Bloqueios Espinhais

Elizabeth Teixeira Noguera Servin

Bloqueios Espinhais A Histrico

- 1898: August Bier - 1 raqui hipobrica com cocana

- 1 falha humana: Hildebrandt em Bier (1a cefalia) - 1903: Tuffier, na Frana, metodizou, divulgou, escreveu

livro sobre raqui

- 1977: uso da bupivacana isobrica intratecal - Dcada de 80: associao de opiides no neuroeixo - 1991 Anestesia combinada Raqui-Peridural

Bloqueios Espinhais B Consideraes Gerais

Devem ser realizadas em locais onde haja equipamentos para reanimao
- Aps avaliao pr- anestsica
-

Acesso venoso Monitorizao

- Preparar material antes de posicionar paciente - Assepssia, anti-sepssia

Bloqueios Espinhais C - Anatomia

- A coluna vertebral constituida por 33 vrtebras:
- 07 cervicais; 12 torcicas; 05 lombares; 05 sacrais; 4

coccgeas

-Vrtebra: Corpo; Pedculo; Lmina vertebral; Processo

espinhoso e transverso. peridural.

-No canal medular: medula espinhal, nn espinhais, espao

-5a vrtebra sacral no fundida post, formando o hiato

sacro (trmino caudal do espao peridural).

Bloqueios Espinhais

Bloqueios Espinhais

Viso Cranial de uma vrtebra lombar, www.sogab.com.br

Bloqueios Espinhais C Anatomia -Ligamentos:

-Supraespinhoso: de C7 ao Sacro. Acima de C7 chamado

ligamento Nucal, que se fixa protuberncia occiptal. c/ o supraespinhoso.

-Interespinhoso: se comunica ant com lig. Amarelo e post.

-Amarelo: resistente, tem 2 pores D e E, que correm adjacentes lmina vertebral e se fundem na linha mdia. -Longitudinal ant e post: correm sobre os corpos vertebrais.

Bloqueios Espinhais Dura-mter:

-incio: forame magnum (se funde c/peristeo do crnio) -fim: S2 (se funde ao filum terminale) -lateralmt: se extende ao longo dos nn espinhais e continua c/ tec conectivo do epineuro, no forame vertebral. - acelular, exceto por 1 camada de cls que a separa da Aracnide. -Entre Dura e Aracnide existe o Espao Subdural. -Injeo Subdural ocorre em 0,82% das tentativas de peridural e aproximadamente 10% das tentativas de raqui.

Bloqueios Espinhais Aracnide:

- Delicada, avascular, camadas sobrepostas de cls

achatadas e tec conectivo.

- As cls so interconectadas por junes frequentes que

so responsveis pelo fato de a aracnide ser a principal barreira contra movimento de drogas entre o espao peridural e medula espinhal.
- O espao subaracnide fica entre a aracnide e a Pia-

mter, e contm o LCR.

Bloqueios Espinhais Medula Espinhal:

-No 1o trim. gestao: medula vai do forame magno ao fim da coluna. -Depois a coluna cresce mais que a medula. -Ao nascimento: medula termina a nvel de L3. -No adulto: a nvel de L1. -A medula origina 31 pares de nn espinhais, c/ 1 raiz motora Ant e 1 sensitva Post. -Dermtomo: rea da pele inervada por 1 nervo espinhal.

Bloqueios Espinhais Medula: vascularizao

-Art. Espinhais ant e post: ramos das art. Vertebrais. -Art. Espinhais Laterais ou Radiculares: ramos de vasos segmentares cervicais, torcicos e lombares. -Essas art se anastomosam entre si, formando uma abundante rede perimedular que emite ramos que penetram toda espessura da medula. -Artria de Adamkiewicz: artria radicular que irriga segmentos da medula que inervam MMII.

Bloqueios Espinhais D-Tcnicas de Puno:

- Decbito lat ou sentado - Acesso

Mediano: agulha ultrapassa pele, SC, ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo, espao peridural (Anestesia Peridural), dura-mter (Injeo Subdural), aracnide (Anestesia Raqui).

- Acesso Lateral: agulha inserida 1,5 cm lat linha mdia,

num ngulo de 25o c/ essa linha. Evita os ligamentos supra e interespinhosos que so calcificados em idosos.
- Linha de Tuffier: bordas sup cristas ilacas: L4-L5 ou L5.

Bloqueios Espinhais E- Indicaes:

Raqui: - Cirurgias abdome inferior, perneo e MMII. Peridural: -promove anestesia segmentar (dose, volume, veloc injeo), podendo ser usada em cirurgias de mama, cesreas, varizes, etc. No d relaxamento muscular com o da raqui. -cirurgias de MMII, abd, pelve; tto dor radicular (estenose canal, hrnia discal) com CO e AL; analgesia contnua c/ opiide.

Bloqueios Espinhais F: Contra-indicaes:

Raqui: -infeco no local, recusa do pac, hipovolemia, dist coagulao, anormalidades anatmicas, dificuldades tcnicas. Relativas: sepse, bacteriemia, dist neurolgicos. Peridural: idem. -Tcnica: Dogliotti- perda de resistncia, Gutierrez- observao de aspirao de bolha pendente. -Ordem: simptico, nociceptivas, tato, propriocepco e motor.

Raquianestesia
Doses: -para atingir L2: bupivacana hiperbrica 7,5 mg/ hipobrica 8-10 mg -para atingir T10: bupi hiperbrica 10-12 mg/ isobrica 10-15 mg -para atingir T4: bupi hiperbrica 15-20 mg/ isobrica 15-22 mg Nvel: baricidade do AL, local de puno, velocidade de injeo, dose, volume, posio da mesa, barbotagem.

