002; 46: 328346.

Sintomtica y/o dao estructural articular

I.9

Progresin AR
AR temprana Severidad (unidades arbitrarias) Intermedia Tarda
Inflamacin Discapacidad Radiografas
ACR

10

15

20

25

30

Duracin de la enfermedad (aos)

Grfica: Adaptada de Kirwan JR. J Rheumatol, 2001; 28: 881-886. Foto: Copyright American College of Rheumatology.

Importancia del tratamiento temprano: Dao

Los pacientes con AR tienen erosiones articulares tempranas

~40% dentro de 6 meses ~60% dentro de 1 ao >70% dentro de 2 aos

Las erosiones representan un dao estructural permanente El dao articular puede progresar en forma rpida La prevencin del dao prematuro en la enfermedad puede preservar la funcionalidad del paciente

Van der Heijde DMFM. Br J Rheumatol ,1995; 34(suppl 2): 74-78.

El tratamiento temprano mejora los resultados

El tratamiento temprano con FARMEs (iniciado dentro de 1 a 3 aos de duracin) demuestra frenar significativamente ms rpido la destruccin y una mayor mejora de los parmetros funcionales que el tratamiento tardo El tratamiento muy temprano con FARMEs es mejor que el tratamiento tardo La importancia del tratamiento temprano requiere una temprana y rpida valoracin y diagnstico

Principios del tratamiento

El tratamiento es integral en varias disciplinas:

Reumatlogo
Mdico de atencin primaria

Educacin del paciente

Fisioterapia Terapia ocupacional
Frula en reposo

Ciruga

Tratamientos farmacolgicos de la AR aprobados

Slo proporcionan alivio sintomtico
AINE Frmacos antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno) Inhibidores de la COX-2 (como celecoxib) Analgsicos Suprimen el dolor (como paracetamol)
Prevenir o impedir el dao articular y aliviar los signos y sntomas de la enfermedad

Glucocorticoides Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona) Por va oral o en inyeccin local

DMARD Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX]) Productos biolgicos Modificadores de la respuesta biolgica (como anti-TNF- o IL-1)

(ACR, 2002; Kirwan, 2001)

Estrategias teraputicas histricas en la AR

Enfermedad leve Estadio inflamatorio Enfermedad moderada Dao irreparable y continuado en las articulaciones + prdida de la capacidad funcional Enfermedad grave Destruccin de la articulacin articular

Analgsicos (segn necesidades)

AINE (o esteroides locales o sistmicos en dosis bajas)

DMARD

Todas las normas confirman que esta estrategia teraputica tradicional es insatisfactoria

(ACR, 2002; van der Heide et al, 1996)

Estrategias teraputicas actuales de la AR

Enfermedad leve Estadio inflamatorio Enfermedad moderada Dao irreparable y continuado en las articulaciones + prdida de la capacidad funcional Enfermedad grave Destruccin de la articulacin articular

Analgsicos (segn necesidades) AINE +/- DMARD DMARD +/- biolgicos

Los estudios han demostrado que la introduccin precoz de DMARD y productos biolgicos como monoterapia o tratamiento combinado puede reducir o prevenir el dao articular El tratamiento agresivo inicial con DMARD +/- AINE es la opcin preferida actualmente a cada paciente

El tratamiento se (ACR, 2002; van der Heide et al, 1996) adapta

Resumen de frmacos antiinflamatorios no esteroideos aprobados (AINE)

Efecto Alivia los sntomas de la enfermedad (inflamacin, dolor e inflamacin) PERO NO retrasa el avance del dao en huesos y articulaciones Uso habitual como tratamiento de primera lnea lceras gastrointestinales, insuficiencia renal, episodios cardiovasculares

Usos Acontecimiento s adversos Ejemplos de AINE Inhibidores de la COX-2

Diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno

Celecoxib, etoricoxib

Resumen de los glucocorticoides aprobados

Efecto Alivia los sntomas de la enfermedad (como inflamacin) y puede retardar la progresin de la enfermedad subyacente Se pueden administrar por va oral, como tratamiento sistmico en dosis bajas o en inyeccin intraarticular Acontecimientos adversos muy frecuentes con el tratamiento a largo plazo, como osteoporosis, hiperglucemia, empeoramiento de la diabetes, hipertensin, trastornos psquicos, aumento de peso y hematomas Prednisona,* prednisolona,* betametasona, dexametasona, hidrocortisona, acetato de metilprednisolona

