HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO
Toda interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las semanas de amenorrea y un producto menor a 500g

Espontneo Provocado

Precoz tardo

Ovulares

Desarrollo embriolgico anormal Factores hereditarios Enfermedades generales: Tb, toxoplasmosis Enfermedades locales: Genitales; extragenitales

Maternas orgnicas

FUNCIO NALES:

Trastornos metablicos, endocrinopatas. Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos, ANA, incompatibilidad ABO

Plomo, arsnico, fosforo, carenciales(proteinas, hifratos,grasas, vitaminas, minerales) Tabaco, alcohol, cafena.

Inmunol gicas

TOXICAS

Abuso de drogas ilcitas.

Amenaza de Aborto Dolor hipogstrico, tipo clico, contracciones uterinas,sin modificacin ni dilatacin, hemorragia leve. Hematoma retroplacentario,

Aborto inminente

Exageraci n de sntomas anteriores Aborto inevitable, cuando

Aborto diferido Muerto in utero no es expulsado al exterior Ms de 24 horas se observa lisis embrionaria, deformidad y achatamiento

Aborto en curso Aborto incompleto Aborto completo Aborto infectado Aborto habitual

Hidrorrea Sangrado transvaginal Emisin parcial o total del huevo

Restos ovulares Utero blanduzco, grande sin retraccin total, cuello dilatado, hemorragia profusa. Expulsin total y completa del huevo Utero se contrae cesa la hemorragia, paran los clicos

Aborto incompleto no tratado Endocervicitis, endometritis y miometritis aguda Cuadros spticos,parametritis,salpingitis aguda Reagudizacin del dolor,fiebre,. Intoxicacin general, flujo purulento ftido , hemorragias,

Tres o ms abortos espontneos sucesivos.

DIFERENCIAL
Mola Hidatiforme
tero blando, de tamao mayor al que corresponde Hemorragia roja, a veces con vesculas En ocasiones quistes lutenicos

Embarazo ectpico tero de tamao menor al que correspondera a la amenorrea

Hemorragia negra achocolatada, acompaada de restos de decidua Tumoracin parauterina

Embarazo Ectpico

Concepto:
Nidacin y Desarrollo del huevo fertilizado fuera de la cavidad endometrial del tero.

Obstetricia de Schwarz-sexta edicin

Frecuencia:
Incidencia: 1 embarazo ectpico por cada 100200 nacidos vivos. Ms en Multparas. Edad: 30-39 aos (48,2%) y 20-29 aos (36,8%). Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).
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Etiopatogenia:
1.

PROCESO QUE IMPIDAN O RETARDEN LA MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO: SALPINGITIS, ENDOSALPINGITIS, PERISALPINGITIS. ALTERACIONES (DIVERTICULOS, ACCESORIAS). CONGENITAS ATRESIAS, TROMPAS

2.

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COMPRESIONES O ACODADURAS: SALPINGOPLASTIAS, TUMORES, MIOMAS, QUISTES OVARICOS, OPERACIONES ABDOMINALES COMO APENDICECTOMIA OPERACIONES: ESTERILIDAD, LIGADURAS, LIGAMENTOPEXIAS, INSUFLACIONES, HISTEROSALPINGOGRAFA.

ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD DE LA TROMPA, ESPASMOS, CONTRACCIONES ANTIPERISTALTICAS, AUMENTO EN LA CAPACIDAD LITICA DEL TROFOBLASTO AUMENTO EN LA RECEPTIVIDAD (ENDOMETRIOSIS TUBARIA).
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Grupos de Riesgo:
1.

2.

3.

4.
5.

Enfermedad Pelviana Inflamatoria Previa. Ciruga tubrico previa. (tuboplastia, salpingectomia). Embarazo ectpico previo. Esterilizacin tubrico. Exposicin intrauterina a

Ciruga abdominal o pelviana previas. 8. Historia previa de Infertilidad. 9. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida. 10. Promiscuidad sexual 11. Duchas vaginales 12. Tabaquismo Obstetricia de del 13. Edad Perez Sanchez - 2a. primer
7.

