Evaluacin y Prevencin del Pie Diabtico

Dra. Elsa Rosa Neira Snchez

Hospital Nacional Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia

Generalidades (1)

6% de las admisiones hospitalarias de pacientes diabticos Causa el 51% de las amputaciones de MMII Primera causa de amputacin no traumtica En el mundo

Ms de 600 000 amputaciones por ao en el mundo Una amputacin cada 30 segundos

Generalidades (1)

Aproximadamente el 15% de las personas con diabetes se ver afectado por una lcera alguna vez en su vida La tasa de recidiva de las lceras de pie a los cinco aos es del 70%.

Hasta el 85% de todas las amputaciones sufridas por diabticos se vieron precedidas de una lcera de pie. Complicacin prevenible

1. International Working Group on the Diabetic Foot, International Consensus on the Diabetic Foot, 1999 2. Bakker, K. et al. The year of the diabetic foot, Diabetes Voice, March 2005, Vol. 50(1): 11-14.

Generalidades (3)

Los diabticos con amputacin de unos de sus miembros inferiores tienen:

20% de riesgo de una nueva amputacin en los siguientes 12 meses 51% de riesgo de una segunda amputacin en los siguientes 5 aos De estos, -2/3 morirn a causa de una complicacin de diabetes en los siguientes cinco aos

Prevencin y educacin (1)

Bakker K. y otros, 2005:

El 49-85% de todos los problemas del pie diabtico son evitables Esto se puede conseguir gracias a una combinacin de:

Un buen cuidado del pie Una estrategia de equipo interdisciplinaria

Una adecuada educacin en salud al paciente con diabetes

Prevencin y educacin

Modificado de Spraul, M. 2000:

La educacin dirigida al paciente, cuidadores y agentes de salud es un componente esencial para una estrategia eficaz de equipo interdisciplinario. Pero, para ello, se requiere la existencia y buen funcionamiento de sistemas y estructuras eficaces que aseguren la valoracin y seguimiento del paciente, la provisin de cuidados podolgicos y calzado apropiado, y un rpido tratamiento siempre que sea necesario.

Evaluacin inicial de la macro/microangiopata

Definicin del Pie Diabtico

Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, 1997:

....Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin en el pie....

ADA, 1999:

....Infeccin, ulceracin y/o destruccin de tejidos profundos asociados a desordenes Neurolgicos y varios grados de Trastorno Vascular Perifrico en la extremidad inferior....

Neuropata, Isquemia e Infeccin en mayor o menor medida. No equivale a pie isqumico indefectiblemente, sino ms bien a pie neuroptico con algn grado de isquemia y/o infeccin

Definiciones (2)

Neuropata diabtica Presencia de sntomas y/o signos de enfermedad neurolgica perifrica en personas con diabetes, luego de excluir otras causas EVP Ausencia de pulsos pedios, historia de claudicacin intermitente, dolor al reposo y/o alteraciones en la evaluacin vascular
WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Epidemiologa (1)
Entre 10-20% de pacientes diabticos cursan con EVP Entre 30-70% de pacientes cursan con neuropata perifrica sensitivo-motora 70-100% de ulceras estn acompaadas de neuropata perifrica y grados variables de EVP
WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Epidemiologa (2)
85% de todas las amputaciones estn precedidas por lceras de pie 50-70% de las amputaciones tienen asociada gangrena y 20-50% cursan con infeccin 5-19% de los pacientes fueron diagnosticados de diabetes al momento de la ciruga
WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Factores de riesgo para lcera

Ulcera o amputacin previa Neuropata sensitivo-motora Trauma: Calzado inadecuado Alteraciones biomecnicas EVP Nivel socioeconmico:

1. 2.

3.
4. 5. 6.

Pobreza Falta de educacin

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Tipos de Neuropata

Tipos de Neuropata

Enfermedad vascular perifrica

Factor ms importante relacionado a la curacin de una lcera Ulceras distales (circulacin terminal) Ateroesclerosis generalizada, frecuente en diabticos (distal) Calcificacin de la capa media de la arteria (luz vascular estrecha, pulsos fuertes)
WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

EVP: Estadios segn Fontaine

Enfermedad oclusiva asintomtica Claudicacin intermitente Dolor isqumico al reposo Ulceras/gangrena Clasificacin de EVP segn Fontaine en diabticos, puede ser imprecisa (por neuropata perifrica)

1. 2. 3. 4.

Fisiopatologa de lcera (1)

Neuropata sensitiva

Trauma (calzado, marcha, objetos) lcera Deformidad y alteracin de la marcha (reas con mayor presin) lcera (sequedad de piel por falta de sudor) fisuras lceras

Neuropata motora (atrofia y debilidad muscular)

Neuropata autonmica

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Progresin de lcera

Localizacin de lceras

Localizacin de lceras

Localizacin de lceras
Presencia de callos, puede incrementar la presin en 30%

Ulceras en el dorso o costados del pie, causadas por calzado inadecuado

Valoracin de la lcera

Clasificacin de Wagner

Clasificacin de Univ. Texas

Estados: A: Heridas limpias B: Heridas infectadas no isqumicas C: Heridas no infectadas isqumicas D: Heridas infectadas isqumicas Grados: 0: Pre-ulcerativo o post-ulcerativo curado 1: Superficial 2: Compromete tendn, cpsula 3: Compromete hueso o articulacin

Evaluacin del pie

Evaluacin completa de los pies por lo menos una vez al ao Pacientes con factores de riesgo mayor frecuencia

Diagnstico y tratamiento. Deber realizarse un examen anual en todos los pacientes diabticos. La frecuencia de los controles se valorar de acuerdo a la presencia de los diferentes factores de riesgo. El tratamiento de las alteraciones del pie son un campo que requieren la actuacin profesional especfica del Tcnico en Podologa. La exploracin debe valorar principalmente la neuropata y vasculopata perifrica, las deformidades del pie y las lesiones menores y ulceras de los miembros inferiores. Debe revisarse el calzado a fin de garantizar que es el adecuado y que se adapta bien al pie. Evaluar los sntomas y signos de alarma.

