UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE ENFERMERIA SEGUNDA ESPECIALIZACION EN PACIENTE CRITICO EN NEONATOLOGIA

CURSO: NEONATOLOGIA CLINICA EN UCIN

TEMA: ICTERICIA CONJUGADA

DOCENTE:
DR. GUILLERMO ORIUNDO ANTAY INTEGRANTES: LIC ENF. MEDALIT FABIAN SAAVEDRA LIC ENF. KETTY BERROSPI PAZ

ICTERICIA

ICTERICIA

DEFINICIN:
Signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica, caracterizada por la acumulacin en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degracin del grupo heme de la hemoglobina.

 ICTERICIA

DEFINICIN:
El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L) Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia

Sin embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL
La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica

 ICTERICIA

DEFINICIN:
La ictericia se detecta primero en la esclera El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina diagnstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias. La causa ms comn de estas es la hipercarotinemia Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasas avanzadas tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina

ETIOLOGA

 ICTERICIA
ETIOLOGA:
CAUSAS PREHEPATICAS anemia hemoltica CAUSAS POSHEPATICAS coledocolitiasis CAUSAS HEPTICAS cirrosis heptica

 ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas de ictericia en nios pueden ser
Ictericia del recin nacido Ictericia por lactancia materna Ictericia por la leche materna Hepatitis viral Anemia hemoltica Malaria Atresia biliar Hepatitis autoinmune

 ICTERICIA

ETIOLOGA:
Las causas en adultos pueden ser
OBSTRUCTIVAS Obstruccin de los conductos biliares HEPATOCELULARES Anemia hemoltica

Colestasis inducida por medicamentos

Estenosis biliar

cirrosis alcohlica
Hepatitis viral

Hepatitis inducida por medicamentos

 METABOLISMO Y

EXCRECIN DE BILIRRUBINA

 METABOLISMO Y

EXCRECIN DE BILIRRUBINA

Producto de la degradacin de la Hb.

Se metaboliza en el hgado (conjugacin) y es excretada por la bilis y las heces.

80% excretada por las heces.

20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hgado (circulacin enteroheptica) o excretada por los riones.

METABOLISMO Y EXCRECIN DE BILIRRUBINA

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina conjugada
La mayor parte se elimina por va biliar Intestino Pigmentos fecales Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por va renal

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA

Circulo enteroheptico Desconjugacin en intestino Por la bglucoronidasa Reabsorcin

B-glucoronidasa

 FISIOPATOLOGA DE LA

ICTERICIA

Sistema reticuloendotelial del HGADO

BAZO, Mdula sea y los capilares.

2/3 del total

1/3 del total

BILIRRUBINA
15-20%

80-85%

Metabolismo de la hemoglobina

Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz

FISIOPATOLOGA DE LAS ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.

-

ES TXICA. EST UNIDA A ALBUMINA. ES LIPOSOLUBLE. NO EXCRETABLE POR EL RIN. NO EXCRETABLE A VAS BILIARES. NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

FISIOPATOLOGA DE LAS ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.

-

NO TXICA. NO EST UNIDA A PROTENAS. ES HIDROSOLUBLE. EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN. EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES. NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

 La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a

Formacin excesiva de la bilirrubina Disminucin de la captacin, conjugacin o eliminacin de la bilirrubina Regurgitacin de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

 Aumento de la bilirrubina no conjugada

Produccin excesiva Dficit de la captacin de la bilirrubina Falta de conjugacin de la bilirrubina

 Aumento de la bilirrubina conjugada

Disminucin de su eliminacin a los conductos biliares Fugas retrgadas de bilirrubina

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A. HEPTICAS Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de Dubin-Johnson y Rotor Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis Por colestasis intraheptica:
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara,

sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A. HEPTICAS Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de Dubin-Johnson y Rotor Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis Por colestasis intraheptica:
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara,

sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

a) Alteracin en la excrecin intraheptica por trastornos hereditarios:

Sndrome de Dubin-Johnson Sndrome de Rotor

Sndrome de Dubin-Johnson
Ausencia en la expresin del transportador de aniones orgnicos

multiespecfico de la membrana canalicular (MRP2).

Desorden raro autosmico recesivo El paciente est usualmente asintomtico Puede haber una leve hepatoesplenomegalia Presenta un curso benigno con buen pronstico Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I

Sndrome de Rotor

Desorden autosmico recesivo

Clnicamente similar pero menos frecuente que el

sndrome de Dubin-Johnson
Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una

Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay pigmentacin negra en la biopsia heptica, y que en la colecistografa hay buena captacin de la vescula biliar

CUADRO CLNICO

 El paciente con ictericia plantea un desafo diagnstico

interesante y trascendente. El cuadro clnico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico se debe obtener una buena historia clnica y examen fsico. En la actualidad es posible realizar el diagnstico etiolgico de certeza en ms del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: a) los datos obtenidos por la anamnesis; b) el examen fsico; c) los exmenes de laboratorio d) los mtodos por imgenes no invasivos(ecografa) e) los estudios invasivos y endoscpicos.

