MR1 GUILLEN GUEVARA, JUAN JOSE

HNASS CALLAO SEPTIEMBRE 2011

Detectar en forma precoz y oportuna la EHE. Evitar progresin a las formas severas mediante tratamiento ptimo y oportuno. Lograr un RN en las mejores condiciones posibles. Manejar a la paciente con EHE, de acuerdo al nivel resolutivo del centro asistencial refiriendo los casos pertinentes al nivel superior en condiciones adecuadas

2da. Causa de Muerte Materna 17% - 21%

1a causa de muerte materna intrahospitalaria

Incidencia: 3 - 10% en la poblacin general 17 - 25% de muertes perinatales (principalmente muertes fetales tardas) Incidencia hospitalaria 3 - 10% -> 15% Causa principal de RCIU

Proceso patologico multisistemico idiopatico, especifico del embarazo y puerperio Es una enfermedad de la placenta, se ha descrito en embarazos donde hay trofoblasto y no tejidos fetales

Distribucin de causas de muertes maternas en el mundo.

Pases Desarrollados No trabajos No muertes Hemorragia 5 2.823 13.4% Africa 8 4.508 33.9% Asia 11 16.089 30.8% Latino America 10 11.777 20.8%

Trast. Hipert.
Sepsis/ inf Abortos Parto Obst HIV Otras causas Dir.

16.1%
2.1% 8.2% 0% 0% 21.3%

9.1%
9.7% 3.9% 4.1% 6.2% 4.9%

9.1%
11.6% 5.7% 9.4% 0% 1.6%

25.7%
7.7% 12% 13.4% 0% 3.8%

WHO analysis of Causes of Maternal Death: A Sistematic Review. The Lancet 2006; 367: 1066-74.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

DEFINICION
Conjunto de entidades patolgicas, cuyo denominador comn es un incremento de la Presin Arterial durante el embarazo, parto o puerperio.

INCIDENCIA
EHE: 7 a 10 % de todos los partos (HNASS 2004: 7,4%). Eclampsia: 0.05 a 0.2% de todos los partos (HNASS 2004: 0.17%).

CLASIFICACIN
Existe 5 tipos de enfermedad hipertensiva:
1. 2. 3. 4. 5. Hipertensin gestacional (antes hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin transitoria). Pre eclampsia. Eclampsia. Preeclampsia superpuesta a la hipertensin crnica. Hipertensin crnica.

National High Blood Pressure Education Program Working Group report on High Blood Pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (1, suppl): S1 S22.

Hipertensin Gestacional
PA 140/90 mmHg. por primera vez durante el embarazo o primeras 24 h post parto; presente en al menos 2 ocaciones, separadas 4 hs como minimo y por un periodo como maximo de 1 sem Sin proteinuria
Retorno de la PA a la normalidad < 6 semanas despus del parto Sin sintomas o signos de HTA o Preeclampsia

Obstetric: Normal and problem pregnancies, 4 ed. 2006 Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joel L. Si,pson

Pre eclampsia
La
definicin clsica de Preeclampsia comprende 3

elementos : Hipertensin, Proteinuria y Edema. Sin embargo consensos recientes sugieren eliminar

Edema como un criterio diagnstico

Errol Norwitz, Clinical Obstetrics and Gynecology. 2002. Vol 45, N 2, p 308.

Pre eclampsia
Criterios mnimos PA 140/90 mmHg despus de las 20 semanas de gestacin. En 2 ocasiones separadas por 4 horas, y/o Proteinuria: concentracion 0.1g/L, en dos o mas muestras aleatorias de orina, recogidas con un intervalo de 4 horas o ms ( 1 + por tira reactiva) 300 mg/24 horas. ADEMAS: en ausencia de Proteinuria; cuando se asocie a sintomas cerebrales persistentes, epigastralgia o HCD con N o V, RCIU o alterac de laboratorio (Trombocitopenia, enz hepaticas)

Obstetric: Normal and problem pregnancies, 4 ed. 2006 Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joel L. Si,pson

Mayor certeza de pre eclampsia: PA 160/110 mmHg Proteinuria 2.0 g/24 horas o 2 + por tira reactiva Creatininemia > 1.2 mg/dL a menos que se sepa que estaba previamente elevada Plaquetas < 100,000/ mm3 Hemlisis microangioptica (DHL elevada) Bilirrubinas aumentadas ( BD> 0.8 mg/dl, BI > 0.3 mg/dl) TGO > 28 UI/Lt o TGP > 32 UI / Lt Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual Dolor epigstrico persistente

Pre eclampsia
CRITERIOS DE PREECLAMPSIA SEVERA PA 160/110 (en 2 ocac, separ 6 h) Proteinuria 5 gr/l en orina de 24 horas, o albumina 3+ en una muestra aislada de orina. Oliguria: menos de 400 ml/24hrs Alt visuales cerebrales Dolor epigastrio, N, V. Edema pulmonar. Deterioro de la funcin hepatica de etiologia desconocida. Trombocitopenia.
Obstetric: Normal and problem pregnancies, 4 ed. 2006 Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joel L. Si,pson

QUE ES LA PREECLAMPSIA?

