HIPOXIA

arterioscleroz

ISCHEMIE

Reducerea fluxului arterial trombi

INSUFICIEN CARDIO RESPIRATORIE PIERDEREA/DIMINUAREA CAPACITII DE TRANSPORT A O DE CTRE SNGE

adapteaz
leziuni reversibile leziuni ireversibile
progresiv
Arterioscleroz a. femural

anemie Intoxicaia cu CO

f(gradul de hipoxie)
CELULA

Atrofia celulelor musculare scheletice ale membrului inferior gangren

sever

ISCHEMIA
Reprezint scderea pn la suprimare a circulaiei arteriale ntr-un organ sau o regiune anatomic. Cauze morfologice 1. 2. 3. 4. Tulburri circulatorii embolia, tromboza Boli degenerative i inflamatorii arteriale arterite, ateroscleroza, arterioscleroza Invazie neoplazic a peretelui arterial Compresiuni externe ale peretelui arterial tumori, aparat gipsat Cauze funcionale 1. 2. Spasmul arterial angiopatia Raynaud, rinichiul de oc Hipotensiunea arterial mai ales pe circulaia cerebral

ISCHEMIA

Caracteristici

1. Funcie de gradul de obstrucie total sau parial 2. Funcie de modul de instalare acut sau progresiv 3. Funcie de durat temporar sau persistent

Consecinele ischemiei depind de: 1. Modul de instalare 2. Tipul circulaiei 3. Durata tulburrilor circulatorii 4. Gradul de sensibilitate al esuturilor la anoxie Ischemia acut, arterial, persistent Ischemia progresiv, parial

infarct/cangren 4-5 min SNC 15-20min miocardul

leziuni degenerative atrofie parenchimatoas scleroz Ex: atrofie i scleroz renal - nefroangioscleroz

LEZIUNI CELULARE I NECROZE

4 sisteme intracelulare sunt n particular vulnerabile

1. meninerea integritii membranelor celulare

Homeostazia ionic/osmotic a celulei/organitelor

2. respiraia aerob fosforilarea oxidativ & producia de ATP

3. sinteza de enzime i proteine structurale

4. integritatea aparatului genetic

MECANIME DE AGRESIUNE CELULAR

1. O2 I RADICALII LIBERI DERIVAI 2. ACUMULAREA DE Ca++ INTRACELULAR I PIERDERA HOMEOSTAZIEI Ca 3. DEPLEIA DE ATP 4. DEFECTE N PERMEABILITATEA MEMBRANELOR

CONSECINELE CRETERII CALCIULUI CITOZOLIC N CURSUL AGRESIUNII CELULARE AGENT ETIOLOGIC

Ca++ 1,3mM
ATP-aza Ca++ Mg++

MITOCONDRIE

RETICUL ENDOPLASMIC

Ca ++ LIBER CITOZOLIC < 0,1M

ENDONUCLEAZE

FOSFOLIPAZE

ATP-aza

PROTEAZE
LEZIUNI

FOSFOLIPIDE

ATP

CROMATINA NUCLEAR

ALTERRI

MEMBRANE CELULARE/ PROTEINE CITOSCHELET

LEZIUNI HIPOXICE I ISCHEMICE

ISCHEMIE

L E Z

MITOCONDRIE

FOSFORILAREA OXIDATIV

ATP
DETAAREA RIBOZOMILOR

POMPA Na+

GLICOLIZA

INFLUXUL Ca++ H2O EFLUXUL K+

GLICOGEN

SINTEZA PROTEINE LOR

R E V E R S I B I L E

pH
Tumefiere celular Pierdere microvili Vezicule Tumefierea RE Figuri mielinice
DEPOZITE LIPIDICE CLUMPING CROMATINA NUCLEAR

pH
LEZIUNI MEMBRANE
ELIBERAREA INTRACELULAR DE ENZIME LIZOZOMALE

Pierderea de PL Alterri citoschelet Radicali liberi Produi de degradare lipide

Ca++ mitocondrii

EOZINOFILIE MODIFICRI NUCLEARE DIGESTIA PROTEINELOR

Eliberare enzime CPK, LDH

Influxul Ca++

I R E V E R S I B I L E

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni reversibile

CLUMPING CROMATINIAN ME x11000

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni reversibile Edem celular, vezicule,clumpingcromatinian, dezorganizare incipient a cristelor mitocondriale, mitocondii hipertrofiate compensator. MET x15000

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni reversibile Hipertrofie marcat a mitocondriilor; depozite de glicogen MET x25000. Aspect observat n condiiii de ischemie cronic.

