Hepatites Agudas

Jos Milton de Castro Lima

Prof. Associado do Depto de Medicina Clnica da UFC Fortaleza, 24/2/2011

Hepatite processo inflamatrio no fgado com degenerao e morte hepatocitria. No sangue detecta elevao de ALT e ou AST, com ou sem ictercia.

Ser que todo paciente com hepatite aguda viral tem ictercia?

Ictercia, coluria e acolia

Muito sugestivo de hepatite, porm...

presente em menos de 30% dos casos

Toda hepatite contagiosa?

Hepatites Virais: 2010

Vrus A Vrus B Vrus C Vrus D Vrus E Vrus G Vrus TTV Vrus Sen-V 1973 1963 1989 1977 1980 1995 1997 1999

Causas de agresso heptica

lcool Virais (vrus hepatotrficos e no hepatotrficos) Medicamentosas ou txicas NASH ou Esteato-hepatite no alcolica Hepatites auto-imunes Doena de Wilson, hemocromatose Biliar Esteatose maligna da gravidez / HELPP CBP / CEP

Vasculares isqumicas

Outros Agentes Infecciosos

Dengue Epstein Barr CMV Leptospirose Sepse, colangite, abscesso Pneumonia na base D Toxoplasmose HSV Febre amarela Malria

Este perfil laboratorial sugere

ALT: 3.600 UI (nl at 40) AST: 1.350 UI (nl at 40) INR: 1,25 (nl < 1,20) Protenas totais: 7,0 g/dl (nl 6 a 8); Albumina: 4,0 g/dl (nl 3,5 a 5,5); Globulinas: 3,0 g/dl (nl 1,5 a 3) Bilirrubinas totais: 2,5 mg/dl, B. direta:2 gamaGT: 90 UI( nl < 45), FA: 80 (nl <40)

Este perfil laboratorial sugere

ALT: 60 UI (nl at 40) AST: 80 UI (nl at 40) INR: 1,45 (nl < 1,20) Protenas totais: 7,0 g/dl (nl 6 a 8); Albumina: 3,0 g/dl (nl 3,5 a 5,5); Globulinas: 4,0 g/dl (nl 1,5 a 3) Bilirrubinas totais: 4,5 mg/dl; B. direta: 3,5 gamaGT: 900 UI( nl < 45), FA: 800 (nl <40)

Como se transmite os vrus que induzem hepatite?

Forma de contgio Fecal-oral Sexual HVA SIM Pode HVB No SIM HVC No Pode

Parenteral

Tx de sanguepode

SIM

SIM

Vertical

No

Sim

Pode

Hepatites Virais
Transmisso fecal oral
(no cronifica)

A E

Transmisso parenteral
(podem cronificar)

B C D

 AS, 14 a, gnero masculino, pardo, estudante, Fortaleza H 10 dias com indisposio, fadiga, adinamia cefalia, mialgia, anorexia, nuseas, abuso a cheiro forte, diarria 2 episdios, artralgias, rash, fotofobia, febre de 38 C. Ao exame: anictrico, orientado, normocorada. ACP: normal Abdome: doloroso no HD, hepatimetria 17 cm, borda cortante, traube ocupado. Extremidades: sem alteraes, sem flapping. Quais seriam as hipteses diagnsticas? Que exames solicitaria?

Realizou exames
ALT: 2.600 UI (nl at 40) AST: 1.200 UI (nl at 40) Bilirrubina total 1,0 mg/dl, Bdireta: 0,2 mg/dl Htc: 42%, Hg: 13 g%, leuccitos 11.000/mm3, sendo 64% de linfcitos, e 10% de linfcitos atpicos. O que mais solicitaria?

Assinale o que solicitar

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anti-HVA IgG Anti-HVA IgM HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Anti-HBs Anti-HVC TODOS ACIMAS

Devo pesquisar todos os vrus?

Maior prevalncia Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D (regio Amaznica ou usurio droga IV, com HBsAg reagente) Hepatite E pouca importncia epidemiolgica em nosso meio.