Usos

Acontecimientos adversos

Glucocorticoides aprobados

*Uso ms frecuente en la AR

Resumen de los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD) aprobados

Efecto

Usos Acontecimiento s adversos DMARD aprobados

Alivia los sntomas de la enfermedad (como inflamacin) y puede retardar la progresin de la enfermedad subyacente Se prescribe al principio de la AR Los DMARD aprobados y los acontecimientos adversos que provocan son muy variables Metotrexato*, sulfasalazina*, leflunomida*, hidroxicloroquina*, oro oral, oro inyectable, azatioprina, ciclosporina, penicilamina

*Uso ms frecuente en la AR

DMARD ms usados actualmente

DMARD
Metotrexato
Acontecimientos adversos que requieren monitorizacin Mielosupresin, fibrosis pulmonar, fibrosis heptica, cirrosis Mielosupresin

Historia del desarrollo

Desarrollado para el tratamiento del cncer Muy usado en la AR desde 1980 DMARD ms utilizado Establecido como tratamiento estndar Pertenece a la clase de sulfonamidas Usada por primera vez en los aos 40 Segundo DMARD ms utilizado Usado normalmente en AR leve o moderada Desarrollado inicialmente como antipaldico Menos eficaz que otros DMARD, pero tambin es menos txico Aprobado para el tratamiento de la AR en EE.UU. (1998) y en la UE (2000)

Sulfasalazina

Hidroxicloroquin a Leflunomida

Dao macular

Diarrea, alopecia, exantema, cefalea, infeccin, inmunosupresin potencial

Resumen de tratamientos biolgicos aprobados

Efecto Similar a los DMARD tradicionales: reduce los signos y sntomas, inhibe la progresin del dao estructural y mejora la funcin fsica de los pacientes que tienen AR moderada o muy activa Usado habitualmente despus de varios DMARD

Usos Acontecimient os adversos

Tratamientos biolgicos aprobados

Riesgo de infeccin: reactivacin de tuberculosis, sepsis Exacerbacin de una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): usar con precaucin Sndrome lpico Trastornos hematolgicos: neutropenia, trastornos linfoproliferativos Etanercept, infliximab, anakinra y adalimumab

Productos biolgicos aprobados: Indicaciones y administracin

Frmaco, nombre comercial (compaa) Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth) Indicaciones y uso Estructura (modo de accin) Protena de fusin TNF-Fc soluble recombinante (inhibidor del TNF) Mab quimrico ratn/humano antiTNF (inhibidor del TNF) N-metionil-IL-ra recombinante humano (antagonista IL-1) MAb recombinante humano con IgG1 (inhibidor del TNF) Administracin: Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y sntomas, inhibe la progresin del dao estructural Se puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa slo en combinacin con MTX Dos inyecciones s.c. de 25 mg el mismo da, una vez por semana

Infliximab (Remicade) (Centocor, Schering-Plough) Anakinra (Kineret) (Amgen) Adalimumab (Humira) (Abbott)

3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusin i.v.) 100 mg al da (inyeccin s.c.)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o en combinacin con otros DMARD (no con inhibidores del TNF) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)

40 mg en semanas alternas (inyeccin s.c.)

Tratamientos biolgicos aprobados: Eficacia clnica

Respuestas de la ACR en estudios controlados aleatorizados de pacientes con respuesta inadecuada a metotrexato (MTX): tratamientos biolgicos superiores a MTX en la semana 24 (infliximab en 30 semanas) anakinra puede ser menos eficaz que otros tratamientos biolgicos
MTX + etanercept
71 67

80

% de pacientes

MTX + infliximab
55

60 40 20 0
27 39

58
42 26 24

MTX + anakinra MTX + adalimumab

15 8

23
20 3 5 4

MTX (control)

ACR ACR 20 50

ACR ACR 20 50

ACR ACR ACR ACR 20 50 20 50

Weinblatt 1999

Lipsky 2000

Cohen 2002

Weinblatt 2003

Tratamientos biolgicos aprobados: Acontecimientos adversos

Frmaco
Etanercep t

Acontecimientos adversos ms frecuentes

Infecciones, reacciones en el lugar de inyeccin (hemorragia, hematoma, eritema, picor, dolor, tumefaccin)
Infecciones (en particular, infecciones de vas respiratorias altas), cefalea, nuseas
Infecciones, reacciones en el lugar de la inyeccin, cefalea, neutropenia

Incidencia de infecciones graves

Otros

Infliximab

0,11% Puede causar reacciones 3% (Genovese 2002) hematolgicas (como pancitopenia <3% (Bathon 2000) y neutropenia). Puede causar trastornos desmielinizantes y reacciones alrgicas. Usar con 6% (Maini 1999)* Advertenciaen pacientes con IC precaucin sobre el riesgo de 8% (Lipsky 2000)* tuberculosis y otras infecciones oportunistas. Puede exacerbar trastornos desmielinizantes como EM

