DOLOR CRONICO EN EL ADULTO MAYOR

Dr. Roberto Girn CRUZ

DEFINICION
El Dolor es una experiencia subjetiva ,

desagradable tanto emocional como

sensorial asociada con dao tisular actual o potencial,

Introduccin

El dolor en el AM puede ser causa de depresin, dificultad en las relaciones interpersonales y familiares, trastornos del sueo, limitacin del movimiento y de la marcha, lenta rehabilitacin, dependencia de terceros.

Componentes del Dolor

Considerado la influencia de 4 determinantes para el dolor: 1. 2. 3. 4. Nocicepcin: Es la deteccin de dao tisular por transductores de fibras nerviosas aferentes: y C en respuesta al estmulo nocivo. Percepcin: Procesamiento del estmulo a nivel del SNC. Sufrimiento: Respuesta emocional negativa inducida por el dolor, tambin por miedo, ansiedad, entre otros. Conducta: Disgusto, Reposo, inactividad, trasladarse con dificultad, alt conductuales. Evitando la actividad que podra generar mas dolor.

Brocklehursts Textbook of Gariatric Medicine and Gerontology, 6 th edition. 2003.

Tipos de Dolor
Dolor Transitorio: Respuesta a nociceptores, comn en la vida diaria y raramente proporciona una razn de atencin mdica. Dolor Agudo:
Relacin temporal identificable con injuria o enfermedad. Puede presentar actividad autonmica como diaforesis, taquicardia. A menudo causa de atencin mdica. El dolor a menudo se resuelve antes de completar la resolucin del dao.
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Tipos de Dolor
Dolor Crnico:
Persiste a pesar de la duracin de injuria o dao tisular, o esta asociado a enfermedad progresiva. Diferencia del tiempo entre dolor agudo y crnico es arbitrario. En trminos arbitrarios: Dolor que persiste por mas de 3-6 meses. Puede observarse causa de dolor no identificable. A diferencia del dolor agudo. La actividad autonmica generalmente no est presente. Luego de correccin de factores reversibles. El gol del Tto: dolor, sufrimiento y discapacidad.

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Dolor Agudo Dolor Crnico

CARACTERISTICA DURACION SIGNIFICADO CONCOMITANTES SEDACION ANALGESIA VIA DOSIS DOLOR AGUDO TRANSITORIO + ADRENERGICOS DESEABLE HORAS/ DIAS PARENTERAL PROMEDIO DOLOR CRONICO PERSISTENTE +/ VEGETATIVOS EVITARSE PERMANENTE ORAL INDIVIDUAL

OTRAS DROGAS
TOLERANCIA IMPACTO

NO
RARA NO

SI
POSIBLE SI

Fisiopatologa
El dolor puede subdividirse en 3 subtipos:
1. Nociceptivo: Estmulo de nociceptores viscerales o perifricos: Osteoarthritis, lesin tejidos blandos y patologa visceral. Neuroptico: Provocado por patologa de nervio perifrico o SNC, llevando a un procesamiento somatosensorial aberrante.
Neuropatas perifricas. Neuralgia posherptica. Neuralgia trigmino. Dolor post stroke central.

2.

Fisiopatologa
3. Dolor Psicognico: Factores psiquicos predominantes en cuanto a inicio, severidad, exacerbacin o mantenimiento.
DSM IV: pain disorder.

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Mecanismos neurofisiolgicos
Nociceptivo Fisiolgico - normal categora I natural eudinia SOMTICO

VISCERAL

MECANISMOS NEUROFISIOLGICOS NEUROFISIOLGICOS NO Nociceptivo Patolgico anormal, categora II preternatural maldinia NEUROPTICO

PSICOGNICO

Estudios de Prevalencia
Las tasas de prevalencia de dolor crnico varan entre los distintos estudios.
Crook et al, reportaron tasa de dolor persistente de 7.6% entre sujetos de 18-30 aos, incrementndose a 29% para aquellos entre 71-80 aos.

Crook j, et al: The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 1984;18:299-314.(abstract).