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni reversibile

Figuri mielinice. Marcat edem intracelular i interstiial. MET x5000

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni reversibile Marcat edem interstiial, celular i membranar cu constituirea de vacuolizri care proemin n spaiul extracelular(blebs-uri); alterri mitocondriale i a DI.

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni ireversibile

Vacuolizare sever a mitocondriilor cu dispariia cristelor; densiti amorfe. Dezorganizarea i tergerea miofibrilelor cu alterri ale jonciunilor de la nivelul DI. MET x11000. Apar la 30 40min. dup instalarea ischemiei.

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni ireversibile Tumefierea i fragmentarea RER; detaarea i liza ribozomilor; marcat edem celular i vacuolizri. MET x20000.

HIPOXIE MIOCARDIC leziuni ireversibile

Lizozomi n cursul proceselor de autoliz(autofagozomi). Karioliz. MET x8000

Incrcare gras a miocardului de origine hipoxic

Incrcare gras a miocardului de origine hipoxic

TROMBOZA
Proces de coagulare a sngelui n sistemul cardiovascular nchis
Trombusul rezultatul unui proces complex care implic interaciunea dintre:
peretele vascular trombocite proteinele plasmatice ale coagulrii

Rolul endoteliului n procesele de tromboz

Factori antitrombotici I. Factori care leag i inhib trombina 1. Trombomodulina protein pe suprafaa cel. endoteliale care se combin cu trombina i activeaz Pr.C Pr.C protein plasmatic dependent de vit.K cu rol antitrombotic prin inactivarea fact. V i VIII ai coagulrii. 2. Pr. S sintetizat de endoteliu, cofactor al Pr.C 3. Molecule heparin-like prezente pe suprafaa endotelial, care accelereaz efectele antitrombinei III (care inactiveaz trombina i fact. IX, X, XI, XII) II. Inhibiia agregrii plachetare 1. ADP-aze transform ADP-ul eliberat de trombocite nprodui inact 2. Prostaciclina (PGI2) puternic antiagregant plachetar i vasodilatator

3. Oxidul nitric NO generat prin transformarea enzimatic a Largininei III. Factori fibrinolitici 1. Activatorul tisular de plasminogen (tPA tissue plasminogen activator)

Sistemul plasminogen plasmin

Determin fragmentarea i oprirea polimerizrii fibrinei Activatorii de plasminogen realizeaz conversia
proteolitic a plasminogenului n plasmin 1. 2. 3. Urokinaz like (u-PA) plasm i esuturi t - PA celulele endoteliale Produi bacterieni - streptokinaz

Rolul endoteliului n procesele de tromboz

Factori protrombotici
I. Factori ai coagulrii 1. Tromboplastina factor tisular care activeaz calea extrinsec a
coagulrii. IL-1, TNF, endotoxine stimuleaz producerea de tromboplastin endotelial cu posibilitatea apariiei trombozelor (tromboflebite migratorii semnul Trousseau).

II. Factori de agregare i adeziune plachetar 1. Factorul von Willebrand cofactor necesar aderarea
plachetelor la colagenul subendotelial.

2. Factorul activator plachetar PAF III. Inhibitori ai fibrinolizei 1. Inhibitor al activatorului de plasminogen t-PA inhibitor

Rolul trombocitelor n procesele de tromboz

Activarea plachetar

1. Aderarea trombocitelor la structurile subendoteliale

Necesit prezena factorului von Willebrand care formeaz o punte molecular ntre receptorii glicoproteici Tr.(mai ales GpIb) i colagenul fibrilar. Apar modificri de form datorate microfilamentelor de actomiozin i structurilor microtubulare.

2. Secreia de factori proagregani

granulele alpha fibrinogen, fibronectin, factori de cretere plachetar, factorul 4 plachetar(de legare a heparinei) corpii

deni

ADP, Ca++, histamin, epinefrin, serotonin

Expunerea pe suprafaa Tr. a unui complex fosfolipidic Factorul 3 plachetar

Trombocit - MET
granulele alpha

corpii deni

Rolul trombocitelor n procesele de tromboz

3. Agregarea plachetar
Interaderena plachetar ADP Tromboxanul A2 puternic vasoconstrictor Rezult o mas plachetar compact metamorfoza vscoas. Interaciunea dintre receptorii glicoproteici de la nivelul membranei plachetare i fibrinogenul plasmatic sau plachetar. Tumefierea, alterarea i pierderea progresiv a organitelor. Agregatul iniial se transform ntr-o mas vscoas, neomogen, granular care reprezint trombul primar. Conglomeratele plachetare atrag leucocitele circulante care se alipesc la suprafaa lor. Apar striuri albe formate din leucocite i plachete liniile Zahn.