SINDROME CONSISTENTE EN DAO ENDOTELIAL INICIALMENTE PLACENTARIO Y LUEGO GENERALIZADO

Eclampsia
Preeclampsia + Convulsiones que no pueden ser atribuidas a otras causas. Puede estar acompaada de transtornos de conciencia: coma.

Eclampsia
Episodio convulsivo tpicamente inicia con una contractura o tirn cerca de la boca. El cuerpo se pone rgido en un estado generalizado de contractura muscular tnica que dura 15 a 20 segundos.
Repentinamente, los msculos faciales y luego todos los msculos del cuerpo alternadamente se contraen y relajan en una sucesin rpida, la cual puede durar aproximadamente 1 minuto.

Eclampsia
Durante la convulsin, la respiracin se detiene, debido a que el diafragma se mantiene fijo. La respiracin usualmente se restaura en seguida y en la mayora es rpida y profunda, a menos que ocurra una convulsin recurrente. Generalmente la mujer entra en un estado Post ictal. Ocasionalmente puede suceder el coma. Usualmente la madre se recupera del episodio convulsivo despus de la administracin intravenosa de sulfato de magnesio y recupera el conocimiento en 1 a 2 horas

Pre eclampsia superpuesta a HTA crnica

Proteinuria de inicio reciente 300 mg/24 horas en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin.
Aumento sbito en la proteinuria o la presin arterial, o el recuento de plaquetas < 100,000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin.

HTA crnica
PA 140/90 mm Hg antes del embarazo o diagnosticada antes de 20 semanas de gestacin.
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de 20 semanas de gestacin y persistente despus de 12 semanas de puerperio.

Pre eclampsia: Etapas evolutivas

Etapa I: Asintomtica Slo detectable con marcadores Biofsicos: Doppler de arterias uterinas a la 22 semanas (Notch) Bioqumicos Hipertensin sin proteinuria.Duracin pocos das a semanas

Etapa II:

Etapa III:
Etapa IV:

Hipertensin con proteinuria

Complicaciones: Convulsiones (eclampsia), Sndrome HELLP, rotura heptica, edema pulmonar, etc.

En la onda de la art Uterina20 24 SEM Fibronectina, microalbuminuria y cido rico

Factores de riesgo
Preconcepcionales, crnicos o ambos:
Vinculados a la pareja Nuliparidad / primipaternidad / embarazo adolescente Exposicin limitada a esperma, inseminacin con donante / donacin de oocitos Sexo oral (disminucin de riesgo) Antecedente de ser padre con pre eclampsia en pareja anterior No vinculados a la pareja Antecedente de pre eclampsia Edad, intervalo entre embarazos Antecedentes familiares Presencia de factores subyacentes especficos Hipertensin o nefropata crnica Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer Diabetes gestacional, diabetes sacarina tipo I. Anticuerpos antifosfolipidicos Hiperhomocisteinemia Drepanocitosis Exgenos Tabaquismo (disminucin del riesgo) Stress Exposicin intrauterina al DES Factores de riesgo de pre eclampsia , Dekker Gustaff, Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas , Editorial Mc Graw Hill
Interamericana Marzo 2000, pp 383 - 393

Factores de riesgo
Vinculados con el embarazo
Gestacin mltiple Polihidramnios. Anomalas congnitas estructurales Hidropesia fetal Anomalas cromosmicas (trisomia 13, triploidia) Mola Hidatiforme Infeccin de vas Urinarias

Factores de riesgo de pre eclampsia , Dekker Gustaff, Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas , Editorial Mc Graw Hill Interamericana Marzo 2000, pp 383 - 393

VALORACION

CLINICOPATOLOGICA

La preeclampsia severa es un estado de alto rendimiento cardaco con resistencia vascular sistmica elevada La funcin ventricular izquierda es hiperdinmica Puede ocurrir edema pulmonar por funcin miocrdica deprimida y filtracin capilar El volumen plasmtico materno se reduce comparado con el embarazo normal

Compromiso renal es una de caractersticas ms consistentes de la HIE severa Las clulas endoteliales del glomrulo se hinchan (celulas espumosas) bloqueando los capilares -> ENDOTELIOSIS GLOMERULAR Filtracin glomerular 25% debajo normal La patologa glomerular causa hiperuricemia por menor aclaramiento de urato y proteinuria La preeclampsia es la causa ms comn de gran proteinuria en el embarazo y puede llevar a un sndrome nefrtico

