Samedi 24 novembre 2012

Exploration cho-doppler des artres distales des MI

M. Dadon
cev16@wanadoo.fr

Plan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rappels anatomiques Rappels dfinitions stades AOMI Rglages machine Mthodologie Examen normal Bilan en cas dischmie critique Cartographie pr-thrapeutique Contrle post-thrapeutique Conclusion

1. Rappels anatomiques

Variations anatomiques
>75 variantes sur 1 000 artriographies (Kim) classification en trois types et trois sous-groupes : Type I : bifurcation normale des axes de jambe
Type IA : la tibiale antrieure (TA) est la premire branche, suivie du tronc tibiofibulaire : 92,2 % Type IB : trifurcation des trois axes de jambe sans vritable tronc tibiofibulaire : tibiale antrieure (TA), tibiale postrieure (TP) et artre fibulaire (AF) : 2 % Type IC : tronc tibiofibulaire antrieur : la TP est la premire branche et est suivie du tronc tibiofibulaire se divisant en TA et AF : 1,2 %

Variations anatomiques du trpied jambier

Tronc Tibial antrieur-fibulaire

Type II : division haute des axes de jambe

. type IIA : la TA nat au-dessus de linterligne fmoro-tibial dans 3,7 % des cas trajet normal de la portion proximale de la TA : 3 % courbure mdiale initiale de la TA : 0,7 % . type IIB : - la TP nat au-dessus de linterligne fmoro-tibial; tronc commun AF et TA : 0,8 % . type IIC : - lAF nat au-dessus de linterligne fmoro-tibial tronc commun entre la TA et TP : 0,16 %

Type III : artres du rseau distal hypo- ou aplasique

. type IIIA : TP hypo- ou aplasique; lAF vascularise le pied avec la TA: 3,8 % . type IIIB : TP et TA hypo- ou aplasique; lartre dorsale du pied (ADP) est remplace par AP : 1,6 % . type IIIC : TP et TA hypo- ou aplasique; le pied est vascularis par lAF (0,2 %)

TP

Hypoplasie TA

Variations anatomiques
Incidence clinique :

pouls pdieux absent chez 7-9% des sujets sans AOMI pouls TP absent chez 3-4% des sujets sans AOMI pouls pdieux et TP tous deux absents chez moins de 1% des sujets sans AOMI (dans ces cas, il existe un pouls pronier au bord antrieur de la mallole externe)
Daprs Bradsley, si lanatomie est normale sur un membre, il y a 8 % de probabilit que le membre controlatral prsente une variante. Si un membre prsente une variante, il y a 50% de probabilit que lautre membre prsente galement une variable.

Vascularisation artrielle du pied

Artre pdieuse.
Classiquement, lartre pdieuse continue la tibiale antrieure (TA) au bord infrieur du ligament annulaire antrieur du cou de pied, se dirige obliquement en avant et en dedans, et se termine en perforant le 1er espace interosseux en sanastomosant la plantaire externe. Calibre interne moyen 3 cm : 2.1 mm +/- 0.5 m Continuation de la TA : 87 % (74 99%). Nait de la branche antrieure de la fibulaire dans 7% des cas. Absente (ou trs grle) : 4 7 % Plus petite branche de division de la TP au sortir du canal calcanen Se termine au niveau de la tte du 1er mta, soit en se continuant par la collatrale interne du gros orteil, soit en sanastomosant avec linterosseuse plantaire du 1er espace

Artre Plantaire interne.

Artre Plantaire externe.

Branche de division la plus importante de la TP (quelle semble continuer en artriographie). Elle se dirige en fait obliquement du canal calcanen la base du 5me mtatarsien o elle sincurve en dedans en une arcade qui donnera les collatrales plantaires de celles du 5me orteil la collatrale externe du 1er avant de sanastomoser avec la pdieuse via linterosseuse dorsale du 1er orteil.