HISTORIA CLINICA Anamnesis

<30 aos--hepatitis viral >50 aos--litiasis biliar, el cncer de pncreas y de la va biliar y la cirrosis alcohlica.
Hbitos y Hombres: colangitis esclerosante primaria txicos Mujeres: cirrosis biliar primaria,litiasis biliar

Edad:

Sexo

Hbitos y txicos

la sexualidad (promiscuos, homosexuales, bisexuales) drogadiccin y alcoholismo.

riesgos laborales tratamiento odontolgicos Tatuajes, piercing Lugar de origen, viajes(HVB-HVA)

Exposicin y contactos

 Forma de comienzo comienzo brusco: hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis

coledociana.
La instalacin lenta e insidiosa: neoplasia del pncreas y la la

cirrosis.
Presencia de fiebre y escalofros: la fiebre puede preceder o acompaar a la ictericia en la hepatitis

viral, txicas (alcohlica, por drogas), la litiasis y el hgado de sepsis. Habitualmente desaparece o se atena en la fase ictrica de la hepatitis viral.
Los escalofros acompaan a la obstruccin por litiasis (fiebre

biliosptica de la colangitis aguda) y debido a la posibilidad de evolucionar a una sepsis, esta situacin requiere la desobstruccin urgente.
Los escalofros tambin son frecuentes en la hepatitis alcohlica.

 Dolor abdominal Clico abdominal en hipocondrio derecho:

coledocolitiasis dolor constante e ictericia en hipocondrio derecho: Tumores en hgado. Ictericia con prurito pero sin clico: colestasis Dermatitis: RX a drogas Hepatitis Fiebre + escalofros: colangitis Dolor abdominal: hepatitis aguda. Dolor epigstrico e irradiado a la espalda: lesin pancretica (cncer, absceso, pancreatitis aguda).

 Prurito: el sndrome de colestasis intraheptica o

extraheptica. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas. Deterioro del estado general; la prdida importante de peso sugerir el diagnstico de cncer de cabeza de pncreas. Otros antecedentes: caractersticas de la orina y la materia fecal, antecedente de intolerancia a la ingesta de grasas (probable presencia de litiasis biliar). La Ictericia en pacientes operados recientemente: dao o ligadura del conducto biliar comn. Si aparece semanas o meses despus: clculos residuales o estenosis traumtica del conducto.

EXAMEN FISICO

Estado general: los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresin de estar ms ictricos que enfermos, a diferencia de los que padecen enfermedad hepatocelularque, con ictericias moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado general. Prdida importante de peso que se manifiesta por consuncin muscular (atrofia de los msculos temporales y de los interseos), en el contexto de un paciente ictrico(cncer de cabeza de pncreas). Grado de ictericia: El color amarillo plido (ictericia flavnica]: anemia e ictericia leve(ictericias hemoltcas). Son enfermos ms plidos que ictricos. El color amarillo rojizo (ictericia ru/nica) :lesiones heparocelulares. Un tinte verde aceituna (ictericia vgrdmca]: colestasis. En las colestasis crnicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formacin de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melnica).

Piel

Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis. Xantomas y xantelasmas: colestasis cronica(cirrosis biliar primaria). Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensinp ortal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. Sufusin conjuntival estar presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En cirrosis alcohlica: hipertrofia parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o centinela) generar la sospecha de una neoplasia pancretica o gstrica con metstasis hepticas.

Examen abdominal: venas superficiales prominentes (circulacin colateral) y venas periumbilicales dilatadas que corresponden a hipertensin portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari, ICC, tuberculosis entre otros.

Palpacin heptica:

Hgado grande y ligeramente doloroso: hepatitis. Pequeo en necrosis masiva del hgado. En el enfermo con cirrosis heptica, la palpacin del hgado revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe asctis, puede comprobarse el signo del tmpano. Recurdese que slo en los estadios finales el hgado cirrtico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia ptrea define al hgado metastsico. Deber explorarse en especial el lbulo izquierdo. Tambin puede ser macronodular en la cirrosis posnecrtica. Se palpar una masa dura en hepatoma. En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave. Habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia tricuspdea, ICC, esteatosis heptica y enfermedad heptica poliqustica. En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso.

