Clnica y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad

Miguel Mrquez
Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Francs Director de la Carrera de Mdicos Especialistas en Psiquiatra Unidad Acadmica Francs - Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

ESTRES
ANSIEDAD MIEDOS

MIEDO Amenaza

ESTRS Alerta

ANSIEDAD Conflicto

MIEDO

Amenaza - Peligro
Seales explcitas Innatas y adquiridas
MM 01

MIEDO

Conductas ms o menos elementales de lucha, huida, parlisis, escape frente a peligros reales o frente a peligros potenciales que no generan conflicto

MM 01

ESTRES

Seales explcitas Adquiridas

MM 01

ALERTA

ESTRES
Activacin biolgica con respuestas del sistema nervioso autonmo (simptico) y neuroendocrinas (eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal)

MM 01

ANSIEDAD
*Conflicto

necesidad de tomar decisiones bajo riesgo o definir comportamientos en los que hay muchas alternativas potencialmente correctas

ANSIEDAD
Incertidumbre Impredictibilidad Incontrolabilidad Anticipacin Preocupacin Conflicto*

ANSIEDAD

Respuestas enormemente variadas Conductas electivas y/o inhibicin de conductas

Componentes cognitivos -racionales- predominantes

(anticipacin, preocupacin)

MM 01

La importancia de estar bien ubicado y tener las conexiones correctas

Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale

Grandes temas de la medicina en el siglo XXI

Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999

Qu es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo hace diferente a todos los otros rganos? Yo dira que que es una estructura en la que la posicin de sus clulas en el cerebro y sus conexiones con otras clulas cerebrales juega un rol absolutamente crtico en la determinacin de sus funciones.

El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se organizan en torno a centros corticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentran recprocamente interconectados

Necesidad/Motivacin Reconocimiento de un objetivo

Establecimiento de pasos intermedios

Cadena de asociaciones

Toma de decisiones Conflictos

Interrupcin del programa

Elaboracin de un programa de comportamiento (motor)

Monitoreo (proceso comparador)

Decisiones adecuadas

Secuencia de pasos de ese programa

Prximo paso
MM 01

Contenido de los pasos de ese programa

CPP

(ejecucin)
NC/P Estriado Dorsal

Estriado Dorsal NRT

CSM

CPF
NVMT
NVAT NVLT

AlloC CAFT

CPR CPH
CE

Sistema Su Septo-hipocmpico
CC
CM

GD CA3

(monitoreo) CA1
Se

NDMT PD PV
NC/P Estriado Ventral

Actividad motora

Pr Pc (motivaciones y programas)

Estriado Ventral SN SN

N Acc

Amgdala Extendida
NRT (asociaciones)

Amgdala
Ht

CSup
Movimiento ojos/cabeza

NPP
Actividad locomotora

ATV A10

LC

MM 01

La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo, a la memoria, a la exploracin del contexto y la localizacin de objetos en el espacio, a la organizacin de los programas motores y a las funciones ejecutivas para organizar su sustrato neural Miguel Mrquez AAP 2001

Cortezas sensoriales
Modificacin conductal Predicciones Evaluacin

LOBULO TEMPORAL Cortezas perirrinal y parahipocmpica

Corteza Cingulada Posterior

SUBICULO
Comparador

Mundo

Corteza Entorrinal

Septum medial

CA1
Colaterales de Shaffer

GABA

Va perforante

Ncleo supramamilar medial

CA3
Proyecciones noradrenrgicas ascendentes (Locus Coerulus)

Fibras Musgosas

Clulas granulares
Ncleo reticular Proyecciones serotoninrgicas (Ncleos del Rafe)

Giro Dentado

Trastornos de Ansiedad (DSM IV)

Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno de Panico
con o sin agorafobia

Agorafobia
con o sin historia de trastorno de panico

Fobia especifica Trastorno de Ansiedad Social Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno por Estres Postraumatico Trastorno por Estres Agudo

Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medica Trastorno de Ansiedad por uso de sustancias

Epidemiologa
T. Pnico
Prevalencia Relacin M/F Edad de comienzo Factores 1.5-3.5 1/2 20 - 30

F. Social
3-13 1/1 13 - 20

F. Esp
11 1/2 7 / 25

TAG
4-6 1 / 1.5 25 35

TOC
2.5 1/1 13 / 22*

TEPT
1 / 14* 1/3 5 / 70

heredofamiliares

++

* dependiendo de la poblacin estudiada

Comorbilidad entre Categoras del DSM

(en porcentajes)
Diagnstico Principal
TPA n: 55 F. SOC. F. ESP. n: 24 TOC TAG

Diagnstico Adicional TP TPA

n: 17

n: 12

n: 22

*
24 44

*
17 25 8

27

F. SOCIAL
F.SIMPLE

29
*

8
33

59
23

TOC
TAG T.DEPRESIVO

2
13 38 17

6
24 6 12

*
0 33 33

9
* 30 27

4
8 21
Sanderson, 1987

MAYOR
T. DISTIMICO

Ansiedad crnica con perodos de exacerbacin

Das

Semanas

Nivel de ansiedad crnica

Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

Cuando los pacientes consultan

Das

Semanas

Nivel de ansiedad crnica

Trastorno de Pnico
4 de 13 sntomas
Palpitaciones o mayor frecuencia cardaca Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torcico Inestabilidad, mareo o desmayo Nuseas o molestias abdominales Desrealizacin o despersonalizacin Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofros o sofocaciones

Miedo Ansiedad anticipatoria

Ideacin Catastrfica Sesgos cognitivos

Parlisis Inquietud

Somticos

Emocionales

Cognitivos

Conductuales

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Alteraciones del sueo Irritabilidad Vigilancia Registo Hiperactividad autonmica

Preocupacin Ansiedad top down Anticipacin

Tensin Motora Inquietud

Somticos

Emocionales

Cognitivos

Conductuales

Trastornos Fbicos

Hiperactividad Autonmica (simptica) Respuestas Parasimpticas Switches

Somticos

Miedo Asco Ansiedad anticipatoria

Condicionamientos Mecanismos vicarios Aprendizaje Evitacin Aversin Preparacin

Emocionales

Cognitivos

Conductuales

Trastorno de Ansiedad Social

Rubor, temblor, palpitaciones, transpiracin, nusas, diarreas, uretra pdica

Miedo Vergenza Ansiedad anticipatoria

Evaluacin social negativa ante situaciones asertivas, de interaccin social, y de rendimiento Sesgos atencionales y emocionales Desvalorizacin Cognitivos

Evitacin Mirada baja Voz hipofnica Limitaciones gestuales Monoslabos Mutismo

Somticos

Emocionales

Conductuales

Trastorno por estrs postraumtico

Hiperactividad autonmica

Miedo Entumecimiento afectivo (numbing)

Reviviscencias intrusivas (ideas, imgenes) Alteraciones de la memoria Menor velocidad de procesamiento Cognitivos

Conductas Discordantes Evitacin

Somticos

Emocionales

Conductuales

Trastorno obsesivo compulsivo

Miedo Ansiedad Rabia Hiperactividad autonmica Somticos Emocionales

Eventos Intrusivos Obsesiones Rigidez cognitiva Dficits FFEE Sesgos atencionales y motivacionales fluidez verbal y no verbal Dficits mnsicos para material verbal y visual Cognitivos

Tensin Motora Inquietud

Conductuales

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica

La ansiedad, en tanto fenmeno psicopatolgico, se presenta como un conjunto sindromtico que incluye sntomas emocionales, cognitivos, conductuales motores y somticos. El reclamar para la Psiquiatra un trastorno que incluye sntomas somticos en el primer plano obliga a esfuerzos clnicosemiolgicos.
Los sntomas se presentan en episodios paroxsticos recurrentes

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica Diagnstico Diferencial

Los sntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una constante en los ataques de pnico que se desarrollan en los trastornos de pnico. Tambin son frecuentes los mareos. Por lo tanto la presencia de una patologa mdica en un paciente que presenta clinica de pnico no debiera dejar de considerarse nunca. Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la brevedad posible el diagnstico positivo del pnico para iniciar un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivacin.

