Soraya Ortega A. Wilmar Ortiz A. Andrs Oviedo C Karenth Pacheco A. Omar Pez G.

Rotacin Reumatologa Universidad Libre de Colombia

RESUMEN DEL CASO

Paciente femenina de 46 aos de edad, con diagnostico de artritis reumatoide desde hace 15 aos, debuta con poliartritis en codo derecho, manos, rodilla izquierda y pie derecho. Se le realizaron paraclnicos en donde se obtiene un Factor reumatoideo 24 UL/ml; Volumen de sedimentacin globular (VSG): 30 mm/Hr; PCR: 6mg/dl. DAS 28: en 3.73. desde hace 6 aos suspendi tratamiento tiempo en el cual se le desarrollo deformacin de codo derecho y manos comprobado mediante radiografas.

RESUMEN DEL CASO

Al da de hoy la paciente refiere sentirse bien, sin sntomas de su enfermedad por adecuado uso del tratamiento actual. Sus frmacos habituales son Metotrexate tab. 2.5, 6 tabs. por semana; Prednisolona tab. 5 mg, cada da; Acido flico tab. 1 mg, cada da; Calcio mas vitamina D, tab. cada da; omeprazol cap. 20 mg, cada da; Naproxeno tab 250 mg, cada 8 horas. No tiene paraclnicos actuales. Al examen fsico una PA; 110/70; Pulso 68 ppm; FR: 18 crpm; Peso 65 kg; dolor en manos al palpar articulaciones sin inflamaciones. Idx: Artritis reumatoide .

Clinimetra significa medir en la clnica.

Con ste evaluamos diferentes condiciones mdicas, acumulando informacin para estimar la actividad de la enfermedad y as hacer consideraciones teraputicas o de un determinado pronstico de los pacientes.

Es muy difcil, en la actualidad, estimar el

pronstico de un paciente reumtico

En donde ms se ha estudiado est posibilidad es en la AR, aun as no se ha encontrado una variable nica que pueda estimar el pronstico de un paciente. Pero si se ha visto que los cuestionarios de incapacidad funcional ayudan a establecer este pronstico

 Con el objetivo de conocer principalmente el ndice Los cuestionarios de actividad y estado funcional del paciente en auto-aplicados, enfermedades reumticas son empleados

Ventajas de la Clinimetria
Se obtiene Permite comparar

informacin cuantitativa que provee claridad sobre la evolucin y pronstico de los pacientes

datos durante el seguimiento, y tomar conductas teraputicas con el fin de modificar la historia natural de la enfermedad

Clinimetra

Exmenes de funcionalidad, laboratorio y radiolgicos

Criterios teraputicos para modificar la historia natural de la enfermedad

Definiciones, escalas y mediciones

Dentro de la prctica clnica nos valemos de una serie

de escalas y mediciones, para considerar el diagnstico, los factores pronsticos y el tratamiento adecuado para el paciente.
Complementadas con la aplicacin de los

cuestionarios autoaplicados.

Conteo Articular
inflamadas.

Medida cuantitativa de articulaciones dolorosas e

Actualmente tenemos el descrito por Fuchs 1989 es el

ms utilizado y consta de 28 articulaciones: hombros, codos, carpos, metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas proximales (IFP) y rodillas

Conteo Articular Fuchs 28 articulaciones

Regla del Pulgar

Hacer presin con el ndice y el pulgar hasta que el

lecho ungueal se torne plido y se realiza sobre las articulaciones MCF e IFP, con el fin de saber cul es la presin necesaria para la aparicin del dolor

DAS: Disease Activity Score

DAS28= [0,56 x No articulaciones dolorosas (conteo

de 28) + 0,28 x No articulaciones tumefactas (conteo de 28) + 0,7 x ln ERS) + 0,014 x EVA global paciente]

 Los puntos de corte

Los criterios de respuesta

establecidos para el DAS28 son: >5.1 enfermedad muy activa, >3,2 y 5,1 actividad moderada y 3,2 baja actividad. Un cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se considera significativo

EULAR, con base a los cuales se considera buena respuesta una variacin del DAS28 >a 1,2, si el valor basal era <3,2. Respuesta moderada con una variacin entre 1,2 y 0,6, si el DAS28 anterior era <5,1 y ausencia de respuesta cuando la variacin es 0,6

Escala Visual Anloga

Evala la intensidad del dolor

Situar el dolor que ha experimentado durante el

tiempo de la enfermedad.