Manifestaes Clnicas
Perodo de Incubao- maior infectibilidade Fase Prodmica - inespecfica
Fadiga, adinamia, anorexia, diminuio de peso, cefalia, fotofobia, rash, artralgia, mialgia, naseas, vmito, hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia.

Fase Ictrica:< 30% dos casos: A >B > C Fase convalescncia

Exames laboratoriais
ALT (TGP): pode variar de 5 a 100 x LSN AST (TGO) tende a predominar quando de origem alcolica, ou na hepatite crnica Bilirrubinas elevadas (30 a 40%), predomina BD TAP pode estar alterado Albumina em geral normal, exceto fulminante ou agudizao de hepatite crnica Pode ocorrer linfocitose, e linfcitos atpicos

Concentrao de Vrus da Hepatite A nas Secrees e Fludos Orgnicos Fezes Sangue

Saliva Urina

1.000.000.000/grama

100 102

104

106

108

1010

Partculas/ml

Condies que Favorecem a Infeco pelo HVA

Crianas, jovens, e adolescentes Baixo nvel scio-econmico Baixa escolaridade Saneamento inadequado / insuficiente Higiene pessoal inadequada Suprimento inadequado de gua Confinamentos Consumo de frutos do mar

Profilaxia da Hepatite A
Cuidados higinicos pessoais Profilaxia passiva
IGH 0,02 a 0,06 ml/kg de peso At 1 semana nos contactantes familiares Atenua em 75 a 80% dos casos

Profilaxia ativa
Vacina [ HAVRIX, VAATA ] 1440 EU, 0 e 6 a 12 meses confere proteo em 90% dos casos Crianca e jovens < 18 anos metade da dose

Vrus A Picornavrus
Vrus resiste ao ter, e pH cido (at 3), resiste a detergente no inico Resiste a temperatura de 60 C durante vrias horas, mas inativado em temperatura de 100 C aps 5 minutos Em fezes secas, a temperatura ambiente, resiste at 1 ms Em ostra pode permanecer vivel at 5 dias Resiste a gua salgada inativado por hipoclorido de sdio

Hepatite A
Medidas de saneamento Controle na qualidade da gua Orientao de higiene pessoal Campanhas de esclarecimento Vacina existe (mas no disponvel no SUS)

Hepatite Fulminante
Ictercia persistente Encefalopatia, sonolncia Sangramento Reduo da macicez heptica Tremores,vmitos Edema TAP e Albumina baixos 1400 g 700g

Hepatite B : Dados Epidemiolgicos

450 milhes de portadores crnico no mundo. O HVB 100 vezes mais infeccioso do que HIV. Mais de 2 milhes de bito / ano relacionado

diretamente com infeco pelo vrus B.

Portador crnico do vrus B apresenta um risco 200 vezes de desenvolver hepatocarcinoma.

A vacina extremamente eficaz.

Cronifica em 5 a 10% adquirido aps 1 infncia e at 90% quando transmisso vertical.

Risco de reativao HBV QT, imunoterapia, Tx

HBsAg (+) varia de 30 a 65%
Maior naqueles com carga viral > 20.000 ui, ALT > 3 x LSN, masculino, Dose elevadas de corticide, rituximab

HBsAg (-), anti-HBc(+) varia de 5 a 10%

J Clin Virol.,41:243-254, 2008

Distribuio mundial do vrus B

Regio amaznica

2 bilhes 1 em 3

Hepatite B Vias de Transmisso

Sexual
Parenteral Vertical

Fatores de Risco para Hepatite B - EUA

Drogas IV - 29%

23%

Heterossexual

Desconhecido - 31,5%

11% Homossexual Contato familiar HBsAg 4% rea de sade 2%

Hemodilise - 0,5%

Transfuso - 2%

Mudana no Perfil dos Fatores de Risco para Hepatite B nos EUA

40 % de casos
Drogas IV

30
20
Heterosexual

10

Homosexual

Transfuso 5 rea sade 0 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988
Alter, 1989