2. Rappels dfinitions stades AOMI

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline

Standards de qualit

Classification actuelle Formes chroniques dAOMI

stade infraclinique : AOMI sans lsions hmodynamiquement significatives stade dischmie leffort: AOMI sans traduction clinique dans les conditions dactivit usuelles du patient malgr la prsence de lsions occlusives hmodynamiquement significatives stade dischmie critique chronique : AOMI avec douleurs de dcubitus acrales, soulages par la position pied dclive (critres de validation : pression systolique la cheville < 50 mmHg (voire < 70 mmHg) ,perte de la pulsatilit digitale, pression digitale < 30 mmHg, TcPO2 en dcubitus < 35 mmHg) ou AOMI avec trouble trophique distal, mineur (ulcre rebelle, gangrne focale, ischmie diffuse du pied) ou majeur (gangrne extensive du pied) (critres de validation identiques).

Classification actuelle Formes aigus dAOMI

formes non immdiatement menaantes formes menaantes rcuprables: degr 1 (IIa) : troubles sensitifs absents ou mineurs limits aux orteils, pas de dficit moteur degr 2 (IIb) : troubles sensitifs dpassant les orteils, dficit moteur mineur ou modr formes menaantes avec squelles invitables, neurologiques et tissulaires

Importance de ltude du rseau artriel distal

3. Rglages machine

Matriel Echo-Doppler :
Doppler continu : indispensable pour lexamen de type 1 (IPS de dpistage) Echo-Doppler puls et couleur : sondes linaires large bande de 4 10 Mhz sonde micro-convexe de 4 10 Mhz Sondes convexes de 3 6 Mhz. La frquence de la sonde en mode Doppler puls de 4 5 Mhz. Techniques principales : Echographie mode B : Analyse morphologique des parois et de la lumire artrielle, du thrombus. Doppler puls : Analyse du spectre Doppler et quantification des vitesses et du rapport de vitesses avec optimisation de la ligne de tir doppler et correction pertinente de langle par rapport laxe du flux. Doppler couleur : Reprage des zones dacclration et de turbulences et reprage de lorientation prcise du jet de la stnose. Doppler nergie : Luminogramme (angiographie ultrasonore)

Rglages cho-Doppler
En mode B : profondeur et la focalisation ajustes la situation anatomique du vaisseau le gain et la dynamique doivent tre ajusts lchognicit des tissus examiner.

En mode doppler puls : chelle de vitesse ajuste aux vitesses systoliques maximales, normales et pathologiques, taille du volume de mesure ajuste au diamtre du vaisseau examin (2/3 mdian) angle du tir Doppler par rapport laxe du flux 60. La correction dangle ventuelle doit imprativement tre affiche.

 En mode couleur :
le rglage du gain, de la priorit et de la persistance permet lobtention dune meilleure image couleur et vite les phnomnes daliasing et doverpainting. . la boite couleur doit tre oriente pour obtenir un angle de tir optimal chelle de vitesse (PRF) rgle en fonction de la vitesse moyenne en Doppler puls, de faon viter les phnomnes daliasing et doverpainting. Le pixel couleur traduisant une vitesse moyenne, le bon rglage implique que la colorisation doit persister en phase diastolique. filtres de paroi bas Frquence dmission ajuste la situation anatomique du vaisseau

 En mode Energie :
Le doppler puissance mesure la variation dnergie du signal. Adaptation spcifique du gain, de la priorit et de la persistance permet lobtention dune image fiable. indpendant de langle dinsonification et des vitesses PRF : 1000 1200 Hertz. filtres de paroi levs (mais sans masquer les vitesses basses) priorit couleur haute persistance leve gain la rception ajust la profondeur et lhmodynamique de lartre explore.

4. Mthodologie

Installation du patient et de lexaminateur (SQ SFMV)

patient en dcubitus dorsal, tronc lgrement inclin 30 par rapport au plan du lit pour favoriser le relchement de la sangle abdominale, les bras le long du corps, MI en lgre rotation externe avec discrte flexion des genoux. Puis patient assis au bord de la table dexamen, jambes pendantes

La position du mdecin: dun seul cot assis sur une chaise roulettes et mener lensemble de lexamen depuis laorte abdominale jusquaux extrmits sans avoir bouger ni le patient ni la machine. Quoiquil en soit, lexaminateur doit sinstaller confortablement, avoir un large champ dexploration sans contrainte mcanique et offrant un maximum de libert et de prcision de la main. Lavant bras portant la sonde doit tre stable tout en offrant une libert la main qui pilote la sonde, lautre main doit pouvoir tre utilise aussi bien pour travailler au clavier et ajuster les rglages que pour prsenter au mieux le segment de MI examin.