Tromb recent. Liniile Zahn.

Rolul proteinelor plasmatice n procesele de tromboz

X Xa Va

protrombina

trombina

fibrinogen

fibrin insolubil

Trombul secundar

MORFOLOGIA TROMBOZEI
Localizare Tr. venoas (flebotromboza) cea mai frecvent
- 90% apar n vv. membrelor inferioare de obicei legate de un teren varicos - vv. hemoroidale, mezenterice, v. port - copii tromboza sinusurilor venoase intracraniene.

Tr. arterial a. coronare, cerebrale, renale, mezenterice, membrelor inf., aort Tr. cardiac localizare - valvular vegetaii endocarditele infecioase
- mural IM, aritmii, anevrisme

Macroscopic Tr. este aderent la peretele vascular/cardiac, uscat, mat, friabil, cu suprafaa rugoas. Dg. diferenial cu cheagul cruoric care apare prin implicarea numai a cascadei coagulrii. Neaderent, umed, neted, elastic.

Apare cnd sngele este extras din vas in vitro.

Acumulrile de snge extravasculare hematoame. In interiorul sistemului CV dup moarte.

Dup caracterele morfologice se deosebesc: Trombul alb format din plachete, leucocite, fibrin Trombul rou ntodeauna recent; reea lax de fibrin cu eritrocite i rare leucocite Trombul mixt stratificat. Cap culoare albicioas sau pestri zona de inserie puternic aderent la peretele vasului, corp zone albicioase i roii succesive aderent la perete, coad culoare roie, liber Trombul hialin culoare alb-glbuie datorat alterrii tuturor componentelor

Trombi venoi roii sau stratificai, posibil dimensiuni mari Trombi arteriali mai frecvent albi sau stratificai Tromboze arteriolo-capilare trombi hialini Trombul recent rou, alb, mixt
- vechi mixt sau organizat conjunctiv

Trombul obliterant / parietal

Trombul septic / aseptic

Evoluia trombilor Dezintegrare, resorbie

Mecanisme fibrinolitice activarea plasminogenului 2. Enzimele leucocitare Apar lacune n masa trombului cu posibilitatea detarii de fragmente trombemboli 1.

Organizarea

Tromboz
rezidual

Tromboz venoas profud a membrelor inferioare

Tromboz veche parial organizat

Tromboz mural recent

Tromboz venoas recent

Tromboz venoas n curs de organizare

Tromboz venoas periferic parial organizat

Proces incipient de organizare la nivelul bazei de inserie a trombului

Ram de a. coronar cu procese de tromboz organizat printr-un esut de granulaie

Artere intrarenale cu tromboze vechi cu procese de recanalizare a vaselor

Vas de snge recanalizat

EMBOLIA
EMBOL material solid, lichid, gazos, vehiculat de sngele circulant, la distan de punctul su de origine. EMBOLISM - ocluzia parial / complet a unui vas printr-un embol
90 99 % din emboli sunt fragmente de trombi

Forme rare de emboli

Fragmente de os i/sau mduv osoas Resturi ateromatoase (plci de aterom rupte) Picturi de grsime Agregate de celule neoplazice Bule de gaz (aer, azot)

Cea mai frecvent form de embolism este trombembolismul

TROMBEMBOLISM PULMONAR

TROMBOEMBOLISM SISTEMIC
Embol : Septic Aseptic

EMBOLISMUL PULMONAR Ocluzia unei artere pulmonare sau a unui ram de mrime medie este cel mai frecvent de origine embolic . Ocluzia trombotic a arterelor pulmonare este neobijnuit.
Incidena EP (necropsii) Serv. medical 0,3 % Serv chirurgie 1% Fractura de old 5 8%

95% din embolii pulmonari i au originea n trombi ai venelor mari ale membrelor inferioare : poplitee, femurale, iliace

Dup mrimea lor pot ocluziona: Trunchiul principal a. pulm. Se pot fixa la nivelul bifurcaiei (embol n a) Arterele mici Circulaia sistemic prin defect interatrial / interventricular (embolismul paradoxal)

Trombembol la nivelul bifurcaiei a. pulmonare (embol n a)

Trombembolism pulmonar

Trombembolism pulmonar masiv n trunchiul principal i ramurile periferice

Trombemboembolism pulmonar organizat parial obstructiv

Trombembolism pulmonar. Procese de organizare.