Marcadores Sorolgicos HVB

Cura
Anti-HBs
HBsAg
DNA viral

Anti-HBc IgG

HBcAg HBeAg

Anti-HBc IgM Anti-HBe

Antgenos virais

Anticorpos - defesa

HBsAg

O primeiro marcador a surgir 1 a 10 semanas aps exposio ao vrus, Reagente antes dos sintomas ou da elevao das aminotransferases, Negativa em torno do 4 ao 5 ms, se persiste reagente mais de 6 meses ...CRONIFICAO O anti-HBs positiva 2 a 3 meses aps a negativao do HBsAg - IMUNIDADE Na Hepatite fulminante e em torno de 5% dos casos no se detecta o HBsAg

HBeAg

Surge logo aps o HBsAg

Marcador de infectibilidade e replicao viral

A presena do HBeAg geralmente associada

com a deteco do DNA-HBV

Soroconverso ( HBeAg ---> anti-HBe ), geralmente associa-se com desaparecimento do DNA-HBV e remisso da doena heptica

Anti-HBc IgM

Na infeco aguda anti-HBc IgM

Na janela imunolgica

HBsAg / anti-HBS negativo, o anti-HBc IgM o nico marcador de infeco aguda pelo vrus B

Nas hepatites fulminantes positivo,

Negativa por volta do 4 a 6 ms podendo permanecer at 2 anos,

Nas hepatites crnicas B agudizada pode ser reagente em ttulos baixos.

Anti-HBc IgG

o melhor marcador isolado de exposio ao vrus da hepatite B,

Em geral persiste indefinidamente,
Presente tanto na hepatite aguda, quanto crnica, quanto na cura sorolgica.

Hepatite aguda pelo vrus B

HBsAg reagente Anti-HBc IgM reagente Clnica

ALT e, ou AST 5 a 100 X o LSN

Hepatite Crnica
HBsAg (+) mais de 6 meses ALT ou AST elevadas (< 500 ui) HBeAg (+) vrus selvagem HBeAg (-) / anti-HBe (+) mutante pr-core Carga viral elevada
> 20.000 ui/ml (HBeAg reagente) > 2.000 ui/ml (anti-HBe reagente)

Portador Crnico Inativo do Vrus B

HBsAg reagente por MAIS de 6 meses ALT e ou AST persistente normal Baixa carga viral (< 2.000 ui/ml) HBeAg no reagente Na bipsia heptica, caso seja realizada, pouca inflamao No tem indicao de tratar

Hepatite B que evolui para Cura

HBsAg negativa em geral entre 3 a 6 meses Surge o Anti-HBs reagente ALT e ou AST persistente normal Carga viral indetectvel (ou muito baixa)
Anti-HBc IgG reagente

Anti-HBe reagente

Indivduo vacinado contra Hepatite B

Todos marcadores para o vrus B negativos
HBsAg - HBeAg e anti-Hbe negativos - Anti-HBc IgG e IgM negativos

Anti-HBs reagente

90% infeco neonatal 25 a 30% na primeira infncia 5 a 10% em adultos

Infeco aguda VHB

Infeco crnica VHB

2/3 1/3 Cura

1 a 4% ao ano

PCIVB CHC
Cirrose

Hepatite Fulminante

Transplante ou morte
Progresso da infeco pelo VHB

Qual a evoluo aps contato com os vrus das hepatites?

Nada imune/vacinado/contato prvio Hepatite aguda: anictrica >>>, Ictrica Hepatite fulminante Cura Cronifica
Hepatite crnica Portador crnico inativo Manifestaes extra-hepticas

Cirrose Carcinoma hepatocelular bito

Screening de carcinoma hepatocelular

Ultra-som FP 6/6 meses

Achados Clnicos

Observar hlito heptico, flapping Eritema palmar, aranhas vasculares, Ginecomastia Circulao colateral, edema de MMIi Macicez mvel, rigidez de nuca Hepatimetria diria

Caso2 - Joo, 29 anos, solteiro, motorista, natural de Fortaleza. Procurou o ambulatrio queixando-se de febre baixa e mialgia h 3 semanas. H
uma semana, nuseas e desconforto abdominal e depois ictercia, coluria, e prurido discreto. Como achou que algo estava errado procurou atendimento e realizou os exames que se encontram resumidos na planilha, os exames iniciais esto na coluna C1 (3 semanas aps o incio), a coluna C2 (8 meses) e a coluna C3 48 meses aps.