Vasoconstriccin de vasos cerebrales ocurre como proteccin a la hipertensin severa Cuando PAM >150 mmHg, empieza dilatacin forzada y se daan las paredes de los vasos Esto ocasiona hemorragia, infartos y edema cerebral debido a insudacin de plasma Aunque an no se conoce la causa precisa de convulsiones, la eclampsia es probablemente una forma de encefalopata hipertensiva

Puede ocurrir dao hepatocelular por depsito de fibrina-fibringeno en sinusoides hepticos Dolor epigstrico y el vmito son los sntomas tpicos asociados con el compromiso heptico, pero no estn siempre presentes Son patologas terciarias la encefalopata heptica y el dao heptico severo La complicacin causante de muertes es la rotura de la cpsula heptica, con 60% de muerte materna

ETIO FISIOPATOLOGIA

AN DESCONOCIDA. Teoras asociadas:

Steven G. Gabbe 4 Ed - 2006

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Invasin anormal del trofoblasto. Anormalidades de la coagulacin. Dao del endotelio vascular. Mala adaptacin cardiovascular. Fenmeno inmunolgico. Predisposicin gentica. Deficiencias o excesos dietticos. 1. 2.

Williams Obstetricia 23 Ed. 2011

Implantacin placentaria con invasin trafoblstica anormal de vasos uterinos. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales. Mala adaptacin de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal. Factores genticos, incluidos genes predisponentes heredados e influencias epigenticas

3.

4.

Cambios morfolgicos y reactividad vascular: detectadas desde las 14 semanas,

mucho antes que la hipertensin, proteinuria y otros

Alteracin inmunitaria materna contra el trofoblasto -> desequilibrio entre la carga

antignica fetal y el bloqueo inmunolgico materno

Origina placentacin defectuosa +

disfuncin y/o dao de la clula endotelial materna

Resistencia a la insulina

El factor de inicio en preeclampsia parece ser la reduccin de la perfusin uteroplacentaria, como resultado de invasin anormal de las arteriolas espirales por el citotrofoblasto

Granger JP, Alexander BT, Bennett WA, Khalil RA. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am J Hypertens 2001 Jun;14(6 Pt 2):178S-185S.

Dao Endotelial

Cifuentes R. y col. Ultraestructura de la vascularizacin placentaria en pacientes eclmpticas. Rev Col Obstet Ginecol 1997;48:193-8

ULTRAESTRUCTURA DE LA VASCULATURA PLACENTARIA EN PACIENTES ECLAMPTICAS

A la izquierda es el vaso normal. A la derecha puede observarse una disminucin o estenosis marcada del calibre de los vasos sanguneos.
Cifuentes R. y col. Ultraestructura de la vascularizacin placentaria en pacientes eclmpticas. Rev Col Obstet Ginecol 1997;48:193-8

Para destacar el cambio en las

clulas endoteliales (normalmente dispuestas en tejado espaol) adoptando una disposicin alargada y con poros en su superficie.

Microscopia de transmisin (x 50.000), clulas endoteliales con depsitos de lpidos (signo de destruccin celular). No se identifica endoplasmico. retculo

PLACENTACION NORMAL
INVASION DE TEJIDO TROFOBLASTICO Sem. 13 porcin decidual Sem. 18 porcin miometrial

ARTERIAS ESPIRALES Cambios fisiologicos de remodelacin

Destruccin de la capa msculoelstica de Arterias Espirales

Aumenta diametro de 250 a 1000 Disminuye Resistencia Vascular Aumenta Flujo Sanguneo 10 veces

CIRCULACION DE BAJA RESISTENCIA PRESION BAJA Y FLUJO ELEVADO

PREECLAMPSIA
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES ARTERIAS ESPIRALES

PLACENTACIN POBRE

No cambios fisiolgicos en porcin miometrial, con persistencia de capa musculo elstica por inhibicin de migracin del trofoblasto)
ATEROSIS AGUDA Rotura focal de endotelio Proliferacin cel. de intima Necrosis de capa media

FISIOPATOLOGIA
INVASION TROFOBLASTICA INADECUADA Invasin endovascular defectuosa Ausencia de transformacin fenotipica del trofoblasto

LESION

DISFUNCION ENDOTELIAL
Isquemia placentaria

Perdida de funciones ACTIVACION Aparicin de nuevas funciones

Citotoxicidad por Lipoproteinas de muy baja densidad Adaptacin inmunologica inadecuada Factores genticos

FISIOPATOLOGIA

Isquemia del Trofoblasto (1)

Genera Radicales SUPEROXIDO

Lesin Celular Sub letal

Radicales Libres

Liberacin TNF

Activacin cel. endoteliales

Estimula produccin del Factor de crecimiento derivado de Plaquetas

Actividad Mitognica

Liberacin de Citoquinas

Lesion endotelial
Disminuye ON destruccin directa de produccin endotelial

Dism, PgI2 (Prostaciclina) Aumento TxA2 (Tromboxano)