Tratado de Obstetricia y Ginecologia de Danforth

Ubicacin:
Tubrico. (90-95%)

Ampollar. (75%)
stmica. (10%) Infundibular o Fimbrico. Intersticial o intramural. (2.5%) Tubo-ovarica. Ovrica. (0.5%) Abdominal. (1.4%)

Primario: implantado desde el principio en cavidad

abdominal. Secundario: implantado primero en la trompa a ovario y despues en cavidad abdominal Intraligamentaria. Obstetricia de Schwarz 6ta. Edicion. Cervical. (0.1%)

Obstetricia de Perez Sanchez - 2a. Edicion.

 Embarazo heterotopico: coexistencia de un

embarazo intrauterino con uno estrauterino, habitualmente tubrico. Condicin extremadamente rara en la poblacin general., pero el grupo de mujeres sometidas a tratamiento de fertilidad asistida puede llegar a tener una incidencia de 1 por cada 100 embarazos de termino.

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Cuadro Clnico:
Signos Clsicos: Hemorragia menstrual irregular, es usual entre las semanas 6 y 8 a partir de la FUM. Dolor abdominal, tipo clico intermitente, luego Maniobra de Vlsalva o del Coito. Se puede asociar a Sincope y es seguido de irradiacin a los hombros o cuello. Dolor intenso a la palpacin abdominal y al examen vaginal. Masa anexial, consistencia blanda y elstica, casi siempre posterior o lateral al tero.
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Otros signos y sntomas q incluyen: Atraso menstrual. Alteraciones uterinas, tero crece en los 3 primeros meses. LUEGO UTERO BLANDO,
AUMENTADO PERO MENOR QUE AMENORREA. Movilizacion del utero es dolorosa, cuello rebladecido y cerrado, fondo de saco posterior doloroso y abombado en caso de hematocele.
Tensin arterial y pulso: HTA y Taquicardia. Temperatura: >38C, diagnostico diferencial entre

Rotura de embarazo ectpico y Salpingitis aguda.

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 EN

REGION ANEXIAL ENCONTRAMOS TUMORACION FUSIFORME, ALARGADA, DOLOROSA, PARAUTERINA, SURCO DE SEPARACION CON UTERO, EL VOLUMEN AUMENTA RAPIDAMENTE. VECES SE EXPULSA ENDOMETRIO CON REACCION DECIDUAL PERO SIN VELLOSIDADES CORIALES (FENOMENO DE: RIAS STELLA). VAGINAL DESCUBRE EL PROCESO.

LAPAROSCOPIA: TRANS-ABDOMINAL O TRANS-

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 EN

LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PALPACION ABDOMINAL, TUMOR CON PARTES FETALES CON UBICACION DIFERENTE DEL EMBARAZO NORMAL Y PARTES FETALES DEMASIADO FACILMENTE PALPABLES Y UN POCO DOLOROSA LA PALPACION. UTERO, TITULACION SUB UNIDAD BETA DE GCH ES POSITIVA.

ECOGRAFIA: SACO GESTACIONAL FUERA DEL

LA PUNCION DEL DOUGLAS ESTA EN DESUSO. Erika_lisbet

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EXAMEN GENERAL:
- Dolor en hombro a causa de irritacin diafragmtica por hemoperitoneo(20%). - Signos de ortostatismo hipotensin, taquicardia(20%). - Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolemico. - Usualmente no hay fiebre ni signos de infeccin. Signos de irritacin peritoneal (Sg.de rebote) puede estar o no presente. _ Ruidos hidroaereos disminuidos.
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Plan Diagnostico:
No invasivas: Dosificacin de Gonadotropina Corionica. Ecografa (abdominal y vaginal). Invasivas: Puncin del saco de Douglas. Puncin abdominal. Legrado diagnostico. Laparoscopia. Otras.

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Laboratorio:
Hematocrito y hemoglobina.

Leucocitosis.
Hormona

Gonadotropina Corionica Humana. Progesterona serica. <5.0ng/ml. Creatinquinasa, aumentara. SPI, producida por el sinciciotrofoblasto. CA125, aumenta primer trimestre y luego retorna a niveles normales. AFP (Alfa Fetoproteina),

Ecografa:
Abdominal: 5 semanas se evidencia

saco gestacional. tero vacio. Masa anexial. Liquido en fondo de saco.