Bioqumica AST

C1 - 3 semanas C2 - 8 meses C3 - 48 meses aps sintomas aps sintomas aps sintomas iniciais iniciais iniciais 1.200 300 250

ALT
Albumina Globulina TAP (INR) Btotal / Bdireta HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBs

3.500
5,0 2,5 1,20 4/3 Reagente Reagente ?

320
3,5 3,5 1,60 3/2 Reagente No reagente

400
2,8 5,5 2,0 6/5 Reagente No reagente ?

Anti-HVC

No reagente

No reagente

No reagente

Com base na histria e os dados na planilha (seguimento) responda: a) Como classificaria este paciente de acordo com a histria e os dados na coluna C1? b) Qual seria o resultado do anti-HBs na coluna C1, e na coluna C3? c) No final de 48 meses como classificaria este paciente? d) Esta evoluo ocorre em quantos (%) se a infeco foi adquirida na fase adulta?

Bioqumica AST

C1 - 3 semanas C2 - 8 meses C3 - 48 meses aps sintomas aps sintomas aps sintomas iniciais iniciais iniciais 1.200 300 250

ALT
Albumina Globulina TAP (INR) Btotal / Bdireta HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBs

3.500
5,0 2,5 1,20 4/3 Reagente Reagente ?

320
3,5 3,5 1,60 3/2 Reagente No reagente

400
2,8 5,5 2,0 6/5 Reagente No reagente ?

Anti-HVC

No reagente

No reagente

No reagente

Estgio de Fibrose - Metavir

F1 F2

F0

F3

F4 - cirrose

A evoluo da Hepatite B crnica pode ser dividida em 4 fases 1a Fase Imunotolerncia

2a Fase Imunoclareamento 3a Fase Portador inativo 4a Fase Reativao

Fases da Infeco Crnica HBV

Imunotolerante Portador inativo HBeAg(+) HBeAg(-)

HBsAg + HBeAg + ALT nl HBV-DNA > 107

(cpias/ml)

+ nl < 104

+ + > 105
ativa

+ > 104
ativa

Histologia

nl/discreta inativa

Lai et al Lancet 2003;362:2089 ;

Lok et al Gastroenterology 2002;120:1828

Em que Fase o Paciente se Encontra?

Imunotolerncia Portador crnico inativo do vrus B Hepatite crnica
HBeAg (+)* HBeAg (- ) mutante pr-core*

Doena heptica compensada* Doena heptica descompensada*

AASLD Practice Guidelines - Hepatology 45:507-39, 2007

Risco de cronificao aps contato com o vrus B

Transmisso vertical
Cronifica em at 90% dos casos se no realizar gamaglobulina e vacinao ao nascer

Contaminao quando criana (<10 anos)

Cronifica em 20 a 30% dos casos

Contaminao jovem ou adultos

Cronifica em 5 a 10% dos casos

Objetivos do Tratamento da Hepatite Crnica B

Supresso Sustentada da Replicao Viral Remisso da Doena Heptica:
Prevenir cirrose Insuficincia heptica Carcinoma hepatocelular
AASLD Practice Guidelines - Hepatology 45:507-39, 2007
NIH Consensus Development Conference: Management of Hepatitis B. Ann Intern Med., 150:104-110, 2009.

EASL: Management of chronic hepatitis B. J. Hepatol., 50:227-242, 2009

Importncia de reduzir o HBV DNA diminui a incidncia de CHC

Incidncia Comulativa de CHC (%)
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1.3 <300 1.37 300<104 104<105 105<106 HBV DNA (cpias/mL)
Chen C-J, et al. JAMA. 2006;295:65.

14.89 12.17 N = 3653, 13-anos seguimento Cohort

3.57

106

1IU = ~5 cpia/mL

Qual usar? Injeo ou comprimidos?