CONSECINELE CLINICE ALE TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR

60 80 % din EP sunt clinic asimptomatice

activitii fibrinolitice circulaiei colaterale bronice n absena I.C.

5% - moarte subit prin: Cord pulmonar acut Colaps cardio vascular oc cardiogen 60% din vascularizaia pulmonar este obstruat de unul sau mai muli emboli EP masiv moarte instantanee fr simptome anterioare

CONSECINELE CLINICE ALE TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR

10 15 % - ocluzia unor ramuri mici ale a. pulm. se comport ca artere terminale infarct pulmonar

10 15 % - ocluzia ram. de mrime medie a. pulm. : 1. hemoragie pulmonar (central) dac ap. c. vasc. normal 2. evoluie spre infarct pulmonar pe fond de staz pulmonar

Rar emboli multipli hipertensiune pulmonar CPC (prin scleroz vascular pulmonar)

EMBOLISMUL SISTEMIC
80 85 % EMBOLII ARTERIALI originea n trombii formai n cavitile cordului stng VS I.M. aritmii AS - fibrilaie atrial, boal reumatic a cordului Alte cauze : Plci de aterom ulcerate Anevrim aortic Endocardite infecioase Valve artificiale Embolism paradoxal

CONSECINE CLINICE aproape ntodeauna produc INFARCTE : 70 75 % - extrem. infer. (ex.: a. femum. gangrena) 10 % - creier 10 % - mezenter, renal, splenic, cord 7 8 % membrele superioare

Tromboembolism obliterant artera femural superficial

Ocluzie trombembolic a. mezenteric superioar

Tromboz masiv a venei cave inferioare datorat unui embolism tumoral cu originea la nivelul unui carcinom renal adiacent.

EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC

Apare n : Cursul travaliului Post partum Inciden : 1 / 5000 de nateri dar mortalitate 86 %

Simptomatologie : Dispnee Cianoz oc cardiogen CID cu hemoragii

Cauza : infuzia de lichid amniotic n circulaia matern prin ruperea membranelor placentare i a venelor uterine /cervicale Factori umorali : prostaglandina F2a -

n microcirculaia pulmonar apar : Scuame epiteliale fetale Lanugo + /- trombi de fibrin Vernix caseosa Bil/meconiu

EMBOLIA GAZOAS
CAUZE : Travaliu /avort aer n sinusurile venoase Pneumotorax cu ruperea unor vene/artere Traumatism toracic Iatrogene
Form special de EG : boala de cheson / decompresie

Consecine : moarte subit Cantitatea de aer critic = apox. 100 cc.

Apare dup expunerea la modificri brusce ale presiunii atmosferice. Gazul inhalat sub presiuni nalte se dizolv n snge, lichidul interstiial i es. adipos. Dac indivizii revin la o presiune sczut prea repede, gazul iese din soluie sub form de bule. O2 este rapid solubilizat dar He i N tind s persiste sub form de emboli gazoi. B.D. acut -afecteaz: Vasele mici din jurul articulaiilor i din muchii scheletici dureri Circulaia pulmonar detres respiratorie acut Vasele cerebrale obnubilare, com, deces Tratament : recomprimare urmat de decomprimare lent B.D. cronic (boala de cheson): Necroza ischemic a sistemului scheletic capete femurale, tibie, humerus. Nu exist un tratament eficient.

EMBOLIA GRAS
CAUZA : microglobule de grsime din esutul adipos sau din mduva osoas Fracturi ale oaselor mari Traumatisme Arsuri Intervenii chirurgicale Macroscopic : introduce esutul proaspt n soluie salin i apar bule de grsime. Microscopic: emboli grsoi n vasele mici cu dim. 15 40 micr. rinichi, creier, plmni, Coloraiile de rutin - apar ca spaii goale din care sngele este dizlocat Coloraii speciale pe seciuni la ghea : albastru de Nil, negru Sudan, Scharlach, OsO4 Consecine clinice : Majoritatea cazurilor infraclinic Plmn - edem + exudat alveolar, cu formare de membrane hialine sindromul de detres respiratorie al adultului ; hemoragie pulmonar Creier - hemoragii peteiale, arii de necroz ischemic /hemoragic , demielinizri Piele peteii hemoragice (fa, torace, umeri).

Embolie gras pulmonar

post protezare de old la 3 zile

Embolie gras pulmonar post protezare de old la 3 zile Sudan

Embolie pulmonar cu mduv osoas hematogen

Embolism a. intrarenal cu cristale de colesterol provenite de la nivelul unei plci de aterom