Transvaginal: 4 semanas se

evidencia saco gestacional. Anillo tubrico. Liquido en el fondo de saco. Saco gestacional: 1-3mm o mayor. Colocacin excntrica en el tero y rodeado por una reaccion decidual corionica. Existencia de un polo fetal dentro del saco gestacional.
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Diagnostico Diferencial:
AMENAZA DE ABORTO O ABORTO
HEMORRAGIA ES PROFUSA Y VAGINAL ACOMPAADA DE GRANDES COAGULOS DOLOR COLICO AMENORREA DE MAYOR DURACION. UTERO GRAVIDO Y DE ACUERDO CON AMENORREA, CUELLO MAS O MENOS MODIFICADO Y NO HAY TUMOR PARAUTERINOEXPULSION DE RESTOS QUE CONTIENEN VELLOSIDADES CORIALES.

ANEXITIS

ANTECEDENTE INFECCION, FIEBRE, LEUCOCITOSIS, PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA, UTERO SIN CARACTERES GESTACIONALES, MEJORA CON TRATAMIENTO MEDICO Y ES CASI SIEMPRE BILATERAL

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TORSION DE UN QUISTE

FOLCULO PERSISTENTE O HEMORRGICO.

QUISTES DEL CUERPO AMARILLO.

ENDOMETRIOSIS.

EPI

EMBARAZO INTRAUTERINO ASOCIADO A OTRA INFECCION.

MIOMAS COMPLICADOS.

MOLA HIADITIFORME.

Obstetricia de Williams 4ta. Ed

Tratamiento:
SIEMPRE

QUIRURGICO,: LAPAROTOMIA URGENTE, ESPERAR ES EXPONER LA VIDA DE LA PACIENTE.

REPOSICION DE SANGRE URGENTE. LIGADURA,

VASOS SANGRANTES, ANESTESIA GENERAL, TROMPA ROTA SALPINGECTOMIA INCLUYENDO PORCION INTRAMURAL PARA EVITAR NUEVO ECTOPICO.

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 SALPINGOTOMIA

CUANDO HAY INTERES EN CONSERVAR LA TROMPA PORQUE LA OTRA ESTA OBSTRUIDA O AUSENTE. DEBE EVACUAR TODA LA SANGRE EXISTENTE EN CAVIDAD ABDOMINAL PUNCION DE DOUGLAS ACTUALMENTE ABANDONADA.

SE

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 EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL A TRMINO

DEBE EXTRAERSE PERO SE DEBE VALORAR SI LA PLACENTA SE PUEDE DESPRENDER. SI ES PEQUEA PUEDE REABSORBERSE. SI ES GRANDE SE PUEDE INTENTAR EVACUARLA EN UNA SEGUNDA INTERVENCION DOS O TRES MESES DESPUS. Clampar el cordon proximo a placenta. Tratar con metrotrexate.

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Tratado de Obstetricia y Ginecologia de Danforth

Evolucin y Complicaciones:
ABORTO TUBARIO y ROTURA TUBARIA: ROTURA TUBARICA, CON HEMORRAGIA GRAVE O LENTA QUE SE COLECCIONA EN DOUGLAS ABORTO TUBARIO, LA TROMPA EXPULSA EL HUEVO HACIA LA CAVIDAD ABDOMINAL DONDE PUEDE REABSORBERSE O DAR LUGAR A EMBARAZO ABDOMINAL SECUNDARIO.

EL ABORTO TUBARIO ES MAS FRECUENTE Y DE MENOR GRAVEDAD, EN GENERAL.

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 Trofoblasto persistente.

Hemorragia intraabdominal.
Sensibilizacin Rh.

Obstetricia de Schwarz 6ta. Edic

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Bibliografa:
Obstetricia de Schwarz 6ta. Edicion. Obstetricia de Williams 4ta. Edicion. Obstetricia de Perez Sanchez - 2a. Edicion. Tratado de Obstetricia y Ginecologia de Danforth

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

DEFINICIN
Conjunto de procesos benignos y malignos poco

habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno.
Anormalidades proliferativas trofoblsticas

propias del embarazo.