IFNconv. ou PegIFN

Lamivudina Adefovir Telbivudina Entecavir* Tenovovir*

Objetivo do Tratamento
IFNc PegIFN LMV ADV ETV TNV

Reduzir carga viral

HBsAg anti-HBs

Negativar HBV-DNA

HBeAg anti-HBe Normalizar ALT

Melhora clnica Melhora histolgica Cura No

No

No

No

No No

Barreira Gentica Potncia

Entecavir
Tenofovir* Adefovir Telbivudina Lamivudina

Elevada
Elevada Mdia Baixa Baixa

Elevada
Elevada Mdia Elevada Mdia

* No Brasil liberado apenas no tratamento de HIV (2008)

Melhor esquema teraputico

PREVENO

Uma vez infectado necessitando tratar Competncia Disponibilidade das medicaes Atendimento multidisciplinar Compreenso Carinho

Hepatite C
Assintomtica na maioria dos casos
170 milhes de portadores no mundo (3%)

Cronifica em mais de 80% dos casos

A incidncia tem declinado desde 1989 a principal causa de transplante de fgado 20 a 60% dos paciente em hemodilise +

 Vrus RNA Perodo de incubao 16 a 160 dias Transmisso

Parenteral
Sexual Vertical

No tem vacina Cronifica 50 a 85%

Hepatite Crnica C
Ag core

HCV RNA
Anti-c22/33 TGP Anti-c100 Elisa III

12 16 20 24 semanas aps exposio

52

Positivao dos diferentes testes para VHC

Semanas aps exposio
20 16 12 8 4 0

7 a 10 dias

Elisa 1 Elisa3 Ag core PCR

Vias de Transmisso e Fatores de Risco

Parenteral - predominante
Drogas ilcitas: IV, nasal Sangue e derivados antes de 1994 Hemodilise Acidentes com agulhas / ocupacional Tatuagem / escarificaes/ piercing Acupuntura, manicure, dentistas

Infeco pelo vrus C

Sexual - raro [HIV +] Vertical [HIV, RNA elevado] leite no ! Intradomiciliar Desconhecido

Risco de Transmisso Viral em Acidente com Agulha

Hepatite B Hepatite C HIV 30% 3% 0,3%

Depende da quantidade de vrus Profundidade Estado imunolgico

Lauer & Walker NEJM 345:41-52; 2001

Hepatite pos-transfusional C
5 a 15%

1:103.000

Drogas

Transmisso Parenteral Hepatite C

Compartilhamento de agulhas
Uso do Glucoenergan em atletas dcada de 70

Times Inteiros Contaminados Com Hepatite C No Brasil !

Prevalncia de anti-VHC nas Clnicas de Hemodilise de Fortaleza

Rev Sade Pblica 2004;38:187-93

 Hepatite B Hepatite C AIDS

So iguais?

Hepatites Virais Crnicas

Hepatite B 450 milhes Hepatite C 170 milhes HIV HCV-HIV 38 milhes 10 milhes

OMS, 2006

COINFECO HIV-HCV
Europa 33%

EUA 30%

Asia 26%

Espanha 50%

Brasil 10-65%

Sherman et al. Antiviral Ther 2000; 5(Suppl. 1):6465 Pavan MH. Braz J Infect Dis 2003;7:253-261 Lauer & Walker. N Engl J Med 2001; 345:4145 Soriano et al. XIII International AIDS Conference, 2000; Abstract ThOrB655

Populao com Risco Acrescido

Usurio de drogas injetvel Pessoas que receberam plasma ou derivados antes de 1987 Pessoas que receberam transfuso de sangue, hemoderivados, transplante de rgos antes de 1992 Hemodialisados Doena heptica crnica Filho de mes HVC reagente Mltiplos parceiros sexuais

Populao com Risco Acrescido

Alcoolistas Portadores de HIV Encarcerados Trabalhadores na rea de sade Pessoas com tatuagens, piercings Pessoas que compartilham barbeadores, alicates, tesouras

No se transmite HVC
Beijando Abraando Sentando ao lado Deitando na mesma cama Pegando na mo Usando o mesmo banheiro Comendo no mesmo prato, usando o mesmo copo, o mesmo talher...