Aumento Acidos Grasos Libres (2) linoleico y oleico

FISIOPATOLOGIA

Reparacin y remodelacin del vaso

Lesion endotelial (3)

Liberacin de sustancias de act. mitgena

Activacin endotelial
Adherencia a leucocitos

Liberacin de Endotelina

Disminucion de Flujo Sanguineo

FISIOPATOLOGIA

Disminucion Respuesta Inmunitaria (4)

Disminucin del Complejo HLA-G

oxidacin
Aumento de Homocisteina

(5)

PEROXIDO SUPEROXIDO

CITOTOXICIDAD ENDOTELIAL

Radicales Hidroxilo

MANIFESTACIONES CLNICAS:
DAO EN LA CLULA ENDOTELIAL
Prostaciclina CID + depsito placentaria de fibrina Prostaciclina Tromboxano Permeabilidad vascular
Renina Aldosterona
HTA Edema

Placenta Sangre SNC Hgado Rin

Albuminuria RCIU Irritabilidad Oligohidramnios Hiperreflexia IRA Eclampsia ACV Necrosis Pulmones CID Ruptura

Vasocons triccin

Hipovolemia

Edema Cifuentes R. En: Ginecologa y Obstetricia Basadas en las Nuevas Evidencias, 2da ed. Ed. Distribuna, Bogot 2009

FIBRONECTINA
Fibronectina celular es marcado temprano

de dao endotelial (Sensibilidad y Especificidad 95%)

LAMININA
Componente intrnseco de membrana basal

endotelial

FUNCION RENAL
Proteinura 24 horas Depuracin de Creatinina (24 h) Valora tasa

de filtracin glomerular Acido Urico Indica hipoperfusin con hipoxia celular y formacin de radicales superxido

FUNCION HEPATICA
Enzimas Hepticas (DHL) -Necrosis periportal
Plaquetas Sind. Hellp

SANGRE
Hemolisis Microangiopatica (Hellp) Esquistocitos en sangre perifrica Hemoglobinuria Aumento DHL Aumento Bilirrubina indirecta Plaquetopenia

ALGORITMO DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Hipertensin Arterial (PAS>140 y/o PAD>90 mmHg)

<20 sem >20 sem

H.A.C.
CRISIS HIPERTENSIVA
(PAS160 y/o PAD100)

Proteinuria >300 mg/24 hs

PREECLAMPSIA Leve Severa Convulsiones ECLAMPSIA

R.Cifuentes 2008

HIPERTENSIN GESTACIONAL

Sndrome HELLP
Variedades inusuales de Pre-eclampsia severa con complicaciones sistmicas .
Las inusuales descripciones de la PreEclampsia son hoy en da reconocidas como Sndrome de HELLP Hoy en da..Sd. de HELLP, es considerado como la asociacin de procesos caractersticos Hepticos y Hematolgicos

WEINSTEIN(1982)

HELLP
HEMOLISIS

EL LP

ELEVATED LIVER ENZYMES

LOW PLATELETS

Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1982 Jan 15;142(2):159-67.

Sindrome Hellp
Edad Promedio 25a Blancas Multparas
90% manifiestan malestar general

65 % manifiestan dolor epigstrico

30 % nausea y vmitos 31% cefalea

HELLP
33% son Purperas
Del 66% de los HELLP preparto:
10% antes de las 27 semanas 70% entre las 27 y 37 semanas

20% despus de las 37

Mortalidad materna hasta 25% y perinatal entre 30 40%

F I S I O P A T O L O G I A

Eritrocitos fragmentados en frotis de sangre periferica Plaquetas Deshidrigenasa Lctica Aminotransferasa de alanina Aminotrasferasa de Aspartato Bilirrubinas totales < 100 000 / ml > 600 U/ L >70 U/ L > 70 U/L > 1.2 mg/ 100 ml

Representa una etapa intermedia entre el sndrome HELLP las formas severas de PE y eclampsia sin hemlisis microangioptica, plaquetopenia o dao heptico,

PARCIAL

TOTAL

MEDISAN 2002;6(2):68-79 Hospital Materno Norte "Tamara Bunke"

MEDISAN 2002;6(2):68-79 Hospital Materno Norte "Tamara Bunke"

MORTALIDAD

9 - 15%

C.I.D. DPP Hemorragia Cerebral IRA Hematoma Subcapsular Rotura Hepatica MORBILIDAD 63%

Edema Pulmonar
Sind. Insuficiencia Respiratoria

Hemorragia cerebral Coagulacin intravascular diseminada Sind. de insuficiencia respiratoria progresiva aguda Insuficiencia Renal aguda Septicemia Rotura heptica

45% 39% 28% 28% 23% 20%