 Analyse morphologique (mode B, doppler

couleur/nergie): Artre: prsente/absente tat de la paroi: Nle, athrome, mdiacalcose, halo hypochogne pri-artriel (inflammation) Analyse hmodynamique (doppler puls/couleur): Permabilit Quantification vlocimtrique (PSV, RPSV) Collatralit Retentissement (TMS)

Pressions distales (cheville, gros orteil, pole test)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Analyse du trpied jambier tude des axes la cheville Remonter la jambe tude des artres du pied Pressions distales Pole test

5. Examen normal
PSV (cm/s)

TTP

TP

TA

AF

Pressions distales
Manchette affleurant les malloles, ajuste la cheville, enroule sur elle-mme Sonde doppler incline de manire respecter au mieux un angle de 45-60 avec laxe prsum de lartre examine

Tuyaux sortant vers le haut

IPS Nl: 0,9 - 1,3 (AHA 2011: 1 1,4) Pression normale lorteil : 120 20 mm Hg (seuil anormalit 80-60 mm Hg)

Pole test
zro est hauteur du cur, environ 15-18 cm du plan du lit Enregistrement la cheville et au 1er espace inter mtatarsien conversion en mm Hg : 13 cm = 10 mm Hg 1 cm = 0,7355 mm Hg 65 cm = 50 mm Hg
Smith FCT et al Eur J Vasc Surg 1994 ; 8 : 408-12

Examen normal?

Oblitration TA

Oblitration TA compense

Oblitration TA compense

Oblitration TA compense

Oblitration TA compense

6. Bilan dune ischmie critique

(niveau 3 du SQ SFMV)

Objectifs:
Confirmer la prsence de la maladie Procurer des donnes reproductibles concernant la svrit de la maladie Documenter la nature, la localisation et limportance hmodynamique des lsions vasculaires Faire une cartographie prcise en cas dintervention ncessaire Analyse des sites potentiels dimplantation de pontage et de ponction artrielle

Lsions paritales

Athrome Thrombose Inflammation

Buerger

Mdiacalcose:
-Discontinue
-Continue avec lumire visible -Continue et lumire non visible (cne dombre)

Vlocimtrie
Pas de valeur seuil absolue Rapport des vitesses systoliques stnose/amont: stnose > 50%: RVS > 2 stnose > 70%: RVS > 4

TMS >70 ms quation de continuit: S1xVmoy1= S2xVmoy2

Vlocimtrie
apprcier la perte de charge et la qualit de la rinjection par la comparaison des signaux Doppler damont et daval: - partir de lchelle de dgradation des signaux Doppler prenant en compte les temps dascension et de dclration ainsi que la forme de lenveloppe des signaux Doppler - par le TMS Rechercher une collatralit

Diminution des rsistances

Neuropathie diabtique

Valeurs de lIPS 0,90 < IPS < 1,20 : Pas dAOMI IPS < 0.90 : AOMI 0.75 < IPS < 0.90 : AOMI compense IPS < 0.75 : AOMI non compense IPS < 0.50 : Seuil dIschmie critique IPS > 1.40 : risque CV = IPS < 0.90 IPS non calculable = mdiacalcose (Pression Gros Orteil, si utile) Sous estimation de lAOMI chez le diabtique (30%)
Aerden D. The ankle--brachial index and the diabetic foot: a troublesome marriage. Ann Vasc Surg. 2011 Aug;25(6):770-7

Pole test
Inter mtatarsienne du gros orteil

Corrlation avec pression distale au brassard et TcPO

Paraskevas N.Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31,;253257

Mdiacalcose

Obliration TA

Stnose trs serre TP

Stnose trs serre TP

AF

Bas dbit axes de jambe

Limites
Profondeur (dme), hypodermite, ulcre mdiacalcose artres de jambe: 15 30% des diabtiques, insuffisance rnale chronique terminale, grand ge
Diminuer la frquence dmission Reprer les collatrales (out/in flow) Jambes pendantes PDC?