Portador HCV positivo

No pode ser excludo:
No trabalho Na escola Na recreao Nas creches No convvio social Por ser portador do vrus C

Quando pensar no diagnstico de hepatite C?

A maioria assintomtico at as fases mais avanadas Screening em bancos de sangue Avaliar ALT/AST elevadas Na avaliao de achado anormal ao US / TC / RM No screening de uso de medicaes: (roacutan, reposio hormonal) Na avaliao de hepatopatia crnica Na avaliao de plaquetopenia, leucopenia

Quando pensar no diagnstico de hepatite C?

Na avaliao pr-transplante Na avaliao de Ferritina elevada Na avaliao de carcinoma hepatocelular Nas manifestaes extra-hepticas:
Porfiria cutnea tarda Crioglobulinemia mista essencial tipo III Glomerulonefrite Lquen plano

Manifestaes extra-hepticas do vrus C

Crioglobulinemia mista essencial Porfiria cutnea tarda Lichea planus Keratoconjuntivite sicca Artrite Anemia aplstica Alteraes imunolgicas Linfoma no Hodgkin Glomerulonefrites

Caso 3- AH, 52 anos, casado, bancrio, natural e procedente de Fortaleza. Procurou seus cuidados com os seguintes exames. Havia histria de alcoolismo, porm, suspendeu aps agosto/95. Cirurgia de apendicite 1990 quando foi submetido a transfuso sangunea. Tabela com os dados laboratoriais
Agosto/1995
Bioqumica AST ALT Albumina Globulina TAP (INR) Btotal / Bdireta HBsAg Anti-HVA IgG 200 350 3,0 2,5 1,40 1/0,3 Negativo Reagente 300 320 2,8 3,5 1,60 3/2 Negativo Reagente 250 400 2,5 5,5 2,0 6/5 Negativo Reagente

Agosto/2005

Agosto/2009

Anti-HVC

Procurou atendimento com HDA. Responda com base nos dados: a- Trata-se de uma doena heptica aguda ou crnica? b- Que exames solicitaria para definir sua hiptese principal?

Agosto/1995 Bioqumica AST ALT Albumina Globulina 200 350 3,0 2,5

Agosto/2005

Agosto/2009

300 320 2,8 3,5

250 400 2,5 5,5

TAP (INR)
Btotal / Bdireta HBsAg Anti-HVA IgG

1,40
1/0,3 Negativo Reagente

1,60
3/2 Negativo Reagente

2,0
6/5 Negativo Reagente

Anti-HVC

Na avaliao do paciente com hepatite crnica C

Aminotransferases - 1,5 x LSN
PCR qualitativo define infeco, avaliar RVR, RVFT, RVS PCR quantitativo avaliar RVP Genotipagem define tempo de tto e preditivo de resposta teraputica Bipsia heptica define o tratamento, avalia

PF, 45a, hepatite crnica C, 65 kg

Carga viral 468.000 UI, AST : 84 UI, ALT: 100 UI, INR: 1,40, Pt:7,0 g/dl, Alb. 3,0 g/dl Bipsia heptica: A1F2 Gentipo 1 a 1.3.2010 Iniciou esquema PegIFN + Riba 1.6.2010 PCR 234.000 (a) PCR 4.680 (b) PCR negativo (c) 1.2.2011 PCR qualitativo negativo 1.8.2011 O que deveria acontecer para acontecer a RVS?

PF, 45a, hepatite crnica C, 65 kg

Carga viral 468.000 UI, AST : 84 UI, ALT: 100 UI, INR: 1,40, Pt:7,0 g/dl, Alb. 3,0 g/dl Bipsia heptica: A1F2 (a), e se fosse A1F1 (b) e se fosse A2F4(c) Gentipo 3 a 1.3.2010 Iniciou esquema PegIFN (no Brasil IFN c) + Riba 1.9.2010 PCR - Negativo (a) PCR Positivo (b) Quando devo realizar RVS ? E o que solicito ? 1.8.2011 O que deveria acontecer para acontecer a RVS?

Fgado Cirrtico

Micronodular

Macronodular

E agora ... Exame positivo!