Valoracin neuroptica:

Neuropata sensitiva superficial: Tctil, a la presin (Monofilamento 10 g) Trmica y dolorosa Neuropata sensitiva profunda: Vibratoria (diapasn 128 hz) Neuropata Motora: Reflejo Rotuliano, Aquileano y Plantar cutneo Neuropata autonmica: hidratacin de la piel y trofismo de la piel y vello

Valoracin Vascular Arterial: pulso pedio, tibial posterior, poplteo y femoral. Estadios de Fontaine Venoso: Edemas, varices

Valoracin biomecnica Alteraciones estructurales del pie Podoscopa Valoracin de las presiones plantares Valoracin de la marcha

Valoracin de la Piel. Coloracin, textura, hidratacin, temperatura, alteraciones, almohadilla plantar Valoracin de Lesiones en la piel Heridas, lceras, quemaduras, verrugas, micosis. Antecedentes de ulceras Antecedentes de amputaciones Infeccin Espacios interdigitales

Valoracin de las Uas Patologas ungueales Valoracin del calzado y medias Calzado: tipo, suela, contrafuerte, puntera, capellada, taco, sus materiales Escarpologa (desgastes) Informacin sobre puntos estratgicos en la compra del calzado adecuado Calzado de uso diario, deportivo y laboral Indicacin de ortesis tipos( correctoras, compensadoras, protectoras) Medias

TRATAMIENTO PREVENTIVO
UAS Hipertrofias ungueales: Tratamiento mecnico con micromotores y con agentes qumicos Alteraciones en la curvatura ungueal: correctoresungueales, ortonixia, fibras de memoria molecular, botones, hilos de acero. Onicomicosis (micosis ungueal ): Tratamientos locales qumicos y mecnicos. Onicocriptosis (ua encarnada): puentes de cemento, espiculotomia. Correccin. Onicohelcosis (lcera subungueal): ablacin ungueal, curacin, Correccin. Hematomas y flictenas subungueales: Onicotoma, drenaje, curacin y proteccin.

TRATAMIENTO PREVENTIVO
PIEL: Tratamientos de hiperqueratosis (simples y complicados) Tratamientos de micosis en piel( plantar e interdigital)

DEFORMACIONES ESTRUCTURALES: Aplicacin de tcnicas ortopodolgicas: de nivel compensador, protector o corrector Escarpologa del calzado e indicacin del calzado apropiado.

TRATAMIENTO DE PATOLOGIAS ULCERATIVAS El tratamiento de lceras debera estar a cargo de un equipo multidisciplinario, para optimizar el control metablico, cuidado local de la lesin, clasificacin, detectar y realizar la terapia en los procesos infecciosos, descargas de presiones y derivar oportunamente los casos que requieren tratamientos de revascularizacin y ciruga.

Evaluacin neurolgica
Sntomas de neuropata perifrica: Michigan NDS Reflejos Sensibilidad vibratoria: Diapasn 128 Hz Monofilamento de Semmes - Weinstein 10 gr. Sensibilidad dolorosa: Pin

Monofilamento

Puntos de evaluacin

Interpretacin del ndice tobillo-brazo

Ficha de evaluacin: HNCH (1)

Ficha de evaluacin: HNCH (2)

Ficha de evaluacin: HNCH (3)

Evaluacin vascular
Sntomas de claudicacin intermitente o dolor al reposo Pulsos pedios, tibiales posteriores Temperatura y coloracin de la piel

Llenado capilar, vellos, cambios distrficos en los msculos nterseos y uas

ndice de presin tobillo/brazo > 0.9

Evaluacin vascular no invasiva

ABI (ndice presin tobillo/brazo) Esclerosis media puede elevar falsamente el valor ABI > 1.15 no fiable Valor normal 0.95

Presin Sistlica del dedo (manguito especial)

Presin transcutnea de oxgeno (TcPO2)

ndice tobillo-brazo (ABI)

ndice tobillo-brazo (ABI)

Evaluacin neurolgica: Biotensimetro

Umbral de percepcin vibratoria (VPT) >25 V

Diapasn 128 Hz

Evaluacin de lcera (1)

Evaluacin de una lcera Profundidad, presencia de infeccin (drenaje purulento, celulitis perilcera, mal olor), insuficiencia vascular Se deben obtener muestras para cultivo (muestras de la base de la lcera)

Evaluacin de lcera (2)

Se deben realizar radiografas para descartar osteomielitis, presencia de cuerpos extraos, neuroartropata

Evaluacin por ciruga cardiovascular (posibilidad de revascularizacin) y traumatologa (debridamiento)

FR detectables en consulta
Ulcera/amputacin previa Ausencia de contacto visual Pobre educacin Calzado inadecuado Alteracin en el monofilamento Alteracin en el diapasn Ausencia de reflejos aquilianos Callos Deformidades del pie Ausencia de pulsos pedios

Categoras de riesgo

Categora 0 1 2 3

Perfil No neuropata sensitiva Neuropata sensitiva Neuropata sensitiva + EVP + deformidad Ulcera previa

Controles Anual Cada 6m Cada 3m Cada 1-3m

International Working Group on the Diabetic Foot/IDF, 2004

Onicogrifosis

ARTROPATIA DE CHARCOT

ARTROPATIA DE CHARCOT

Charcot con lcera