Anakinra Adalimuma b

2% (Cohen 2002)
Frecuencia = 1 por paciente-ao (Weinblatt 2003) Advertencia sobre el riesgo de tuberculosis y otras infecciones oportunistas. Usos con precaucin en pacientes con IC

Infecciones (en particular, infecciones de vas respiratorias altas), reacciones en el lugar de la inyeccin

Datos obtenidos en 2003 PI, a menos que se indique lo contrario *Pauta de 10 mg/kg cada 8 semanas

Rituximab: Un nuevo tratamiento biolgico de la AR

Rituximab es un nuevo anticuerpo monoclonal anti-CD20 producido por ingeniera gentica que depleciona selectivamente los linfocitos B CD20+

(Shaw et al, 2003; Silverman & Weisman, 2003)

La intervencin temprana, agresiva mejora los resultados

14
Promedio de puntuacin Sharp Tratamiento tardo (promedio de retraso en el tratamiento, 123 das; n = 109)

12 10 8 6 4 2 0 0

Tratamiento temprano (promedio de retraso en el tratamiento, 15 das; n = 97)

12 Tiempo (meses)

18

24

*P< 0.05 vs. el grupo de tratamiento tardo

Lard LR et al. Am J Med. 2001; 111: 446-451.

Tratamiento de combinacin step-down: estudio COBRA

1.6
Step-down (MTX + SSZ + Pred)

ndice acumulado

1.2

0.8
Prednisolona 60 mg/da

SSZ sola

0.4

Prednisolona 7.5 mg/da MTX 7.5 mg/semana

Tratamiento Step-down

0.0

SSZ 2000 mg/da

0
Boers M et al. Lancet. 1997; 350: 309-318.

16
Semanas

28

Metas del tratamiento en AR

Reducir el dolor e inflamacin Mejorar la funcin fsica Retrasar/detener la destruccin articular Inducir la remisin Mejorar la sobrevida

Primer on the Rheumatic Diseases. 12th ed. Atlanta, Ga: The Arthritis Foundation; 2001: 225-231.

El tratamiento temprano de la AR es crtico

Inicio de la enfermedad
70% de los pacientes tienen evidencia de dao radiogrfico dentro de los primeros 2 aos

Ventana crtica de oportunidad

van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26 Grassi W. Eur J Radiol 1998; 27(Suppl): S18 Schuna A. J Am Pharm Assoc 1998; 38: 728

Temprana

Establecida

Etapa final

El progreso radiogrfico ocurre tempranamente, y continua de por vida en el paciente

Declaracin del consenso sobre los agentes bloqueadores de TNF para el tratamiento de AR

Los agentes bloqueadores de TNF deberan utilizarse en el tratamiento de AR activa despus de probar adecuadamente otros FARMEs efectivos (p.ej. MTX) Tomar en consideracin:
Agresividad de la enfermedad (dao estructural) Efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida (signos y sntomas) Toxicidad por el uso previo de FARMEs

Furst, et al. Ann Rheum Dis 2002; 61(Suppl II): 112-117

Resumen de las declaraciones del consenso

Los agentes bloqueadores de TNF han demostrado ser efectivos Avance importante en el tratamiento de AR, expandindose a otras enfermedades reumticas Raramente ocurren toxicidades inesperadas Su utilizacin requiere experiencia en el diagnstico, tratamiento y valoracin de AR

Furst, et al. Ann Rheum Dis ,2002; 61(Suppl II): 112-117

ARTRITIS REUMATOIDE

Conclusiones
1. La inflamacin persistente, el dao articular progresivo y las manifestaciones generalizadas, hablan por si mismas de la agresividad de la AR
2. Las alteraciones inmunolgicas, la presencia de reactantes de fase aguda y los mecanismos del dao articular, son propios de una enfermedad autoinmune.

ARTRITIS REUMATOIDE

Conclusiones
3. El comportamiento crnico, pero con actividad de la AR obliga establecer un plan de tratamiento, combinando medicamentos de primera y segunda lnea.
4.- Los DMARD y ms recientemente la introduccin de las drogas inmunobiolgicas, ofrecen un futuro ms promisorio para el manejo de la AR

ARTRITIS REUMATOIDE

Conclusiones
5. Se requiere de una estrategia adecuada en el tratamiento que permita controlar la actividad de la AR y de ser posible lograr su remisin, durante LA VENTANA DE LA OPORTUNIDAD esto es en el primer ao de la enfermedad