Estudios de Prevalencia
Dolor crnico: (> 3meses), en poblacin de 2 distritos en Suiza. Muestra aleatoria de pac de la comunidad entre 25-74 aos (n=1806). 55% de la poblacin refirio dolor < 3 meses y 49% por > 6 meses. Entre los individuos con dolor:
90% sist musculoesqueltico. rea de nuca-hombro mas comn (30.2%), seguido por dolor lumbar (23.2%). El dolor de localizaciones mltiples mas frecuente en mujeres.
Clin J Pain. 1993 Sep;9(3):174-82.

Estudios de Prevalencia
Prevalencia y naturaleza del dolor en una poblacin de 3097 personas 65 aos.
86% reportaron dolor de algn tipo en el ao previo. 59% reportaron dolor de mltiples caractersticas y zonas anatmicas. Dolor articular fue el lugar de dolor mas frecuente, seguido por dolor de MMII nocturno, dorsolumbar y dolor en MMII al caminar.
Mobily p, et al An Epidemiologic Analysis of Pain in the Elderly: J Aging Health, May 1994; 6: 139 - 154. (Abstract).

Percepcin del dolor y Envejecimiento

Dolor no se comporta como un sntoma cardinal en los AM.
47% son IMA silentes entre 75-79 aos. 50% de peritonitis se presentan con dolor abd. Menor frecuencia de dolor post Qx.

Cambios morfolgicos, electrofisiolgicos, neuroqumicos y cambios funcionales en las vas nociceptivas, as como factores psquicos.

Evaluacin del Dolor

Incluye aspectos funcionales y psicolgicos. Datos tomados de familiares cercanos. Evaluacin del individuo en su propio ambiente. Informacin sobre nimo, actitudes y discapacidades. Pregunta: Que hara ud si no presentara mas dolor?. Comorbilidad , funcionalidad.

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Test para Evaluacin del Dolor

The McGill Pain Questionnaire: Consiste en 78 adjetivos describiendo experiencia del dolor.

Dimensin sensorial: throbbing, sharp, cramping, burning, etc.

Componente afectivo: tiring, exhausting, cruel, punishing, etc.

Escala visual anloga.

Definiendo las Metas del Tto

Metas individuales para cada individuo. No siempre erradicacin del dolor. Informacin acerca de pronostico y opciones terapeticas. Balance entre severidad del dolor, nivel de discapacidad y efectos adversos del Tto. Minimizar impacto: Apoyo psicolgico y rehabilitacin. Compromiso de la familia: Mejora de adherencia y mejores beneficios.
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Manejo Farmacolgico
En general, los frmacos deben de iniciarse en dosis bajas, titulando gradualmente hasta la dosis mas baja que logre el efecto deseado. Analgsicos simples y AINES mas ampliamente utilizados

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ESCALERA ANALGESICA

Gua Representativa del Manejo Farmacolgico del Dolor en OA

American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines (2000) Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 43:19051915

Analgsicos Simples
Paracetamol (acetaminophen): Analgsico de eleccin en el AM; teniendo como base el costo, eficacia y toxicidad. Seguridad del paracetamol demostrada con dosis hasta de 4 gr/da. En dosis terapeticas, una pequea proporcin del paracetamol es metabolizada va Citocromo P450. El metabolito formado por esta va es altamente reactiva, normalmente inactivada por conjugacin con Glutathione. En dosis txicas de paracetamol, la conjugacin con glutathione es depletada y los metabolitos se unen en forma covalente a protenas hepticas llevando a necrosis.

Clin Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S9S15

Comparacin de ibuprofeno dosis antiinflamatorias, analgsicas y acetaminophen en el Tto de OA de Rodilla

JD Bradley, KD Brandt, BP Katz, LA Kalasinski, and SI Ryan

Randomizado, doble ciego. 184 pacientes, 4 semanas de Tto. Ibuprofeno: 2400 mg/da, 1200 mg/da. Paracetamol 4 gr/da. Evalua: EVA para dolor al reposo y al caminar, el tiempo requerido para caminar 15 m y evaluacin mdica sobre la OA. No diferencia entre grupos.

NEJM 1991; 325: 87-91.

Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain

Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, USA Clin Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22S29

Manejo del Dolor en Pacientes con Riesgo CV, Renal y/o GI

Clin Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22S29

Gua para el Tto y Prevencin de Ulceras GI por AINES

Factor de Riesgo Riesgo Relativo IC 95%

Edad > 60 aos

Evento GI previo Dosis Elevadas (> 2N)

5.52
4.76 10.1 4.4 12.7

2.54-2.97
4.64-6.60 4.6-22.0 2.0-9.7 6.3-25.7

Co adm de Corticoides
Tto anticoagulante

Am J Gastroenterol 1998; 93: 2037-2046.

Otras Recomendaciones Para evitar Falla Renal relacionado a AINES

Factores de Riesgo para Falla Renal en pacientes con lesin renal intrnseca previa incluyen:
Edad > 65 aos. HTA. ICC. Uso concomitante de diurticos IECAS.

Dao potencial de COX 2 es similar a Aines convencionales.

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Toxicidad GI con Celecoxib vs AINES en Tto para OA y AR

The CLASS Study: A Randomized Controlled Trial

Estudio sobre 8059 pacientes 18 aos. celecoxib, 400 mg bid (3987 pacientes). Ibuprofeno, 800 mg tid (1985 pacientes). Diclofenaco, 75 mg bid (1996 pacientes).

Se permiti el uso de Aspirina 325 md/da. Hasta 6 meses de administracin de drogas en estudio

JAMA. 2000;284:1247-1255.

Toxicidad GI con Celecoxib vs AINES en Tto para OA y AR

JAMA. 2000;284:1247-1255.

OPIOIDES EN EL AM

Uso de Analgsicos Opioides en el Adulto Mayor

Reservados para dolor moderado-severo. Pacientes adultos mayores mas sensibles a dosis equivalentes.
Nauseas. Constipacin. Sedacin. Depresin respiratoria. Mayor compromiso cognitivo.
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Uso de Analgsicos Opioides en el Adulto Mayor

Para el caso de codena: Efectos mediados via metabolitos de Citocromo P450D6 (CYP2D6). Algunas medicaciones capaces de inhibir esta isoenzima incluyen:
Cimetidina. Quinidina. Haloperidol. Amitriptilina. ISRS: Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina.
Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 6 th edition. 2003.

Opcin Terapetica para Dolor Moderado-Severo

Clin Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22S29

Efecto sinrgico del Paracetamol y Tramadol

Eur J Anaesthesiol 2003; 28:1317 (Suppl)

Analgesia en Dolor Neuroptico

Analgesia en dolor neuroptico del AM

Los antidepresivos y anticonvulsivantes tienen un rol importante en el manejo de dolor neuroptico. El alivio del dolor es usualmente parcial; considerndose segn las guas de manejo un buen resultado al observarse una disminucin del dolor en 50%. Aprox. por cada 3 pacientes Tratados con antidepresivos o anticonvulsivantes por neuralgia postherptica o neuropata diabtica; 1 logra una reduccin del 50%.

Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 6 th edition. 2003.

Beneficio Relativo del Uso de Frmacos en Dolor Neuroptico

J Pain Symptom Manage 2000;20:449458.

Analgesia en Dolor Neuroptico

Empiricamente, los antidepresivos se utilizan para dolor neuroptico de tipo quemante y anticonvulsivantes de tipo lancinantes. Antidepresivos tricclicos tambin juegan un rol en el manejo del dolor no neuroptico:

Amitriptilina, Nortriptilina: 50-70 mg/da Cefalea tensional, migraa. Dolor Facial atpico. Efectos Adversos: AR. Hipotensin postural, Lumbalgia crnica. cadas, constipacin, Fibromialgia. sedacin, boca seca, Neoplasia. retencin urinaria.

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Conclusiones
Manejo Multidimensional y Multidisciplinario para la Evaluacin y Tratamiento del dolor en el Adulto Mayor. Alta Prevalencia de dolor crnico en la Poblacin AM. Dolor No Sntoma Cardinal. Definir claramente las metas del Tto analgsico. Titular dosis de drogas analgsicas. start low, go slow.