Raquianestesia

Raquianestesia Complicaes:
-hipotenso arterial: DC por RV. consequncia previsvel. Varia c/ idade, ASA. Tratamento: Hidratao, vasopressor, O2. -cefalia ps-puno -dor nas costas: at 50%, s/ relao c/ calibre da agulha.

Raquianestesia Complicaes Neurolgicas:

Irritao Radicular Transitria: dor em ndegas, regio dorso-lat das pernas, bilateral, surge nas 1as 24 h, aps perodo assintomtico. Cede com AINH, dura 2-3 dias. Relacionada c/ toxicidade da lidocana e posio de litotomia. Sndrome da Cauda Equina: perda sensibilidade perneo, fraqueza muscula MMII, disfuno vesical e intestinal, aparece logo aps reverso da raqui, causada por trauma direto/indireto de razes, isquemia, infeco, reaes neurotxicas.

Raquianestesia
Meningite Assptica: febre alta, cefalia, rigidez
nuca, fotofobia, incio agudo, dentro 24 h, benigna, autolimitada, dura at 1 semana, causada por detergentes, pirgenos, sg ou protenas. Tto inclui ATB p/ evitar consequncias da M.Bacteriana no Ttada.

Aracnoidite Adesiva: grave, incio lento, em diassemanas aps raqui, c/ reduo sensibilidade MMII e perneo, com disfuno vesical e intestinal, pode evoluir p/ paraplegia completa e at bito. Causada por adio de subst ao AL p/ alterar sua baricidade (lcool, accia) e contaminao c/ antisspticos/detergentes. Ocorre reao inflamatria, surgem septaes c/ obstruo ao fluxo do LCR, aumento da PIC, isquemia medular.

Peridural -Agulhas:
Tuohy: ponta arredondada, com abertura lateral, que diminui a chance de puno acidental da dura-mter e facilita introduo de cateter. Weiss: possui borboleta lateral.

Dose-teste: 3 mL AL c/ vasoconstritor, espera 2-3 min, verifica se

houve taquicardia, hipertenso ou sinal de bloqueio subaracnideo. controverso. Melhor aspiraes repetidas.

Peridural
Complicaes Devidas ao Anestsico:
Toxicidade Sistmica: injeo intravascular inadvertida ou absoro . Primeiros sinais so: gosto metlico, zumbido e tontura. Surgem dislalia, sonolncia e tremores, convulses, insuf. respiratria,parada CV. Ao primeiro sinal iniciar assistncia ventilatria, anticonvulsivante venoso, IOT, reposio volmica, vasopressor. Alergia: rara, surgem prurido, eritema, broncoespasmo, edema, hipotenso. Tto inclui antihistamnicos, corticide e adrenalina, hidratao.

Peridural Complicaes da Tcnica:

Raqui total: perfurao no-detectada da dura com
injeo subaracnidea de altas doses de AL. Tto: assistncia ventilatria e CV.

CPP Fstula Liqurica: muito rara, o Tto repouso no leito

por 7-10 dias e Acetazolamida.

Peridural Bloqueio Simptico e Hipotenso: vasoplegia

venosa, bloqueios at T8 (rebordo costal) no costumam causar hipotenso. Tto com hidratao e vasopressor.

Nusea e Vmito: consequncia de hipotenso ou

hipoxemia. Tto: O2 e controlar PA.

Depresso Respiratria:

por sedao , reduo da aferncia sensitiva, uso de opiides.

Peridural Infeco:
rara. Mais comum c/ cateter de longa permanncia. Mais freqte infeco do SC p/ S. epidermidis. Abcesso peridural raro: compresso medular (paraparesia, dist. Esfincteriano, dor radicular intensa) e febre.

Sangramento e Hematoma Peridural:

mais comum em pac heparinizados ou c/ dist coagulao c/ AP < 70% (evitar). Heparina baixo peso s/ alter do coagulograma no apresentam risco maior. Evitar cateter.

Peridural Total:
suporte.

difuso at regio cervical. Tto de

CPP
-complicao tardia + comum em anestesia -+ em jovens, mulheres, cirurgias obsttricas -Clnica: cefalia q surge 24-72 h ps-puno, costuma ser autolimitada (70-80% c/ 1 sem), melhora c/ decbito horizontal, piora qdo senta. Pode ter dor nucal, N, V, fotofobia, vertigens. -influem: calibre e tipo da agulha (Tuohy 18G- 70%, Whitacre 27G- 0,59%), orientao do bisel, nmero de tentativas, tcnica.

CPP
Diagn. Diferencial: cefalias, hematoma intracraniano, ar intracraniano (some em 3 dias), meningite (febre), TVCortical ps-parto (trombos nas vv corticais por leso vasc no esforo do parto). Tto Conservador: -repouso (relativo), analgsicos, BZD, hidratao, enfaixamento abd. Tto Invasivo: -Blood Patch: injeo sg autlogo peridural. o + efetivo. Tcnica assptica, no local ou abaixo da puno anterior. Injeo lenta e gradual. Contra-ind: sepse, infeco local, da neurolgica ativa.

CPP
Complicaes do Blood Patch:
- Graves: Meningite, Aracnoidite, Abcesso Peridural. - Comuns: dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pac), rigidez

de nuca, hipertermia, vertigem, paresia nn cranianos. Transitrios, duram 24-30 h. - Aracnoidite: sg no espao subaracnideo. Dor c/ irradiao p/ MMII, fono e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tto: AINH, anticonvulsivantes. - Meningite: por falha na assepssia ou contaminao por agente do sg do pc. Tto: ATB. - Abcesso: sinais de compresso medular. Tto: drenagem imediata.