El instrumento autoaplicado HAQ (Health Assesment Questionnarie)

El ms utilizado y la caracterstica de administracin

por el propio paciente, diligenciado en corto tiempo y de bajo costo, ha permitido la difusin de su uso

HAQ (Health Assessment Questionnaire)

Objetiva la capacidad Existen 4 posibilidades de

funcional de los pacientes con artritis reumatoide Consiste en un cuestionario que evala las actividades de la vida diaria en 8 subgrupos vestirse, levantarse, comer, caminar, higiene, alcanzar, agarrar, actividades con 20 preguntas en total.

respuesta que van desde el grado 0 sin dificultad 1 con alguna dificultad 2 con mucha dificultad 3 incapaz de hacerlo Esto es de acuerdo a la capacidad funcional del paciente durante la ltima semana.

Puntuacin del cuestionario de discapacidad HAQ Primero

1. Cortar un filete de carne? [1] Con alguna dificultad. 2. Abrir un cartn de leche

Segundo
1. Caminar fuera de casa

nuevo? [2] Con mucha dificultad. 3. Servirse la bebida? [0] Sin dificultad. La puntuacin elegida ser dos [2]. Es decir, el valor ms alto de los tres tems que componen el rea c) comer.

por un terreno llano? [0] Sin dificultad. 2. Subir cinco escalones? [1] Con alguna dificultad. Pero ms abajo ha indicado que utiliza muletas, la puntuacin del rea caminar ser [2] en vez de [1].

Tercero

 La puntuacin del HAQ puede oscilar entre 0 no incapacidad y 3 mxima incapacidad.

En el caso de no contestar algn tem se asigna el valor ms alto de los restantes tems que formen dicha rea. Si hubiera una o dos reas completas sin respuesta la suma de las 6 7 reas restantes, se dividira por 6 7, respectivamente, para obtener el valor medio, que estar entre cero y tres [0-3].

Un cuestionario con menos de 6 reas contestadas, carece de validez.

Cuestionarios para uso clnico y de investigacin

Es el documento bsico para obtener la informacin, se encuentra formado por un conjunto de preguntas que deben estar redactadas de forma: Coherente Organizadas Secuenciadas Estructuradas Su uso, en la actualidad, es a travs de las encuestas, que permiten obtener, al investigador, la informacin que necesita.

Investigacin
Frecuencia del problema en la poblacin general

Clnica
Valoracin del efecto teraputico en los pacientes reumticos.

Grupos de riesgo especifico

Los cuestionarios de los pacientes se correlacionan con el conteo de articulaciones, exmenes de laboratorio, y los resultados radiolgicos.

Consume tiempo, requiere llenar papeles, es necesario educar al personal y al paciente.

Dificultades al aplicar cuestionarios

Recomendaciones para establecer la clinimetra en la prctica clnica

The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. (WOMACTM)

Contiene 24 tems agrupados en 3 escalas: Dolor (5 preguntas, con puntajes de 0-20) Rigidez (2 preguntas, con puntajes de 0-8) Capacidad funcional (17 preguntas, con puntajes de 0-68). Las escalas se usan por separado, no se suman. Cada tem se contesta con una escala tipo verbal de 5 niveles que se codifican:

Ninguno = 0 Poco = 1 Bastante = 2 Mucho = 3 Muchsimo = 4

Si no se contestan 2 tem se considera no vlida la aplicacin. Si no se contesta 1 tem se debe hacer la media con los restantes. El rango va de 0-98 y se utiliza en clnica e investigacin

El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)

Cuantifica el impacto global de la FM en varias dimensiones: Capacidad fsica Trabajo habitual Percepcin de dolor Rigidez y fatiga Trastorno del sueo Depresin Ansiedad Capacidad de trabajo remunerado y domstico

En Colombia se encuentra validado el cuestionario desde el ao 2001.

Espondilitis anquilosante
Actividad funcional (BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index).

La actividad de la enfermedad (BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).

Valora en EVA de 0-10 (0= Sin actividad, 10= Mxima):

A. Fatiga. B. Dolor axial. C. Afeccin articular perifrica. D. Entesopata.

E. Rigidez matutina.
F. Duracin de la rigidez matutina.

BASDAI = 0,2 [A + B + C + D + 0,5 (E + F)]

Calidad de vida
Se han utilizado algunos no especficos de enfermedad como el SF 36 (Short Form 36) y sus variantes SF-8 y SF-12.