Palpacin de la vescula; El hallazgo de una vescula palpable, que puede ser tambin visible, en un paciente ictrico (signo de Bard y Pick): obstruccin mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico. Segn la ley de Courvoisier-Terrier, constituye la clave diagnstica del carcinoma de cabeza de pncreas. El hallazgo de una vescula palpable y dolorosa es un hecho frecuente en el contexto de una colecistitis aguda (cuyo mecanismo ms comn de produccin es el enclavamiento de un clculo en el conducto cstico) pero que en este caso, el paciente no tiene ictericia.

Palpacin del bazo: La esplenomegala sugiere que ictericia es hepatocelular o hemoltica. La existencia de ictericia flavnica con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la trada de! sndrome hemoltico. Si la esplenomegalia es masiva, se deber pensar en hemopata maligna (linfoma o sndrome mieloproliferatvo), en hipertensin portal. Si el paciente padece un cuadro clnico y humoral de colestasis con esplenomegalia, las etiologas probables sern colangitis esclerosante, enfermedades inihrativas o granulomatosas (TBC miliar), y neoplasia de pncreas con obstruccin de la vena esplnica. La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los pacientes. Esta incidencia aumenta cuando est acompaada por sndrome mononuclesico por los virus de la hepatitis, por EpstcinBarr (mononucleosis infecciosa) y por citomegalovirus.

Otros hallazgos del examen fsico: Coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una enfermedad hepatocelular (cirrosis heptica). La presencia de un exudado peritoneal con ictericia sugiere etiologa tuberculosa o carcinomatosa

EXMENES DE LABORATORIO

Exmenes de Laboratorio:

Hemograma Eritrosedimentacin Hepatograma Enzimas hepticas

Transsaminasas

Fosfatasa Alcalina (FA) Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) Pseudocolinesterasa Glutmico deshidrogenasa (GLDH) Lctico deshidrogenasa (LDH) Factores de coagulacin Proteinograma electrofortico

Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP) Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)

 Mtodos por imgenes no invasivos:

Ecografa Tomografa computarizada Colangiorresonancia

Estudios invasivos y endscopicos:

Colangiografa transparietoheptica percutnea (CTP) Colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE)

HEMOGRAMA
La anemia es habitual en el cirrtico
La panctopenia en los casos de hiperesplenismo

La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohlica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangits)

En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces sndrome mononuclesico (55% o ms de las clulas son linfomononucleares con cualquier recuento de glbulos blancos)
La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por frmacos

ERITROSEDIMENTACIN

Es normal en la mayora de las hepatitis virales

La necrosis hepatocitica la acelera

HEPATOGRAMA

Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de ictericia

En la ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez excede los 5 mg/dL En las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes que acompaan a la evolucin clnica En las obstructivas, la bilirrubina total tienden estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d El hallazgo de cifras superiores suscitar Ia sospecha de nsuficiencia renal asociada

ENZIMAS HEPTICAS

Transsaminasas

Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP) Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)

Fosfatasa Alcalina (FA) Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) Pseudocolinesterasa Glutmico deshidrogenasa (GLDH) Lctico deshidrogenasa (LDH)
Factores de coagulacin Proteinograma electrofortico

TRANSAMINASAS

La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales.

Los niveles ms altos se observan en las hepatitis txicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia En la hepatitis viral es caracterstico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO Cuando la elevacin de transamnasas ocurre con una relacin inversa (ms TGO), se debe sospechar hepatitis alcohlica En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las transaminasas con elevacin persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) ndica una necrosis masiva del hgado (sndrome de alarma de Schmidt).

FOSFATASA ALCALINA

Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilar (colestasis) u sea

Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar adems el aumento de otra enzima de colestasis como la GammaGlutamiltranspeptidasa yGT

En el sndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de cabeza del pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis hepticas).

PSUDOCOLINESTERASA

Indica una masa heptica funcionante, y su

descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular

LCTICO DESHIDROGENASA

Francamente elevada en un paciente ictrico sugiere hemolisis debe

ser complementada con otros marcadores de hemolisis GT

La LDH tambin aumenta en las hepatitis txicas

MTODOS POR IMGENES NO INVASIVOS

Ecografa, TC Colangiorresonancia

Para evaluar:

Ecoestructura heptica (esteatosis) El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple) Las caractersticas de la va biliar intraheptica y extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis, colecistitis) La estructura del pncreas.

ECOGRAFA

TC

COLANGIORRESONANCIA

CPRE
Imagen

de CPRE donde se visualizan mltiples clculos en coldoco y dilatacin de vas biliares