Progresso da Fibrose Heptica na Hepatite C

Poynard, 2000

Rpido
4 3 2 1 0 10 20

Intermedirio Mdia 30 anos

Lento

30 40 50 Durao em anos

Evoluo para Cirrose na HCV

Lenta > 30 anos Rpida < 20 anos

Gnero lcool Grau de fibrose Idade contgio Durao HCV-HBV HIV-HCV

CD4

fem no F1-F2 jovem curta no no

>200

masc sim F3-F4 idoso longa sim sim

<200

Infeco Crnica pelo Vrus C

ALT ou AST >1,5 LSN Bipsia heptica
Leve Moderada Severa Cirrose

ALT/AST: normal Observar ****

Incidncia CHC 1 a 4 % ao ano

Observar **** Vacina B e A Parar lcool Repetir bipsia heptica 3 a 5 anos

Compensada

Descompensada
Transplante

Tratar

Cintica Viral
Replicao/dia Meia vida

Vrus C Vrus B

1012 virions / dia 1011 virions / dia

1,5 a 4,6 horas 24 horas

HIV

1010 virions / dia

Hepatology , jun/03

5,8 horas

Comparao entre carga viral e replicao viral

Carga viral elevada > 800.000 UI/ml
Vrus C 1.000.000.000.000 virions / dia Vrus B 100.000.000.000 virions /dia

Vrus HIV 10.000.000.000 virions / dia

Complicaes das Hepatites

Hepatocarcinoma

Hepatite fulminante Cirrose Fgado 700 g ( nl 1400 g)

Hepatite C Crnica Tratamento Atual

Gentipo 1

cura 30 a 50% - 12 meses Gentipo 2 ou 3 cura 60 a 80% - 6 meses

IFN peguilado a-2 (Pegasys) 180 g/semana IFN peguilado a-2b (Pegintron) 1,5 g/kg de peso/semana IFN convencional 3.000.000 ui 3 x semana

Ribavirina oral, peso < 75 kg (1,0 g) > 75 kg (1,250 g)

Avaliar resposta ao tratamento

RVP 12 semana Queda 2Log10 ou Negativao do PCR
RVFT PCR qualitativo negativo
Gentipo 1 - 48 semana Gentipo 2 ou 3 24 semana

RVS PCR qualitativo (-) 24 semanas aps tratamento

Gentipo 1 na 72 semana (48 semanas tto + 24 semanas) Gentipo 2 ou 3 na 48 semana (24 semanas tto + 24 semanas)

Respondedor virolgico rpido negativao PCR ultrasensvel < 50 cpias/ml na 4 semana de tto

Qual a melhor semana para predizer RVS?

Na 4 semana (RVR)
PCR qualitativo < 50 IU/ml

Na 12 semana (RVP)
negativao PCR Queda de 2 log10 (avaliar na 24 semana)

Na 24 semana gentipo 1 Aps primeira dose ? (1 semana)

Novas Drogas no Tratamento HVC

Alm do interferon peguilado + ribavirina Specifically Targeted Antiviral Therapy contra o vrus C (STAT-C): telaprevir, boceprovir Associao de inibidores das proteases, inibidores de anlogos nucleotdeos e no nucleotdeos, inibidores das polimerases
J. Hepatol., v. 48, supl. 1, p. 372a, 2008 Hepatology, v. 48, p. 1700-1712, 2008

Muito semelhante a hepatite pelo vrus A

Rara no Brasil

Acomete mais gestantes 30% mortalidade

Transmisso fecal-oral

Tratamento inespecfico
Preveno no existe vacina

Hepatite pelo Vrus E

Orofecal gua e alimentos contaminados Contato pessoal (< que hepatite A) Anti-HVE em 1 a 2 % populao normal ! Parenteral doadores de sangue hemodilise Casos espordicos no Brasil No Cear poucos casos documentados

Distribuio da Hepatite E

Novos vrus ?
Vrus G Vrus TTV e suas variantes
Sanban, Yonban, Tusoi, Prav

Vrus Sen-V e suas variantes

SenV-D, SenV-H

AINDA aguardam definio quanto a patogenia