Se desarroll a partir de una extensa batera de cuestionarios empleados en el MOS (Medical Outcomes Study)

Incluye 8 escalas multitem:

Funcin Fsica (PF) Rol Fsico (RP) Dolor Corporal (BP) Salud General (GH)

Vitalidad (VT) Funcin Social (SF) Rol Emocional(RE) Salud Mental (MH) Evolucin Declarada de la Salud (HT)

ESCALA SF-12

CONCLUSIONES
los instrumentos comentados a travs del captulo y que en conjunto hacen parte de lo que conocemos como clinimetra, son herramientas que generan informacin fcilmente obtenible de parte de los pacientes, de bajo costo y que han probado ser reproducibles, confiables y vlidos. Aplicarlos con disposicin en la prctica clnica de rutina, conociendo sus ventajas y limitaciones mejora la calidad de la asistencia, al obtener medidas cuantitativas que sirven para tomar decisiones frente al manejo o pronstico de los pacientes evaluados. El xito obtenido en pacientes con artritis reumatoide ha hecho que se generen cuestionarios similares para otras enfermedades reumticas.

ENFOQUE AL CASO CLNICO

Dolor: En este caso, la paciente manifest desde un

principio de la enfermedad 6 articulaciones dolorosas sin inflamacin. Evaluacin visual anloga (EVA): 6/10 DAS 28: 3.73 (actividad moderada de la enfermedad)

LA ARTRITIS REUMATOIDE Y SU TRATAMIENTO. LA INICIATIVA T2T

ARTRITIS REUMATOIDE
La Artritis Reumatoide es una enfermedad crnica, generalizada que afecta las articulaciones y otros rganos produciendo dolor e inflamacin articular y la posibilidad de un dao articular persistente que puede llevar a una incapacidad parcial o permanente.

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ASPECTOS DEL TRATAMIENTO

Precaucin con el uso del Metotrexate
Medicamento angular en el tratamiento de la Artritis Reumatoide. Menor mortalidad global por la enfermedad

Nuevos medicamentos y estudios. Los DMARDs

La Leflunomida (Arava) , la Sulfazalacina (Salazopyrin), Hidroxicloroquina (DMARD) entre otros y los DMARDs biolgicos. Factor reumatoide positivo presencia de Anticuerpos Anticitrulinas positivos

Medicamentos Modificadores del Curso de la Artritis Reumatoide Etanercept (Enbrel), Rituximab (Mabthera), Tozilizumab (Actemra)

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Nuevos usos de los Medicamentos. Factores de riesgo

combinar con la sulfazalacina y la hidroxiloroquina lo que llamamos triple esquema o puede acompaar a los biolgicos.

En la AR no se debe fumar ya que esto lleva a la produccin de Anticuerpos Anticitrulinas.

El seguimiento es diferente. El pronstico ha cambiado

HAQ DAS 28

El pronstico ha mejorado muchsimo. Sin embargo an hay problemas.

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 La iniciativa de Tratar por Objetivos es una iniciativa mundial que tiene 4 principios fundamentales que ha mi juicio cumplirlos har que la mayora de los pacientes tengan una evolucin satisfactoria.

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DECISION CONJUNTA ENTRE EL PCTE Y SU REUMATOLOG O

MAXIMIZAR LA CALIDAD DE VIDA CONTROLANDO SUS SINTOMAS

CONOCER EL HAQ O EL DAS28

ELIMINAR LA INFLAMACION.

A LA FECHA T2T HA DEMOSTRADO BENEFICIOS

Una reflexin final para los Mdicos es que no olvidemos de que la

comunicacin apropiada con el paciente sigue siendo clave para lograr mejoras no solo en esta enfermedad si no en muchas otras. No perdamos esta comunicacin de forma alguna. Me encantan los nuevos medios pero reuniones donde explicamos estos puntos a los pacientes en nuestro Hospital Universitario siempre son en exceso gratificantes . Una recomendacin para los pacientes es que busquen un buen doctor que se comunique con Uds. y sea competente.. Uds. deben mantenerse informados y preguntar y por que no cuestionar hasta que tengamos las cosas claras. Es su derecho y finalmente su enfermedad.
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ENFOQUE AL CASO CLNICO

De acuerdo al tratamiento T2T nos damos cuenta que

se sigue el mismo en la paciente actual mostrando ptimos resultados, mejorando sntomas y desarrollo de la enfermedad en la paciente. Metotrexate tab. 2.5, 6 tabs. por semana; Prednisolona tab. 5 mg, cada da; Acido flico tab. 1 mg, cada da; Calcio mas vitamina D, tab. cada da; omeprazol cap. 20 mg, cada da; Naproxeno tab 250 mg, cada 8 horas.