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica Diagnstico Diferencial

A veces es necesaria la realizacin de una exploracin diagnstica complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los pacientes.
Es necesario estudiar clnicamente a pacientes
Con inicio tardo del cuadro (ms de 45 aos) Con presencia de sntomas atpicos (sindromes vertiginosos, prdida de conocimiento, relajacin de esfnteres, disartria, amnesia) Con antecedentes de patologa mdica que pueda cursar con ansiedad paroxstica (hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatas, hipoglucemia, feocromocitoma) Con antecedentes de consumo de drogas o frmacos (corticoides, hipoglucemiantes orales, insulina, cicloserina, aminofilina)

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica Diagnstico Diferencial

En los otros casos solo es necesario:
Un examen clnico Un ECG Una Rx de trax de frente Un anlisis de sangre

Fuera de casos con indicios francos no se justifican:

Tomografas, resonancias ni cualquier otro estudio con imgenes EEG y mapeos Cualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Espirometras) Anlisis clnicos sofisticados y demorados

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica Diagnstico Positivo

Sugiere un Trastorno de Pnico
La presencia de autnticos sentimiento de miedo o pnico durante las crisis, temor a perder la vida, el control o la razn y la necesidad imperiosa de movilizarse La tipicidad de los sntomas psicopatolgicos, especialmente cognitivos, y de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisis La presencia de complicaciones caractersticas (agorafobia, otras conductas evitativas, sntomas hipocondracos y depresivos, uso de alcohol o tranquilizantes con intencionalidad ansioltica) La conjuncin de disnea, hiperventilacin, taquicardia y sntomas cognitivos La presencia de crisis nocturnas, en estado de relajacin y en el premenstruo No deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador necesario

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica Abordaje Teraputico

Administrar el tratamiento farmacolgico completo si el mdico est formado para ello No instalar una pauta estable de psicofrmacos si el mdico no est seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazo Yugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por 24-48 horas Contener al paciente mediante intervenciones explicativas y psicoeducativas simples y tranquilizadoras Realizar la interconsulta psiquitrica a la brevedad

Trastorno

Recada

Recurrencia

Cronicidad Sntomas Respuesta Remisin parcial

Remisin Normalidad

Recuperacin

Respuesta
Disminucin de sntomas especficos Es una prueba de que una droga resulta activa 50% de disminucin en los puntajes totales de la HAM-A

Remisin
Virtual desaparicin de los sntomas Normalidad funcional Puntaje 7 en la HAM-A*
* Reunin de consenso ECNP ao 2000 (modificado)

Importancia de la definicin de los sntomas

Respuesta
Das Semanas Nivel de ansiedad crnica

Remisin

Miguel Mrquez 2003

Alternativas Teraputicas
No farmacolgicas
Psicoeducacin

Psicoterapia (cognitivo-conductual)

Farmacolgicas
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Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG

Medida Pre-test
*

Post-test

6 meses

12 meses

ADIS-IV
PSWQ WAQ BAI
*

6.04
65.27 32.85

2.50
45.04 19.96 6.82

2.62
46.88 20.46 9.55

2.50
46.27 19.35 8.62

14.53

n=26 escala de severidad de sntomas escala somtica ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV) PSWQ = Penn State Worry Questionnaire WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire BAI = Beck Anxiety Inventory
Ladoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.

FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Antidepresivos: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRSs) Inhibidores de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSNs) Antidepresivos tricclicos (ATC) Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) Benzodiacepinas: Benzodiacepinas de alta potencia Otros agentes: Betabloqueantes Anticonvulsivantes o antirrecurrenciales
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PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CON BENZODIACEPINAS

PROS CONTRAS

Efectivas para el tratamiento de la ansiedad Respuesta teraputica casi inmediata Bien toleradas
Rpido ajuste de dosis posible Pueden ser utilizadas segn necesidad para tratar la ansiedad situacional

* Sedacin inicial
*Dificultades en la discontinuacin * Abuso potencial en predispuestos * No efectivas para tratar la depresin en comorbilidad
Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996
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BENZODIACEPINAS
Clonazepn
vida media larga
menor tolerabilidad
especialmente por la sedacin

Alprazolm
Mejor tolerabilidad vida media corta (mayor nmero de dosis) sndromes de rebote

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BENZODIACEPINAS
Aspectos positivos
Rpida atenuacin de sntomas
Efecto antipanicoso inmediato Mayor efecto a nivel fsico

Aspectos negativos
Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo indeterminado Efectos adversos : sedacin, trastornos mnsicos Dificultades en la discontinuacin No mejora la depresin y puede favorecer su aparicin
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Antidepresivos Tricclicos
De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina Clomipramina Imipramina Desipramina

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Antidepresivos Tricclicos
De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina Clomipramina 25 a 100 mg/d 25 a 100 mg/d (salvo en el caso del TOC en el que se llega a 250mg/d)) Imipramina Desipramina 10 a 50 mg/d 15 a 30 mg/d

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Antidepresivos Tricclicos
Aspectos positivos
Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o desinhibidor segn el frmaco) Accin sobre componentes cognitivos disfuncionales

Generan menor dependencia psquica que los ansiolticos

Ms econmicos que los nuevos antidepresivos

Aspectos negativos
Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS Mayores contraindicaciones que los ISRS
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Sedacin Somnolencia Aumento de peso

H1

Arritmias Mareos Hipotensin Ortosttica a

Taquicardia Visin Borrosa Sequedad bucal Constipacin Retencin urinaria Disfuncin Cognitiva

ATC

IRS

Cefalea Nauseas Disfuncin sexual

IRNA

Midriasis Temblor Sudoracin Taquicardia

AATA
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Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

De mayor a menor efecto sedativo
Paroxetina

Citalopram
Sertralina Fluvoxamina Fluoxetina

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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRSs)

Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina (20 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) (20 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) (50 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d ) (20 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) (50 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d )

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Tratamiento del TOC: Psicofrmacos

Droga
Clomipramina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina

Dosis efectiva mnima (mg) ? 40 ? 40 ?

Dosis altas tpicas (mg) 250 80 200 60 300

La imipramina reduce los sntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los sntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.) Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)

Miguel Mrquez 2003

ISRSs
Cada ISRS tiene un perfil nico con mltiples acciones farmacolgicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidad observadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes Su denominacin ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayora de ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores y enzimas que pueden influir en su accin global

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ISRSs
Mejor tolerados en pacientes con depresin y condiciones mdicas comrbidas.

Ms selectivos en sus afinidades por los receptores Pocos o ningn efecto anticolinrgico Mejor perfl cardiovascular Poco txicos en sobredosis
Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro de accin para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones)
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ISRSs
Eficacia: depresin mayor y atpica, TP, AGF, BN, FS

TAG, TEPT, AN.

Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis. Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios gastrointestinales, sexuales, agitacin, aumento de peso con algunos.

Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y

paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina) Discontinuacin: sntomas serotonrgicos de rebote.
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Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Aspectos positivos
Efecto antipanicoso, antifbico social, antiobsesivo y antidepresivo. Accin sobre componentes cognitivos disfuncionales El efecto ansioltico que a veces no es dependiente de su accin sedativa Amplio margen de seguridad en sobredosis

Generan menor dependencia psquica que los ansiolticos

Aspectos negativos
Inicio de accin demorada

Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio

Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales Ms caros que los antidepresivos tricclicos
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Venlafaxina XR
Inhibidor de la recaptacin de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) segn la dosis usada

Aspectos positivos
Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulacin y efectos rpidos Consigue remisin Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (sntomas psquicos)

Aspectos negativos
Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y

sexuales)
Efectos adversos adrenrgicos a dosis altas Precios semejantes a los ISRS
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COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CON BENZODIACEPINAS

Provee rpida ansilisis durante la latencia del efecto del antidepresivo Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva. Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos. Previene y trata la depresin asociada a la administracin de benzodiacepinas.
Pollack, MH; Smoller, JW, 1996

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Esquema del tratamiento integrado

INTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES NEGATIVAS Psicoterapia cognitiva CIRCUITO PSICOBIOLOGICO DE LA ANSIEDAD ISRS/ISRSNa PROCESAMIENTO COGNITIVO Entrenamiento en habilidades sociales

IMAO, BDZ, ISRS, ISRSNa SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS

CONDUCTAS DE EVITACION
Psicoterapia de conducta
Miguel Mrquez 2003

b-bloqueantes

Los efectos adversos se pueden presentar

en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos) varios das despus del inicio (efectos mediatos) al final del tratamiento (efectos por la supresin del frmaco)

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Efectos adversos al inicio del tratamiento

Son

dependientes de factores
orden psicolgico
ansiedad y temor del paciente ante la irrupcin de un frmaco nuevo sensibilidad a sustancias en pacientes ansiosos componentes hipocondracos dependencia psicolgica de la medicacin crnica que reciba

de

de

orden farmacolgico
aumento de la ansiedad (ocupacin de receptores especficos)

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Los efectos adversos observados das despus del inicio del tratamiento, bloqueo de:
Receptores Colinrgicos muscarnicos: boca seca visin borrosa retencin urinaria constipacin taquicardia

Receptores Histaminrgicos H1:

sedacin ganancia de peso

Receptores 5HT2 medulares (estimulacin):

retardo en la eyaculacin
disminucin de la libido

Receptores Adrenrgicos alfa 1: hipotensin ortosttica mareo

AATA
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Estrategias para los efectos adversos observados das despus del inicio del tratamiento

Bloqueo muscarnico cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomtico de la constipacin, y/o sequedad bucal.

Bloqueo H1
utilizar el frmaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso.

Bloqueo alfa 1 psicoeducacin acerca del manejo de la hipotensin ortosttica (cambios posturales bruscos).

Recaptacin de Serotonina tratamiento sintomtico de la cefalea, si hay disfuncin sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR (nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)

Recaptacin de Noradrenalina para la activacin y el temblor utilizar beta-bloqueantes.

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Efectos adversos observados en el final del tratamiento (supresin del frmaco)

Rebote: Expresin exagerada de algunos de los sntomas originales tras interrumpir la medicacin Reaparicin de los criterios diagnsticos del trastorno cuando se interrumpe la medicacin antes de la recuperacin

Recada:

Recurrencia: Reaparicin de los criterios diagnsticos del trastorno cuando se interrumpe la medicacin despus de la recuperacin Abstinencia: Reacciones adversas psicolgicas y fisiolgicas que

aparecen tras la interrupcin brusca de un frmaco que produce dependencia

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Estrategias para los efectos adversos observados en el perodo de interrupcin del tratamiento:

Psicoeducacin Suprimir muy gradualmente el frmaco. Si se administra ms de un frmaco, retirar primero el de vida meda ms corta (menor riesgo de abstinencia). Si aparecen sntomas, hacer un correcto diagnstico de situacin: Rebote Psicoeducacin, ya que los sntomas son temporarios

Recada
Recurrencia Abstinencia

Psicoeducacin Trabajar con el psicoterapeuta Considerar si la interrupcin fue oportuna

Reiniciar el tratamiento farmacolgico. Evaluar si hay causas desencadenantes y considerar la TCC. Retirar ms lentamente la medicacin

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