Hipersecresin de HGC

ETG: Incluye
Mola hidatiforme Completa
Invasiva No Invasiva

Mola hidatiforme Parcial

Tumores trofoblsticos gestacionales,

coriocarcinoma y tumor del sitio placentario (TSP)

Modificacion De WHO de Enfermedad Trofoblastica Gestacional Lesion Molar Mola Hidatiforme Completa Parcial Mola Invasiva Lesion No Molar Coriocarcinoma Tumor Trofoblastico en placenta Tumor Trofoblastica Epitelial

Mola Hidatiforme Completa

Factores de riesgo
Edo Nutricional Nivel socioeconmico Edad: >35 aos o

< 20aos Mola hidatiforme previa 20 40 incidencia Genetica:

90% 46 XX Andrognesis
10% 46 XY

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Mola Hidatiforme Completa

Caract. Clnicas
Falta el Feto y amnios Todas vellosidades presentan degeneracin

hidrpica Avasculares Hiperplasia del sincitotrofoblasto

Mola Hidatiforme Parcial:

Menor mortalidad
NO asociada a edad Geneticas: 90% TRIPLOIDE
69 XXY 69 XXX o 69 XYY

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Mola Hidatiforme Parcial:

Cambios Hidatiformes Focales y menos

avanzados. Elementos de tejido fetal Edema de evolucin lenta dentro del estroma de vellosidades corionicas avasculares Vellosidades vasculares con circulacin fetoplacentaria funcional.

Patologa

Mola Parcial Mola Completa

GTD

Mola Hidatiforme / Emb. Molar

Anormalidades de las vellosidades corinicas
Proliferacin trofoblstica Edema Vellosidades Corionicas (0.1 3.0 cm) Morfologa de bandas Cmulos de Vesculas

Ocupan Cavidad Uterina

Trompas
Ovarios

Mola Hidatiforme: Cuadro Clx

Hemorragia 90 97%
Expulsin de vesculas 80% Utero de crecimiento anormalmente rapido. Sin Latido cardiaco fetal Degeneracion de la placenta Preeclampsia antes de 24SDG Hiperemesis gravidica 10% Quistes tecalutenicos

Mola Hidatiforme: Dx
Signos Diagnsticos:
Expulsin sem 16 y 28 Salida continua o intermitente de material pardo o

sanguinolento. Agrandamiento de utero que no guarda proporcion con la relacion del embarazo. Ausencia de partes o latidos fetales Niveles de HGC mayores a los esperdaos para la etapa de la gestacin. Preeclampsia-eclampsia antes de la 24 SDG. Hiperemesis gravidica USG Con multiples imgenes hipoecoicas

USG Mola Hidatiforme

Mola Hidatiforme: Dx
Niveles sricos de HGC
USG y ECOgrafia

Mola Hidatiforme: Pronstico

Favorable 80% regresin espontnea.
Factores de mal pronostico

-HCG>100,000IU/L A mayor tamao uterino. Quistes tecalutenicos >6cm Si >40 aos, riesgo de invasion y metastasis es de 37%, Si >50 aos, riesgo de invasion y metastasis puede llegar a 56%. Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad asi como metastasis incrementa 3~4 veces.

Mola Hidatiforme: Tratamiento

Liberacin de la cavidad
Legrado por aspiracin Legra

Oxitocina y Prostaglandinas Histerectoma

Quimioterapia profilctica:
NO mejora el pronstico a largo plazo Complicaciones graves Muerte Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar

una vigilancia seriada y medicin de HGC. > 40 aos de edad -HCG >100kIU/L Curva de HCG regresiva no declina progresivamente Quistes tecalutenicos >6cm

Vigilancia del Embarazo Molar

Evitar embarazo durante 6 meses.
Anticonceptivos hormonales

Medicin de HGC cada 2 semanas. Normalizados los niveles de HGC; mediciones

cada mes durante 6 meses Embarazo Planificacin familiar

GRACIAS!!!!