7. Cartographie pr-thrapeutique

Venermo M. Scand J. Surg 101: 8693, 2012

 Examen exhaustif = niveau 3

Indications angioplastie/chirurgie:
fonction de la localisation et de ltendue des lsions

STRATIFICATION DES LESIONS INFRA-POPLITEES (TASC)

Type A
Stnose uniques , 1 cm des tibial ou fibulairte

Type B
Multiples stnoses focales des tibiales ou fibulaire, chacune 1 cm de long 1 ou 2 stnoses focales, chacune d1 cm de long, au trpied jambier stnose courte tibiale ou fibulaire avec ATL femoro-poplite

Type C
Stnoses de 14 cm de long Occlusions 12 cm de long des tibiales ou fibulaire Stnose tendue du trpied jambier

Type D
Occlusion tibiale ou fibulaire > 2 cm Stnoses diffuses des tibiales ou fibulaire

LED fournit les renseignements suivants :

caractristiques des lsions : occlusion ou stnose, degr de stnose, excentre ou non, bourgeon calcifi, anfractuosit longueur caractre isol ou pas (stnose isole, stnoses multiples, ou surcharge diffuse) diamtres artriels anvrisme associ tat des axes proximaux tat du lit daval.

Angiosomes
restoration of direct in-line blood flow to the area of the lesion (Straight line flow)

-Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body. Br J Plast Surg 1987 -Attinger CE. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg 2006

8. Contrle post-thrapeutique

Suivi ATL
Contrle post-op immdiat

Enrico Ascher. Popliteal artery volume flow measurement: A new and reliable predictor of early patency after infrainguinal balloon angioplasty and subintimal dissection. J Vasc Surg 2007;45:17-24

ED au dcours immdiat dune ATL

Au niveau de la zone dangioplastie, lED recherche : un dgt parital une dissection obstructive une stnose rsiduelle En cas dendoprothse, ltude porte de plus sur : la mesure des diamtres et de la longueur de lendoprothse la qualit de louverture dendoprothse la couverture de la zone pathologique. + contrle du point de ponction (hmatome, fauxanvrisme, fistule artrio-veineuse, dissection)

Stent

ED au cours du suivi dune ATL

Recherche dune restnose ou une occlusion. En cas dendoprothse, lED de contrle : diamtres et la longueur de lendoprothse qualit de louverture de lendoprothse recherche dune hyperplasie dans lendoprothse ou au niveau de ses extrmits

Suivi ATL
Survie sans amputation (49% 8% vs 29% 6%; P = .0002), Absence dvt majeur au MI(51% 8% vs 28% 8%, P = .008), Absence damputation majeure (82% 5% vs 68% 5%, P = .01) significativement meilleur dans le groupe revascul. directe que dans le groupe revascul. indirecte, jusqu 4 ans aprs la procdure
Iida O. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting withisolated below-the-knee lesions. J Vasc Surg. 2012 Feb;55(2):363-370

Recanalisation artre tibiale antrieure

Bolia

Suivi greffe veineuse/prothses

Risque th./an

78%

3%

Dissection greffe veineuse

Dissection greffe veineuse

Dissection greffe veineuse

Hyperplasie intimale anastomose distale

9. CONCLUSION
Les points cls:
Connaitre les variations anatomiques Mthode (jambes pendantes) Pole test Les infos fournir: Localisation Nature Degr de stnose Collatralit Retentissement

Capital veineux

9. CONCLUSION
Dans 90% des cas, lED est capable de fournir les informations ncessaires planifier une revascularisation des MI. Les calcifications restent lcueil principal et peuvent dterminer le besoin dune autres modalit dimagerie.
In 90% of patients reviewed, DA is able to obtain the needed information to plan lower extremity revascularization. Severe tibial vessel calcification is the most common cause of an incomplete DA exam and determines when alternative imaging modalities need to be obtained.

Hingorani AP, Ascher E. Vascular. 2008 May-Jun;16(3):147-53